手術(shù)部位感染預(yù)防與控制新

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制新第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六SSI的變遷在Lister于19世紀中葉引入手術(shù)抗菌原則之前，大部分手術(shù)均會發(fā)生感染，而手術(shù)后傷口局部的紅、腫、熱、痛，縫線裂開，膿性分泌物滲出等則被稱為“傷口感染”。美國疾病控制中心（CDC）為便于院內(nèi)感染的全面調(diào)查，曾將“傷口感染”統(tǒng)一定義為手術(shù)后傷口有膿性分泌物滲出，以區(qū)別非感染引起的局部紅、腫、熱、痛等。1992年美國CDC更新“傷口感染”的定義，提出“手術(shù)部位感染（SSI）”的概念，以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染。第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)部位感染的定義及分類手術(shù)部位感染的種類表面切口感染深部切口感染器官或腔隙感染有植入物的手術(shù)一年后發(fā)生的感染也屬于手術(shù)部位感染第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六切口淺層組織的SSI

器官/腔隙的SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織的SSI

SSI的分類第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六

手術(shù)切口分類

類別標準

Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消

化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷

手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成

的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六我國《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》

對清潔手術(shù)切口感染率作如下規(guī)定

≤1.5%第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，僅累及切口的皮膚或者皮下組織，并至少符合下述條件之一：

1．切口淺部組織有化膿性液體。

2．從切口淺部組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。

3．具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。切口淺部組織的SSI第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六

下列情形不屬于切口淺部組織感染：針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六

指感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物），累及深部軟組織（如筋膜和肌層），并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官、腔隙部分。2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部腫脹疼痛或壓痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。

4.同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。切口深層組織的SSI第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六

感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年內(nèi)（有人工植入物），涉及除手術(shù)過程中的切口、打開過或操作過的部位以外的任何解剖學(xué)部位。此外符合下列條件之一：

1.器官/腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

2.從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)出致病菌。

3.經(jīng)直接檢查、再度手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。器官／腔隙的SSI*人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六

外科部位感染占整個住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－16％。院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎。38％的院內(nèi)感染均與外科部位感染有關(guān)。外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染。UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六中國的SSI發(fā)生率對我國193所醫(yī)院的調(diào)查資料顯示：總院內(nèi)感染率為5.22%，其中SSI是造成院內(nèi)感染的第三位原因。－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2002;12(8):561-3.第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六SSI延長了術(shù)后的住院天數(shù)－YoshinobuSumiyama:SurgeryVol.61No.11999總住院天數(shù)（日）第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六SSI顯著增加了患者的醫(yī)療費用720000760000800000840000880000920000伴有SSI不伴有SSI－2004

日本臨床外科學(xué)會（N=11）（N=89）總住院費用（日元）第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六

外科部位感染導(dǎo)致

更長的住院天數(shù)

更高的醫(yī)療費用

醫(yī)護人員的壓力

病人滿意度下降外科醫(yī)師必須十分注意SSI的預(yù)防！第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六影響手術(shù)部位感染的主要因素▲內(nèi)源性因素病人及其傷口情況▲外源性因素1、手術(shù)技術(shù)差2、手術(shù)部位污染，引流不暢，異物等3、手術(shù)剔毛的方法和時間不當4、手術(shù)時間長，醫(yī)生的經(jīng)驗不足5、手術(shù)室環(huán)境不符合要求6、手術(shù)器械的無菌性不達標7、無菌技術(shù)不嚴8、手術(shù)相關(guān)人員的管理和行為不規(guī)范9、病人體溫過低10、術(shù)中缺氧、失血過多第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)部位感染的來源空氣5%手術(shù)人員35%口鼻手患者皮膚50%手術(shù)器械植入物10%第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是SSI的必須前提。SSI的危險可根據(jù)下列關(guān)系進行概括

細菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險

導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類型和地區(qū)之間均有不同。第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六SSI的致病菌研究（美國）MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)***其他致病菌所占比例均≤4%第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六SSI的致病菌研究（中國）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球菌大腸

桿菌銅綠假

單胞菌腸桿

菌屬克雷伯菌屬白色

念珠菌非白色

念珠菌占分離菌株%全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)收集的2971株分離菌－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2):210-2.第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六抗生素的應(yīng)用針對可能的SSI致病菌使用抗生素進行預(yù)防，將更有效地降低SSI的發(fā)生率。盡管抗生素已常規(guī)應(yīng)用，SSI仍具有較高的發(fā)生率，是手術(shù)所必須面對的現(xiàn)實危險。細菌感染不是SSI發(fā)病的唯一原因，僅使用抗生素無法徹底解決SSI。第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六SSI發(fā)病機制的新觀點傷口被細菌感染需要每克組織上有10萬個細菌。但在異物或壞死組織存在的情況下,每克組織只需200個細菌即可造成感染。200個細菌＋切口感染＝異物或壞死組織異物或壞死組織遠比細菌危險第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六SSI的危險因素研究－PessauxP,etal.ArchSurg,2003,138:314-24.4178例腹部手術(shù)（非結(jié)直腸）的患者的SSI危險因素分析：術(shù)前存在皮膚

