抗心律失常藥物應(yīng)用及惡性心律失常

抗心律失常藥物應(yīng)用及惡性心律失常第一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六心律失常藥物治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常50年代普魯卡因酰胺60年代利多卡因、β受體阻滯劑、維拉帕咪70年代胺碘酮80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡胺的廣泛應(yīng)用，Ⅰ類藥物發(fā)展達到了頂峰90年代CAST試驗-劃時代的里程碑Ⅲ類抗心律失常藥第二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物應(yīng)用盡管心律失常的非藥物療法進展巨大，尤其是射頻消融和ICD的使用所獲取的成就，但抗心律失常藥物仍是治療大多數(shù)心律失常的主要手段。治療觀念轉(zhuǎn)變：消除由心律失常引起的癥狀降低死亡率治療觀念改變藥物促心律失常作用、負(fù)性變時、臟器毒性嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥第三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六0相-INa；Ⅰ相-Ito外流；2相-Lca-L內(nèi)流3相-IKr、IKs；4相-IKr、IK.Ach、IK.ATP.離子泵、離子交換、逆向轉(zhuǎn)移第四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六藥物作用靶點和效應(yīng)鈉流：抑制INa降低特殊心肌傳導(dǎo)組織的自律性，減慢心房肌和心室肌的傳導(dǎo)性。有效地中止鈉通道依賴的折返。阻滯程度取決于： 通道狀態(tài)（除極時利于阻滯） 心率（心率快時易于阻滯） 藥物對通道的親和力（Ic）Ia〉Ib） 心肌病變（缺血時阻滯明顯）

使用依賴和缺血組織親和力上升看來有利于藥物增加療效，但在急性缺血中亦有利于產(chǎn)生促心律失常的作用。第五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六藥物作用靶點和效應(yīng)

鈣流：有兩種類型，即Ica-L和Ica-T

Ica-L

SAN和AVN的心律失常電機械收縮偶聯(lián)

Ica-T

T通道有可能參與了心臟的電重構(gòu)

鈣拮抗劑減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極（EAD）和晚后除極電位（DAD），及ICa-L參與的心律失常有治療作用第六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六基礎(chǔ)電生理對藥物治療的影響鉀離子流代表了心臟內(nèi)一組最復(fù)雜的電流，對起搏功能、控制靜息電位、決定APD都很重要

IK1（內(nèi)向整流性鉀流或背景鉀流）

Ito

(外向鉀硫) IK.Ach（迷走神經(jīng)激活內(nèi)向鉀流）

IK.ATP

根據(jù)動力學(xué)又分為：

IKur（

超速整流性鉀流）、

Ikr(快速激活的整流性鉀電流)——心動過緩時復(fù)極電流

IKS(緩慢激活的整流性鉀電流)——心率快時復(fù)極電流

Ⅲ類抗心律失常藥的共同作用是特異性地延遲整流性鉀電流，延長APD和ERP,而起抗心律失常作用。

第七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六基礎(chǔ)電生理對藥物治療的影響不同物種、不同心肌組織離子活性不同

IKur（

超速延遲整流性鉀流）：人心房肌存在心室肌及其它動物不存在動作電位Ⅰ相：心房肌由Ito及IKur

組成心室肌只有Ito

IkrIKS

豚鼠兩者均有；人以Ikr為主；兔和貓無IKS

心臟疾患可改變離子通道的分布和密度第八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常制劑的通道特異性⑴高度選擇性制劑：

Ikr

阻滯劑：dofetilide、E-4301、sematilide、

almokalant和d-sotalol。

INa阻滯劑：lidocaine⑵選擇性不太強的阻滯劑：

Ⅲ類藥：amiodarone阻滯Na、K、Ca通道。

Ic類藥物：flecainide和propafenone阻滯INa

對IK1、IKr、Ito有阻滯作用第九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六心律失常其它機制電重構(gòu)

定義：疾病狀態(tài)和心律失常改變了原有的心電生理特性機制：

離子流發(fā)生變化——Ito、Ica和INa的下降

對通道阻滯劑的反應(yīng)改變伸展激活通道

動物試驗顯示心臟擴展引起心律失常心室腔擴張→APD縮短→單相動作電位時程縮短→短暫除極第十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物的開發(fā)作用于已知通道或受體特殊離子通道和信息傳遞途徑

