藥源性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病詳解演示文稿

藥源性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)（優(yōu)選）藥源性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病當(dāng)前第2頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)3Contents一、概述二、藥源性甲狀腺疾病三、藥源性腎上腺疾病四、藥源性高血糖癥五、藥源性低血糖癥六、藥源性性激素分泌紊亂當(dāng)前第3頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)4一、概述人體、腺體、分泌功能、分泌及傳輸方式外分泌：分泌物呈液體狀，通過管道直接輸送到臟器的腔道或體表，如胰液通過胰管到小腸，汗液通過汗腺管到體表。內(nèi)分泌：一種特殊分泌方式，內(nèi)分泌腺不具有導(dǎo)管，其分泌物稱為激素，通過血液、淋巴液或組織液輸送到全身，在特定的部位發(fā)揮不同作用。如甲狀腺素、腎上腺素、胰島素。當(dāng)前第4頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)一、概述內(nèi)分泌學(xué)(endocrinology)：是研究機(jī)體內(nèi)分泌腺、激素及其調(diào)節(jié)的一門學(xué)科。激素基因表達(dá)、激素合成、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)、激素與受體靶部位（器官、組織、細(xì)胞）的作用，以及機(jī)體各種組織、器官功能變化引起的激素水平異常，都屬于內(nèi)分泌學(xué)研究的內(nèi)容。內(nèi)分泌學(xué)研究由最初的腺體內(nèi)分泌學(xué)研究、組織內(nèi)分泌學(xué)研究，逐步深入到分子內(nèi)分泌學(xué)研究。5當(dāng)前第5頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)一、概述內(nèi)分泌系統(tǒng)(endocrinesystem)：是機(jī)體的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)。主要功能：是與神經(jīng)、免疫系統(tǒng)的相互配合，共同調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、生長發(fā)育、生殖衰老等各種生理活動和生命現(xiàn)象，以適應(yīng)不斷變化著的內(nèi)外界環(huán)境，并維持機(jī)

體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。組成：內(nèi)分泌腺、內(nèi)分泌組織、內(nèi)分泌細(xì)胞及其所分泌的激素（包括激素受體、激素受體激動劑和拮抗劑）共同組成內(nèi)分泌的信息傳遞系統(tǒng)。6當(dāng)前第6頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)7一、概述內(nèi)分泌腺(endocrinegland)：是沒有分泌管的腺體，如垂體、甲狀腺、甲狀膀腺、胸腺、胰島、腎上腺、性腺。其主要功能是合成和分泌激素。內(nèi)分泌組織與細(xì)胞：是散在于組織器官中、具有分泌激素功能的細(xì)胞群。心血管、肺、肝、腎、胃腸道、皮膚、脂肪組織、腦（尤其下丘腦）等組織器官中，均存在著各種各樣的內(nèi)分泌細(xì)胞，如神經(jīng)元、心房肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、紅細(xì)胞及脂肪細(xì)胞等。當(dāng)前第7頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)8當(dāng)前第8頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)9一、概述內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)密切聯(lián)系與配合，共同控制與維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定，確保機(jī)體的生長、發(fā)育、生殖、代謝、思維、運(yùn)動等功能。通過神經(jīng)系統(tǒng)、激素、細(xì)胞因子、生長因子與其它器官進(jìn)行廣泛的聯(lián)系。當(dāng)前第9頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)10一、概述激素：內(nèi)分泌腺或散在的內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的微量、高效能的生物活性物質(zhì)，經(jīng)組織液、血液、或淋巴液傳遞到靶細(xì)胞，與相應(yīng)的受體相結(jié)合，影響機(jī)體代謝而發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用，此種化學(xué)物質(zhì)稱為激素（hormone）。當(dāng)前第10頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)11遠(yuǎn)程分泌：糖皮質(zhì)激素---血液

旁分泌：性類固醇激素，由組織液擴(kuò)散而直接作用鄰近細(xì)胞

-在卵巢的作用

自分泌：胰腺細(xì)胞釋放的胰島素，可抑制同一細(xì)胞釋放胰島素

神經(jīng)分泌：具有內(nèi)分泌功能的神經(jīng)細(xì)胞既能產(chǎn)生和傳導(dǎo)神經(jīng)沖動，又能合成和釋放激素。當(dāng)前第11頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)激素的分類12當(dāng)前第12頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)13下丘腦促甲狀腺激素釋放激素TRH三肽促性腺激素釋放激素GnRH十肽生長素釋放抑制激素（生長抑素）GHRIH十四肽生長素釋放激素GHRH四十四肽促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH四十一肽促黑（素細(xì)胞）激素釋放因子MRF肽促黑（素細(xì)胞）激素釋放抑制因子MIF肽催乳素釋放因子PRF肽催乳素釋放抑制因子PIF多巴胺(?)