膿腫或壞死術(shù)后腹部引流癌癥手術(shù)術(shù)后抗凝治療OR消化道存在縫線

或腸道吻合口必須重視圍手術(shù)期的處理第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六嚴金燕,等.臨床軍醫(yī)雜志,2002,30(4):39-41.國內(nèi)37242例住院手術(shù)病人的SSI危險因素分析手術(shù)時間是SSI重要的危險因素第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六－吳睿,等.中國感染控制雜志,2005,4(4):329-30.手術(shù)操作的熟練程度與SSI密切相關(guān)第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)部位感染SSI占醫(yī)院感染總數(shù)12.6%超過8萬人∕年SSI中40%--60%可以預(yù)防第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六環(huán)境布局合理手術(shù)室限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)各區(qū)域間分區(qū)及標識清楚有無菌通道、清潔通道雙通道設(shè)置綜合手術(shù)室必須設(shè)置一間感染和急診手術(shù)間，并有正負壓互換機械通氣設(shè)備第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)環(huán)境的控制基本的清潔衛(wèi)生達標根據(jù)手術(shù)類型安排不同潔凈級別的手術(shù)間，如骨科植入物安排在百級潔凈手術(shù)間避免使用增加手術(shù)間塵埃微粒的用物，如棉枕、棉被等安置手術(shù)體位時注意避免產(chǎn)生塵埃手術(shù)結(jié)束后整理手術(shù)間用物第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)人員及物品進出管理手術(shù)人員進入手術(shù)室：由專用通道更換消毒的衣褲、鞋、帽后進入清潔區(qū)；戴好口罩后方能進入無菌區(qū)上呼吸道感染或其他其他傳染病的工作人員應(yīng)當限制進入手術(shù)部工作手術(shù)人員不能佩戴首飾、涂指甲、不允許自己的衣服外露工作人員外出必須更換外出衣與外出鞋所有物品進入手術(shù)室無菌區(qū)域前需去除運輸過程中的最外層包裝第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)人員的管理限制手術(shù)間人員的數(shù)量：參觀手術(shù)人數(shù)手術(shù)間＜3人規(guī)范手術(shù)人員行為：著裝、活動、不做與手術(shù)無關(guān)的事，手術(shù)人員注意個人衛(wèi)生注意手衛(wèi)生規(guī)范使用手套第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六特殊感染手術(shù)☆上報醫(yī)院感控科，并按醫(yī)院感染控制指引，對手術(shù)室環(huán)境、物品、使用后器械及病人進行消毒隔離，防止交叉感染第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)器械的處理器械的清洗是滅菌的保證：及時清洗→酶泡→超聲清洗。機洗不能代替手洗表面光滑——機洗表面粗糙或精細、貴重——手洗第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六選擇合適的消毒滅菌方法

耐濕、耐高溫的物品首選高壓蒸汽滅菌法不耐濕、不耐高溫的物品選用低溫滅菌法貴重物品設(shè)備根據(jù)廠家建議采用合適的滅菌方法盡量減少使用化學(xué)消毒劑浸泡的方法滅菌不采用自然揮發(fā)熏蒸法滅菌第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六快速蒸汽滅菌器不能作為常規(guī)的滅菌工具；僅用于急需使用器械的滅菌要求：被滅菌的器械不包裹、不儲存、滅菌后立即使用，不能用于植入物的滅菌，不能為省時方便而用，每件滅菌的物品要進行化學(xué)監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六外來器械的管理有廠商提供的專業(yè)手術(shù)器械，必須在手術(shù)開始的24小時前送到供應(yīng)室，有供應(yīng)室重新清洗、包裝、滅菌第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六植入物手術(shù)要求植入物的滅菌效果監(jiān)測：除常規(guī)的包內(nèi)、包外化學(xué)指示卡、指示膠帶外，還必須進行相應(yīng)的生物監(jiān)測，生物監(jiān)測陰性才能使用使用合格的植入材料盡可能接近手術(shù)使用時開包裝減少不必要的觸摸金屬植入物應(yīng)使用獨立包裝，避免碰撞造成金屬表面磨損干燥的植入物不得使用任何液體洗泡手術(shù)開始前洗凈手套滑石粉，接觸植入物前洗凈手套的血跡無菌包裝植入物如果開包未用，應(yīng)按照廠商的意見，采用恰當?shù)姆椒ㄖ匦掳b滅菌或丟棄第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)操作