Ikr阻滯劑（Dofilide）

Iks阻滯劑（Azimilide）

失活態(tài)鈉內(nèi)流激活劑和Ikr阻滯劑（ibutilide） 伸展激活通道抑制劑（gadolinum)選擇性作用于心房或心室

IKUr、IK.Ach

阻滯劑

第十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物分類

第十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六心律失常處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療改善血流動力學(xué)狀態(tài)：終止心律失常：終止可造成非常嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙心律失常

控制快速心室率對于有癥狀但沒有預(yù)后意義的心律失?？刂瓢Y狀改善預(yù)后第十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常藥物治療竇性心動過速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動異常所致竇速不適當(dāng)竇速（自律性增高、自主神經(jīng)張力變化）竇房結(jié)折返性心動過速治療：尋找并去除引起竇速的原因首選β-阻滯劑（Ⅰ）。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑不能使用β-阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓（Ⅱ）第十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常藥物治療房性期前收縮無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮：去除誘發(fā)因素外一般不需治療癥狀十分明顯者可考慮使用β-阻滯劑伴有缺血或心力衰竭控制原發(fā)因素，不主張長期用抗心律失常藥物治療可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療第十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常藥物治療房性心動過速大多有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。特發(fā)性房速少見

治療：

——治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。

——心功能好，可選用

β-阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、普羅帕酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、地高辛（未確定類）

——心功能不好，可選用胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、地高辛（未確定類）

——反復(fù)發(fā)作治療目的：減少發(fā)作或控制發(fā)作時室率

β-阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓、胺碘酮或索他洛爾

——對特發(fā)性房速：應(yīng)首選射頻消融治療無效者可用胺碘酮口服第十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療房性心動過速自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效。部分無休止發(fā)作者可伴有心動過速性心肌病，有明顯的心臟擴大和心功能不全。

——按心功能不全進行綜合治療，

——對心律失常只需用藥控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。

——日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并可使擴大的心臟明顯回縮。

——根治需進行射頻消融。第十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激(Ⅰ）。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷（Ⅰ）也可選用β阻滯劑（Ⅱb）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。第十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療室上性心動過速當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。第十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療預(yù)激伴室上性心動過速可選用氟卡胺、依布利特、普魯卡因胺（Ⅰ）可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）第二十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常房顫的分類按發(fā)作情況分類：

——陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫

——持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫

——永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫第二十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常房顫的分類按病因分類有無心臟病的房顫繼發(fā)性房顫：發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情況下的房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會復(fù)發(fā)神經(jīng)原性房顫：——迷走介入性：男性為女性4倍，40～50歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動過緩——交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運動或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無性別差異，β-阻滯劑有效第二十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療房顫/房撲評價

——血流動力學(xué)是否穩(wěn)定

——是否有心功能受損

——有否預(yù)激綜合征

——房顫/房撲是否在48小時內(nèi)房顫/房撲治療目的

——控制心室率

——轉(zhuǎn)復(fù)竇律

——抗凝治療第二十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療房顫/房撲治療控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮（Ⅱb）。

——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。第二十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療預(yù)激伴房顫/房撲治療一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）

——β受體阻滯劑、腺苷、鈣拮抗劑、地高辛應(yīng)禁用（Ⅲ）

第二十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議適應(yīng)癥

Ⅰ類：

1.伴有AMI、心絞痛、心衰、有癥狀的低血壓的快速陣發(fā)房顫，一般措施無效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)

2.雖無血流動力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)

Ⅱa類

1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)

2.持續(xù)房顫估計不會很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù)

3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)第二十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議適應(yīng)癥

Ⅱb類：

1.持續(xù)性房顫進行藥物轉(zhuǎn)復(fù)

2.院外病人對首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實

Ⅲ類：

1.在短時間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進行電轉(zhuǎn)復(fù)

2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進行轉(zhuǎn)復(fù)第二十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫/房撲藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律新近發(fā)生的房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法

——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小

——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過7天效果差

第二十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA第二十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六藥物轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC第三十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮：

——作用較慢，需幾天或幾周才能轉(zhuǎn)復(fù)，且療效稍差，不同給藥途徑，起效時間不同

——轉(zhuǎn)復(fù)房撲或房顫效果相同

——對房顫時間超過7天者作用有限

——口服劑量：0.6～0.8/日至總量10克，以后改維持量，200~400mg/日維持

——靜脈劑量：5～7mg/kg，然后1.2～1.8克/日持續(xù)應(yīng)用，或改口服至總量10克，200~400mg/日維持第三十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)多非利特：

——對持續(xù)1周以上的房顫效果仍好于安慰劑

——轉(zhuǎn)復(fù)時間多在用藥30小時以內(nèi)