血管升壓素（抗利尿激素）VP(ADH)九肽催產(chǎn)素OXT九肽主要來源激素英文縮寫化學(xué)本質(zhì)

主要激素及其化學(xué)性質(zhì)當(dāng)前第13頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)14腺垂體

促腎上腺皮質(zhì)激素

ACTH

三十九肽

促甲狀腺激素

TSH

糖蛋白

促卵泡激素

FSH

糖蛋白

黃體生成素

LH

糖蛋白

促黑（素細(xì)胞）激素

β─MSH

十八肽

催乳素

PRL

蛋白質(zhì)

生長素

GH

蛋白質(zhì)甲狀腺

甲狀腺素（四碘甲腺原氨酸）T4氨基酸

三碘甲腺原氨酸

T3氨基酸甲狀腺C細(xì)胞

降鈣素

CT三十二肽甲狀旁腺

甲狀旁腺激素

PTH

蛋白質(zhì)胰島

胰島素

蛋白質(zhì)腎上腺：皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素（如皮質(zhì)醇）

類固醇

鹽皮質(zhì)激素（如醛固酮）

類固醇腎上腺：髓質(zhì)腎上腺素

E

胺類

去甲腎上腺素

NE

胺類主要來源激素英文縮寫化學(xué)本質(zhì)當(dāng)前第14頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)15睪丸：間質(zhì)細(xì)胞

睪酮

T

類固醇

支持細(xì)胞抑制素（卵巢也可產(chǎn)生）糖蛋白卵巢、胎盤雌二醇

E2

類固醇

雌三醇

E3

類固醇孕酮

P

類固醇人絨毛膜促性腺激素

hCG

糖蛋白消化道、腦胃泌素

十七肽

膽襄收縮素—促胰酶素

CCK-PZ

三十三肽

促胰液素

二十七肽心房

心房鈉尿肽

ANP

二十一肽

二十三肽

松果體

褪黑素

MT

胺類胸腺胸腺激素

肽類

各種組織

前列腺素

PG

脂肪酸衍生物腎

1，25，二羥維生素D3

1,25-(OH)2-VD3

固醇類主要來源激素英文縮寫化學(xué)本質(zhì)當(dāng)前第15頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)16激素的高效能作用當(dāng)前第16頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)17當(dāng)前第17頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)18內(nèi)分泌功能與失調(diào)內(nèi)分泌功能：人體的生長發(fā)育、生殖、衰老均與內(nèi)分泌有關(guān)。失調(diào)：內(nèi)分泌失調(diào)對身體的危害極大垂體產(chǎn)生生長激素（GH)失衡，幼年GH分泌不足，

侏儒癥Dwarfism幼年GH分泌過多，

巨人癥Giantism成年后GH分泌過多，

肢端肥大癥Acromegaly甲狀腺功能失調(diào):甲亢，甲減。胰島發(fā)生了病變:糖尿病。當(dāng)前第18頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)19巨人癥（右）當(dāng)前第19頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)20肢端肥大癥（右）當(dāng)前第20頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)21內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾?。╡ndocrinicdisease,ED）

：大多為自身免疫性疾病或繼發(fā)于內(nèi)分泌腺體腫瘤。垂體前葉與下丘腦疾病神經(jīng)垂體疾病甲狀腺疾病腎上腺皮質(zhì)疾病嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿病低血糖性腺疾病發(fā)病機(jī)理：激素過多、激素缺乏、激素抵抗。當(dāng)前第21頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)22

內(nèi)分泌疾病的分類1.根據(jù)軸的概念分類:PrimaryorSecondary.2.根據(jù)病變的部位:eutopic/ectopic（在位、異位）

垂體病、腎上腺病、性腺疾病3.根據(jù)功能:

機(jī)能亢進(jìn)機(jī)能減退當(dāng)前第22頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)23內(nèi)分泌功能障礙的類型與病因功能增高腫瘤性自身免疫病：Graves病醫(yī)源性：Cushing綜合癥、低血糖感染性或炎癥性：亞急性甲狀腺炎激活性受體突變：LH、TSH、Ca2+、PTH受體功能減退自身免疫?。篐ashimoto甲狀腺炎、Ⅰ型糖尿病、