嚴格實行無菌技術(shù)操作精湛手術(shù)技術(shù)盡量縮短手術(shù)時間實行無瘤或無沾染手術(shù)使用新技術(shù)、新設(shè)備，減少創(chuàng)傷和手術(shù)時間第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六完善的術(shù)前準備盡量縮短患者術(shù)前住院時間。如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行手術(shù)。有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當擴大消毒范圍。第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當參加手術(shù)。手術(shù)人員要嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。鼓勵患者戒煙。第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六備皮－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.－SeropianR,ReynoldsBM.AmJSurg.1971;121(3):251-4.SSI發(fā)生率(%)術(shù)前立即剃毛術(shù)前24小時內(nèi)剃毛術(shù)前24小時前剃毛

如果毛發(fā)并不位于切口部位或周圍，不影響手術(shù)，則無需去除。如確需剃除，術(shù)前立即剃毛能更有效地降低了SSI的發(fā)生危險，去毛方法最好采用剪毛或使用脫毛劑。

第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六急診或開放性傷口的患者，應(yīng)簡單清除污漬、血跡、滲出物，覆蓋傷口后再進入手術(shù)部限制區(qū)。

手術(shù)部醫(yī)院感染控制規(guī)范第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六預(yù)防性使用抗生素預(yù)防性使用抗生素有效地降低了SSI的發(fā)生率－GottrupF.EWMAJournal,2005,5(2):11-5.切口類型SSI發(fā)生率常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素后清潔切口1－2%<2%清潔－污染切口6－9%3.3%污染切口13－20%6.4%感染切口40%7.1%第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六正確把握應(yīng)用抗生素的時機

2847例擇期清潔和清潔-污染手術(shù)的前瞻性研究顯示：早期應(yīng)用（術(shù)前2-24小時）：3.8%

術(shù)后應(yīng)用（術(shù)后3-24小時）：3.3%

圍手術(shù)期（術(shù)后3小時內(nèi)）：1.4%

術(shù)前應(yīng)用（術(shù)前2小時內(nèi)）：0.6%

－Classen,etal.NEJM,1992,326:281-6.第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六術(shù)前抗生素的使用要求預(yù)防性應(yīng)用抗生素用藥起始與持續(xù)時間、給藥方法要按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定術(shù)前0.5-2小時內(nèi)首次給藥，手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ML，術(shù)中可給予第2劑總預(yù)防用藥時間一般不得超過24小時第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六

正確認識抗生素的作用正確應(yīng)用抗生素預(yù)防可將SSI發(fā)生率降低5倍。應(yīng)當視為輔助預(yù)防策略?？股夭荒芴娲毜氖中g(shù)操作應(yīng)當僅在術(shù)前短期應(yīng)用抗生素。第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六術(shù)中注意事項保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六預(yù)防病人手術(shù)低體溫轉(zhuǎn)運患者過程中注意保暖一般情況下室溫應(yīng)恒定在22-25℃之間安全有效使用各種保溫用具，避免燙傷大量輸液輸血要使用加溫器，37℃左右為宜如非手術(shù)特殊需求，術(shù)野沖洗液以37℃左右為宜注意遮蓋病人嚴密監(jiān)測，及時補充血容量，防止低氧血癥第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六重視外科手術(shù)技巧輕柔地對待組織保證有效的止血盡可能減少失活組織和異物避免意外探入空腔臟器在手術(shù)部位消滅死腔正確選用引流物和縫線第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六嫻熟的手術(shù)操作有利于減少組織損傷有利于減少異物殘留縫線焦化組織壞死碎屑有利于縮短手術(shù)時間有利于減少術(shù)中輸血第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六引流的問題正確把握外科引流的適應(yīng)證慎重對待“預(yù)防性引流”

不必要的引流可增加SSI的風險必須放置引流時，應(yīng)在遠離手術(shù)切口的部位另行戳口放置引流通過手術(shù)切口放置引流會增加SSI的風險

應(yīng)盡早拔除引流物第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六外科醫(yī)生必須做到：技術(shù)精益求精重視縫合材料建議手術(shù)選用組織相容性好，可吸收的縫合材料。

預(yù)防SSI的關(guān)鍵第五十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期六理想的手術(shù)縫線通用性（能適用于任何外科手術(shù)）無菌性、無電解性、無過敏性及無致癌性易于操作，打結(jié)時不致松開，縫線本身不致磨損或裂開組織反應(yīng)輕微，不利于細菌生長不會在組織內(nèi)收縮縫合目的達到后，能被吸收而僅引起輕微反應(yīng)第五十五頁，共五十九頁，