——對房撲似好于房顫

——口服需數(shù)天至數(shù)周起效

——對心功能不全者可以應(yīng)用

——劑量根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)，125～500mcg，bid——副作用有QT延長，需根據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)節(jié)劑量第三十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)氟卡胺：

——口服或靜脈對新近發(fā)生的房顫有效

——作用較快，口服3小時，靜脈1小時

——對房顫轉(zhuǎn)復(fù)作用好于房撲

——副作用較普羅帕酮稍多，有快速房撲，低血壓等，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病特別是心功能不好的病人

——劑量：口服200～300mg，靜脈1.5～3.0mg/kg，10～20分鐘第三十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)依布利特：

——靜脈對新近發(fā)生的房顫有效，對持續(xù)性房顫的效果，尚無充分資料證實

——起效較快，靜脈1小時

——對房撲轉(zhuǎn)復(fù)作用好于房顫

——可引起扭轉(zhuǎn)室速，低血壓

——用藥前建議查血鉀、血鎂。用藥后至少觀察4小時

——劑量：靜脈1mg，10分鐘，必要時可重復(fù)1mg第三十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)普羅帕酮：

——對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效

——對持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差

——作用較快：口服2～6小時，靜脈更快

——副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動過緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，COPD——劑量：口服450～600mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘第三十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)奎尼丁：

——對新近發(fā)生的房顫與其他藥物療效相似，對持續(xù)性房顫也有效

——轉(zhuǎn)復(fù)房撲或房顫效果相同

——副作用較多，包括扭轉(zhuǎn)性室速，惡心，腹瀉等，房顫的室率加快，肝損害

——在應(yīng)用洋地黃、維拉帕米控制室率基礎(chǔ)上應(yīng)用

——2~6小時起效

——劑量：(1)奎尼丁，0.2q8h，連服3天左右，其中有30%左右的病人可恢復(fù)竇律；(2)奎尼丁，第一天0.2q2h5次，次日0.3q2h×5次，第三日0.4q2h×5。第三十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)未證實有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物β受體阻滯劑-艾司洛爾鈣阻滯劑-維拉帕米、地爾硫卓洋地黃：在某些病例可延長陣發(fā)房顫的發(fā)作時間達舒平、普魯卡因胺索他洛爾第三十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作維持竇律維持治療的目的:減輕癥狀，預(yù)防心動過速性心肌病，是否能預(yù)防栓塞、心衰、死亡不詳指征：陣發(fā)房顫有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療治療目標(biāo)：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時間縮短，癥狀減輕即可復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟病（特別是風(fēng)濕性心臟?。?，心衰，高血壓，房顫持續(xù)時間超過3個月，年齡超過70歲，左房擴大等第三十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持一般原則糾正可逆性病因?qū)κ状伟l(fā)作或頻率很少的發(fā)作可不必用藥有比較好的證據(jù)支持應(yīng)用藥物有多非力特、氟卡胺、普羅帕酮、胺碘酮，索他洛爾、β阻滯劑、達舒平、普魯卡因胺沒有充分證據(jù)支持應(yīng)用藥物有維拉帕米、硫氮唑酮、莫雷西嗪、地高辛。

第三十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持一般原則對“孤立性”房顫，首選氟卡胺，普羅帕酮，索他洛爾，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮無效或有禁忌，否則不應(yīng)使用奎尼丁，普魯卡因胺和達舒平對迷走介入的房顫，可考慮達舒平，氟卡胺，胺碘酮，不應(yīng)用普羅帕酮對交感介入者首選β-阻滯劑，也可選用索他洛爾和胺碘酮伴有心衰患者可選用胺碘酮、多非利特伴有冠心病者：β阻滯劑、索他洛爾、胺碘酮、多非利特、奎尼丁，普魯卡因胺和達舒平高血壓伴左室肥厚：胺碘酮首選、索他洛爾、上述藥物無效時奎尼丁，普魯卡因胺和達舒平高血壓不伴左室肥厚：氟卡胺，普羅帕酮第四十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持一般原則單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如β-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加Ⅰc類藥注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時尤其容易發(fā)生用Ⅰc類藥時QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過150%，用Ⅰa和Ⅲ類藥時QT不應(yīng)超過520ms定期復(fù)查血鉀，腎功能，評價左室功能第四十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心律失常的藥物治療