Addison病、多內(nèi)分泌腺功能減退醫(yī)源性：放謝誘發(fā)、手術(shù)感染性或炎癥性激素突變酶、營養(yǎng)、維生素缺乏出血或梗塞：Sheehan綜合癥、腎上腺功能不全激素抵抗受體突變信號傳導(dǎo)通路突變受體后：2型糖尿病當(dāng)前第23頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)24

醫(yī)源性內(nèi)分泌疾?。╥atrogenicendocrenicdisease,IED）手術(shù)藥源性當(dāng)前第24頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)25一、概述藥源性內(nèi)分泌疾?。╠rug-inducedendocrenicdisease)是醫(yī)源性內(nèi)分泌疾病的重要組成部分，是指患者在治療內(nèi)分泌疾病或治療其他疾病時(shí)，因?yàn)橛盟幩鸬膬?nèi)分泌功能障礙。許多藥物對內(nèi)分泌腺體激素的合成與釋放產(chǎn)生干擾，影響其功能，產(chǎn)生藥源性內(nèi)分泌疾病。當(dāng)前第25頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)26藥源性內(nèi)分泌疾病藥源性甲狀腺疾病藥源性腎上腺疾病藥源性高血糖癥藥源性低血糖癥當(dāng)前第26頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)27二、藥源性甲狀腺疾病當(dāng)前第27頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)28甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退甲狀腺炎癥甲狀腺腫瘤當(dāng)前第28頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)29甲狀腺的解剖和生理概要

甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。當(dāng)前第29頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)30甲狀腺的解剖和生理概要

甲狀腺由兩層被膜包著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜。甲狀腺兩葉的背面,在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。當(dāng)前第30頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)31甲狀腺的解剖和生理概要當(dāng)前第31頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)32甲狀腺的解剖和生理概要喉返神經(jīng)：支配聲帶運(yùn)動，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動脈分支間穿過。喉上神經(jīng)：來自迷走神經(jīng)。內(nèi)支（感覺支）：分布在喉粘膜上；外支（運(yùn)動支）：與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。當(dāng)前第32頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)33甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的生理功能：合成、儲存、分泌甲狀腺素（T3、T4）。甲狀腺素的作用：維持生長發(fā)育：兒童：甲狀腺功能不足時(shí)，軀體與智力發(fā)育均受影響，可致呆小病（克汀?。?。成人：甲狀腺功能不全時(shí)，則可引起粘液性水腫。促進(jìn)代謝：甲狀腺激素能促進(jìn)物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱增多，而又不能很好利用。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)有怕熱、多汗等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)及心血管效應(yīng)：呆小病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育發(fā)生障礙。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)過敏、急躁、震顫、心率加快、心輸出量增加等現(xiàn)象。因甲狀腺激素可增強(qiáng)心臟對兒茶酚胺的敏感性。當(dāng)前第33頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)34甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)反饋調(diào)節(jié)意義：使激素的含量維持相對穩(wěn)定的正常水平。（－）（－）寒冷、過度緊張等下丘腦垂體甲狀腺促甲狀腺激素釋放激素TRH促甲狀腺激素TSH甲狀腺激素（+）（+）T3,T4T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性強(qiáng)而迅速，其生理作用較T4高4～5倍。當(dāng)前第34頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)35二、藥源性甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退甲狀腺炎引起藥源性甲狀腺疾病的藥物種類繁多,不同藥物所致藥源性甲狀腺疾病的發(fā)病機(jī)制不同,臨床表現(xiàn)不一。當(dāng)前第35頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)361.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫（simplegoiter）：是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等多種原因引起的非炎癥性、非腫瘤性甲狀腺腫大，不伴甲狀腺功能減退或亢進(jìn)表現(xiàn)。單純性甲狀腺腫患者約占人群的5％，多發(fā)生于青春期、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)期，女性發(fā)病率是男性的3～5倍。本病與遺傳有關(guān)，呈散發(fā)。當(dāng)前第36頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)37

1.單純性甲狀腺腫發(fā)病特性：地方性（endemic）：缺碘散發(fā)性（sporadic）：先天、食物、藥物、碘過量代償性（compensatory）：甲狀腺部分切除術(shù)后，甲狀腺素需要量增加當(dāng)前第37頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)38