竇律的維持第四十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

AmiodaronetoPreventRecurrenceofAtrrialFibrillation

D.RoyANDOTHERS

胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)研究背景：

恢復(fù)并維持竇性心律是房顫治療的理想目標(biāo)。一些未設(shè)立對照組的研究提示，小劑量胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較 其他藥物更為有效，但迄今沒有大規(guī)模的隨機研究對此進 行證實研究機構(gòu)：

加拿大全國19家心臟病研究中心研究設(shè)計：

多中心，前瞻性，隨機，對照研究研究對象：

403例，最近6個月內(nèi)發(fā)生有癥狀的房顫(其中至少有一次房顫必須持續(xù)10分鐘以上，并需通過心電圖證實)并計劃進行長期的抗心律失常治療的患者<<TheNewEnglandJournalofMedicine>>--Vol.342March302000<<TheNewEnglandJournalofMedicine>>--Vol.342March302000第四十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)治療方案：

隨機分組，403例慢性，癥狀性房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)成竇律后，

隨機分成二組： －胺碘酮組 －傳統(tǒng)治療組：索他洛爾，心律平

研究方法：

－胺碘酮口服負(fù)荷量后：200毫克/天 －索他洛爾：平均239毫克/天 －心律平：平均544毫克/天

隨訪時間：1-2年<<TheNewEnglandJournalofMedicine>> --Vol.342March302000第四十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六結(jié)果：一年內(nèi)維持正常竇性心律：

胺碘酮： 69%傳統(tǒng)治療： 39% P<0.001平均AF復(fù)發(fā)時間：

胺碘酮組： 340天

傳統(tǒng)治療組： 201天

(P<0.05)中斷治療率：

胺碘酮組： 34% 傳統(tǒng)治療組： 46% (P=0.01)因不良反應(yīng)中斷治療：

胺碘酮組：18%傳統(tǒng)治療組：11%(NS)因療效差中斷治療：

胺碘酮組：8%傳統(tǒng)治療組：28%(P<0.001)胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)<<TheNewEnglandJournalofMedicine>> --Vol.342March302000第四十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六1008060402000 100

200

300

400

500 600隨訪時間(天)未復(fù)發(fā)的患者(%)Amiodarone(n=201)Sotalor(n=101)propafenone(n=101)胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF)

結(jié)果第四十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六CTAF結(jié)論胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮更為有效第四十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六AFFIRM試驗

目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較病人：4060例房顫病人，65歲以上，12周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項卒中的危險因素，可耐受抗凝治療隨機：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率隨訪：平均3.5年TheNewEnglandJournalofMedicine>> --Vol.347December5,2002第四十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六AFFIRM試驗

結(jié)果

——二組臨床特征具有可比性

——總死亡率二組無統(tǒng)計學(xué)差異：室率控制組306人，維持竇律組356人（p=0.058）

——死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點二組無差異

——住院率分別為70%和78%——卒中在維持竇律組更多一些第四十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六AFFIRM試驗

結(jié)論：

——在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療

——維持竇律的特殊效益沒有得到證實

——有卒中危險的所有房顫患者進行持續(xù)抗凝是有利的第五十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率AFFIRM試驗并不能推廣到所有房顫病人，其結(jié)果僅適用于

——老年人

——既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥在AFFIRM試驗適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度在需要心房收縮以增加心輸出量和雖然用藥控制心室率仍有不能耐受的癥狀者，復(fù)律仍然是一個很有價值的治療措施第五十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療室性期前收縮不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。

——精神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量β-阻滯劑。

——癥狀明顯者：短時間使用Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮

——治療原發(fā)疾病

——β-阻滯劑為起始治療

——Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮、索他洛爾？）

——非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美心律和莫雷西嗪可考慮用

第五十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療室性期前收縮下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予急性治療：

——急性心肌梗死、急性心肌缺血

——再灌注性心律失常

——嚴(yán)重心力衰竭

——心肺復(fù)蘇后存在的室性期前收縮

——正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期

——各種原因造成的QT間期延長

——其他急性情況（如嚴(yán)重呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）第五十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速

——針對病因和誘因

——β-阻滯劑

——室速頻發(fā)可以按持續(xù)室速處理有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速

——按室速處理

——伴左心功能不全或誘發(fā)血液動力學(xué)惡化的VT/VF應(yīng)首選ICD第五十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療

——心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（終止室速相對療效不好）和β-阻滯劑

——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)第五十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）第五十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）第五十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾，有心功能損害時只可使用胺碘酮普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速第五十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：

利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)

用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論

第五十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六血流動力學(xué)穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速兩項研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速相對療效不好[1,2]另外兩項研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺[3]或者靜脈注射索他洛爾（sotalol）[4]效果差Lackofeffectivemessoflidodaineforsustained,wideQRScomplextachycarda.AnnEmergMed.1989;18:254-257.Evaluationofintravenousoflidocaineforterminationofsustainedmonomorphicventriculartachycardiainpatientswithcoronaryarterydiseasewithorwithouthealedmyocardialinfarction.AmJCardiol.1994;74:1183-1186.Comparisonofprocainamdeandlidocaineinterminatingsustainedmonomophicventriculartachycardia[seecomments].Am.J.Cardiol.1996;78:43-46.Double-blindtrialoflignocaineversussotalolforacuteteminationofspontaneoussustainedventriculartachycardia[seecomments].Lancet.1994;344:18-23.第六十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六血流動力學(xué)穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速胺碘酮新近被推薦作為Ⅱa級藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動過速以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的2000年國際指南推薦用其他藥物，每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因。第六十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六血流動力學(xué)穩(wěn)定室性心動過速利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動過速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。但對于所有四種適應(yīng)證，利多卡因都是第二位的選擇。對于每種情形的室性心動過速都有其他藥物優(yōu)先于利多卡因單形性室性心動過速伴有：1.正常心功能；2.受損心功能。多形性室性心動過速伴有：3.正常QT間期；4.延長的QT間期第六十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療室顫/無脈搏的室速：首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）第六十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速（特發(fā)性室速）有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)藥物治療：①發(fā)作時的治療：起源于右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因、胺碘酮和索他洛爾

左室特發(fā)性室速：首選維拉帕米靜脈注射②預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：對右室流出道室速：β-阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓、Ic

類或Ia類藥物、胺碘酮和索他洛爾對左室特發(fā)性室速：維拉帕米，160-320mg/天。射頻消融根治第六十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療特殊類型室性心動過速極短聯(lián)律間期多形性VT或VF

可選用維拉帕米治療反復(fù)發(fā)作的高?；颊邞?yīng)安置ICDBrugada綜合征

ICD能有效地預(yù)防心臟性猝死安置ICD后，可試用胺碘酮或/和β-阻滯劑。第六十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療特殊類型室性心動過速先天性長QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型VTⅠ、Ⅱ型為不同的鉀通道異常

Ⅲ型為復(fù)極時鈉通道反復(fù)開放

Ⅳ、Ⅴ兩型的基因型變異尚未完全搞清治療①避免使用延長QT間期的藥物②不論是否有癥狀或猝死的家族史，均應(yīng)使用β-阻滯劑③心臟起搏對預(yù)防長間歇依賴性Tdp有效④對于發(fā)生過心臟驟停的幸存者宜安置ICD⑤對已使用足量β-阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者，可考慮左側(cè)第4-5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)第六十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六惡性室性心律失常定義：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)

心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。

第六十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六惡性室性心律失常二級預(yù)防

(SecondaryPrevention)

已有威脅生命的室性心律失常史一級預(yù)防（PrimaryPrevention） 有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作第六十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六第六十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六惡性室性心律失常抗心律失常藥物治療惡性室性心律失常仍占有重要地位①經(jīng)濟條件的限制不能接受ICD治療者②埋置ICD后仍需服用抗心律失常藥物減少室速或(和)室顫的發(fā)作次數(shù)服藥可減慢室速頻率使其易于終止二級預(yù)防藥物胺碘酮胺碘酮+β受體阻滯劑索他洛爾

第七十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓

頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV↓

電生理誘發(fā)+

一級預(yù)防研究的主要對象第七十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六第七十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六β阻滯劑對猝死一級預(yù)防的研究

TrialsTherapyStudysize(F-Uduration)All-causemortalityPopulationBHATpropranololn=3837(25months)7.2%vs9.8%(PL)p<0.005TimesinceMI:5-21daysGMTMetololn=1395(3months)5.7%vs8.9%(PL)p<0.003AMI第七十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六β阻滯劑在猝死一級預(yù)防中的應(yīng)用 對照組優(yōu)于治療組←→治療組優(yōu)于對照組(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滯劑長期治療試驗（組別）Wilhelmsson （↓49.5%）Ahlmark （↓38.9%）Barber （↓13%）Mltistudy （↓23.1）Andersen （↓3.0%）Baber （↓-6.7%）novwegian （↓35.8%）BHAT （↓22.5%）Hunsteen （↓31.5%）Julian （↓17.9%）