1.單純性甲狀腺腫---病因甲狀腺素原料（碘）的缺乏：多見，高原、山區(qū)，地方性。甲狀腺素需要量的增高：青春期、妊娠期，相對不足。甲狀腺素合成和分泌的障礙：攝碘過多：過多的碘鹽使甲狀腺中碘的有機(jī)化障礙，競爭過氧化物酶上的活性基團(tuán)，酪氨酸碘化障礙而抑制甲狀腺素的合成和釋放，并可導(dǎo)致甲狀腺腫（高碘性甲狀腺腫）。致甲狀腺腫物質(zhì)：如硫脲類藥物、硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等可阻礙TH合成，引起甲狀腺腫。先天性甲狀腺素合成障礙：由于某些酶的缺陷影響甲狀腺素的合成或分泌，從而引起甲狀腺腫。缺碘甲狀腺素合成減少TSH分泌增多甲狀腺濾泡上皮增生甲狀腺腫大當(dāng)前第38頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)391.單純性甲狀腺腫—表現(xiàn)癥狀：甲狀腺腫大，無全身癥狀，表面平滑，質(zhì)地較軟，無壓痛。壓迫：氣管—→呼吸困難食管—→吞咽困難靜脈—→面部青紫喉返神經(jīng)—→聲音嘶啞頸交感神經(jīng)節(jié)—→霍納（Horner）綜合征當(dāng)前第39頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)401.單純性甲狀腺腫—進(jìn)展頸部腫塊壓迫癥狀疼痛（增長迅速）結(jié)節(jié)內(nèi)出血惡變繼發(fā)甲亢當(dāng)前第40頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)41實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

甲狀腺功能檢查：血清T4

正?；蚱停琓3

、TSH正?；蚱摺＜谞钕贁z131I率及T3抑制試驗(yàn)：攝131I率增高但無高峰前移，可被T3所抑制。甲狀腺結(jié)節(jié)有自主功能時(shí)，可不被T3抑制。超聲甲狀腺掃描：可見彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。當(dāng)前第41頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)421.單純性甲狀腺腫---治療要點(diǎn)

主要取決于病因，其治療措施如下：補(bǔ)充碘劑:適于缺碘所致者。在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)可采用碘化食鹽防治。停用可疑藥物：由于攝入致甲狀腺腫物質(zhì)所致者，在停用后甲狀腺腫一般可自行消失。成年人，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，應(yīng)避免大劑量碘治療，以免誘發(fā)碘甲亢。甲狀腺制劑：無明顯原因的單純性甲狀腺腫病人，可采用甲狀腺制劑治療，以補(bǔ)充內(nèi)源性甲狀腺素的不足，抑制TSH的分泌。手術(shù)治療：單純性甲狀腺腫一般不宜手術(shù)治療。當(dāng)前第42頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)431.單純性甲狀腺腫手術(shù)指征壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)，引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺疑有惡變者。當(dāng)前第43頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)44手術(shù)切除：甲狀腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈。術(shù)后主要并發(fā)癥：術(shù)后呼吸困難和窒息：切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；術(shù)后氣管塌陷。喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)操作直接損傷引起。喉上神經(jīng)損傷：手足搐搦：手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時(shí)，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。甲狀腺危象：發(fā)病原因迄今尚未肯定。臨床表現(xiàn)多于術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（＞120/min），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺功能減退

1.單純性甲狀腺腫當(dāng)前第44頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)451.單純性甲狀腺腫—預(yù)防在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預(yù)防極為重要。一般多用碘化食鹽。10～20kg食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉1.0g，此量足夠滿足人體每日的需碘量。當(dāng)前第45頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)462.甲狀腺功能亢進(jìn)

Hyperthyroidism甲狀腺功能亢進(jìn)是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合癥，包括：高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損、甲狀腺肢端病。當(dāng)前第46頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)47甲狀腺功能亢進(jìn)癥-分類原發(fā)性甲亢（primarythyroidism）：較為常見，甲狀腺腫大與功能異常的癥狀同時(shí)出現(xiàn)。多見于20～40歲女性患者。腺體呈彌漫性、對稱性腫大，因常伴有眼球突出，亦稱突眼性甲狀腺腫，病因迄今未明。繼發(fā)性甲亢（secondarythyroidism）：較少見，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺瘤多年，以后才逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。高功能腺瘤（functionaladenoma）：更少見，不突眼，病因不明，腺體內(nèi)有單個(gè)高功能結(jié)節(jié)，周圍腺組織萎縮。當(dāng)前第47頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)48甲狀腺功能亢進(jìn)癥-分類甲狀腺性甲亢Graves病（彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，占甲亢病人的90%）多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主性高功能甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)