第七十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六合并心功能不全的心肌梗死、各種心肌病患者均可選用第七十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六第七十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.第七十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六研究背景：尚未有隨機的研究證實，抗心律失常藥物能改善院外心臟停搏的患者的復(fù)蘇成功率研究設(shè)計：隨機，雙盲，安慰劑對照的研究ARREST第七十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六年齡>18歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作的VF/VT，三次以上電擊除顫無效現(xiàn)場備有藥品(研究用藥)

靜脈通路開放ARREST入選標(biāo)準(zhǔn)第七十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖第八十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六一級終點入院時的生存率二級終點不良反應(yīng)恢復(fù)自主循環(huán)的時間(ROSC)應(yīng)用研究藥物后的電擊次數(shù)出院時的存活率出院時的神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)ARREST研究終點第八十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

胺碘酮(n=246)

安慰劑

(n=258)男性187(76%)203(79%) NS年齡(年)66±14 65±14 NS心臟病史137(64%)135(59%) NS其它病史101(47%)119(52%) NSVF振幅(mV)0.42±0.20.45±0.2 NSP-值A(chǔ)RREST患者特征第八十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

胺碘酮

(n=246)

安慰劑

(n=258)除顫次數(shù)5±2(4)5±2(4)NS短暫的自主循環(huán)55(22%)52(21%)NS抗心律失常藥物65(26%)91(35%)0.009心動過緩治療32(13%)51(20%)0.04升壓治療19(8%)22(9%)NSP-值應(yīng)用治療藥物前的復(fù)蘇情況第八十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六AmiodaronePlacebo010203040506070

患者%636229282258

家庭

公共場所

特護家庭

其它心跳驟停發(fā)生的地點第八十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六020406080100VFAsystolePEAAmiodaronePlacebo

患者%8383551211停搏引起心跳驟停的原發(fā)節(jié)律第八十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

胺碘酮

安慰劑醫(yī)護人員到場8.4±4.1(7.9)8.8±4.8(7.9)NS首次除顫8.9±5.4(7.6)9.5±7.5(7.4)NS靜脈通路開放13.1±4.1(12.7)13.7±4(13)NS氣管插管14.3±5.8(12.7)13.8±4.6(13.1)NS研究藥物21.4±8.3(19.2)20.5±7.0(19.3)NSP-值Mean±1SD(中位數(shù))分鐘治療/反應(yīng)的時間第八十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

胺碘酮

安慰劑恢復(fù)自主循環(huán)8.6±9.2(6.7)7±5.3(5.9)NS

時間(Min)送往醫(yī)院的28.2±14.1(25.2)29.2±5.8(24.5)NS時間(Min)電擊的次數(shù)4±3(3)6±5(4) 0.17

P-值

平均±1SD(中位數(shù))分鐘應(yīng)用研究藥物后的復(fù)蘇終點第八十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所有患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑第八十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間

對患者存活率的影響患者的入院存活率%第八十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

影響所有患者入院率的獨立預(yù)測因素0124681012相對危險度(95%C.I.)

惡化

改善P-Value<0.001<0.001<0.003<0.04<0.02VF原發(fā)節(jié)律

復(fù)蘇前有過短暫ROSC家中發(fā)生的心跳驟停

復(fù)蘇前用過抗心律失常藥

胺碘酮第九十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaronePlacebo

所有類型的心律VF原發(fā)節(jié)律

NSD

存活

無CNS發(fā)病存活無CNS發(fā)病患者出院時的情況第九十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究第九十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六在電復(fù)律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗Amiodarone

ascomparedwith

LIocaine

forshock-resistant

VEtricular

fibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90第九十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六試驗?zāi)康谋容^靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟停患者中輔助除顫的作用第九十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六ALIVE試驗設(shè)計病人：

——院外室顫成人

——三次除顫無效

——使用至少一次腎上腺素

——然后第四次除顫仍無效（仍為室顫或室顫復(fù)發(fā)）第九十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ALIVE流程圖第九十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六ALIVE試驗設(shè)計用藥方法：

——雙盲雙模擬法用藥

——胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因

——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注

——用藥后再次除顫

——2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg——繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級心肺復(fù)蘇第九十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六ALIVE試驗設(shè)計試驗終點：

——初級終點：入院存活率（至ICU病房，在急診室死亡者不算存活）

——次級終點：出院存活率，不良事件（包括阿托品和多巴胺的使用）第九十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期六ALIVE試驗結(jié)果