新生兒甲亢原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢：某些原發(fā)性甲狀腺癌能分泌大量甲狀腺素，從而導(dǎo)致甲亢。甲狀腺炎伴甲亢：腺體濾泡受到破壞、激素溢出至血循環(huán)，導(dǎo)致血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高，而腺體功能不高。亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、放射性甲狀腺炎當(dāng)前第48頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)49甲狀腺功能亢進(jìn)癥-分類垂體性甲亢

(垂體的TSH分泌增多引起)垂體瘤(TSH瘤)致甲亢非垂體瘤致甲亢(垂體型TH抵抗癥)異源TSH分泌綜合征：罕見偶見于患絨毛膜上皮癌(簡稱絨癌)、葡萄胎的女性、患睪丸絨毛癌的男性、支氣管癌、消化道癌癥等患者，上述癌組織均能分泌TSH樣物質(zhì)而導(dǎo)致甲亢。卵巢甲狀腺腫所致甲亢。甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的甲亢。當(dāng)前第49頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)50甲狀腺功能亢進(jìn)癥-分類藥物誘導(dǎo)的甲亢：

甲狀腺素：由于服用過多甲狀腺激素所致，但甲狀腺本身功能無異常。碘源性甲亢：見于長期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。當(dāng)前第50頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)51

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

Hyperthyroidism【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：患者易激動、神經(jīng)過敏、急燥、多言好動、思想不集中、焦慮煩躁等，有時(shí)出現(xiàn)幻覺，甚至亞躁狂癥，但也有寡言、抑郁者。代謝增高：怕熱、多汗、面部皮膚紅潤、有的伴有低熱，甲亢危象時(shí)可出現(xiàn)40℃高熱。血管系統(tǒng)癥狀：常見心悸、氣促，重者常有心率失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等表現(xiàn)。心率↑，休息和睡眠時(shí)心率加快為本病特征。聽診常聞及血管雜音并觸及震顫。當(dāng)前第51頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)52【臨床表現(xiàn)】甲狀腺腫：甲狀腺呈不同程度彌漫性腫大，質(zhì)軟，有些患者的甲狀腺成單個(gè)或多發(fā)的結(jié)節(jié)性腫大。消化系統(tǒng)癥狀：食欲亢進(jìn)，但體重下降。腸蠕動增加，不少患者發(fā)生頑固性腹瀉。有些患者可有肝腫大，肝功能損害。易饑多食而體重銳減為本病特征。內(nèi)分泌突眼：眼瞼攣縮、眼球突出運(yùn)動系統(tǒng)癥狀：體重減輕、肌肉退化、肌無力、肌萎縮。手指細(xì)顫為本病特征。甲亢當(dāng)前第52頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)53【臨床表現(xiàn)】血液和造血系統(tǒng)癥狀：末梢血白細(xì)胞總數(shù)常偏低，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞相對增加。20%患者發(fā)生輕度貧血。生殖系統(tǒng)癥狀：50%～60%的女性患者可發(fā)生月經(jīng)紊亂，半數(shù)男性患者表現(xiàn)性欲下降，約25%出現(xiàn)陽痿。皮膚與肢端表現(xiàn)：患者大多皮膚濕潤，面部及頸部呈現(xiàn)彌漫性斑狀色素加深。脛前粘液性水腫是其特征性改變，發(fā)生于小腿脛前下1/3部位，初時(shí)皮膚顏色改變?yōu)榘底霞t色，皮膚粗厚，逐漸出現(xiàn)片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，甚至可呈樹皮樣。皮損也可見于足背、膝部、上肢、面部甚至頭部。甲亢當(dāng)前第53頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)54【臨床表現(xiàn)】典型癥狀：有高代謝癥、甲狀腺腫、內(nèi)分泌突眼等三大癥狀。脛前粘液性水腫當(dāng)前第54頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)55藥源性甲狀腺功能亢進(jìn)癥

Druginduced-hyperthyroidism當(dāng)前第55頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)56【致病機(jī)制】碘是合成甲狀腺素的主要原料。甲狀腺素的合成包括碘的攝取、碘的活化、酪氨酸碘化與甲狀腺激素合成。甲狀腺激素的合成、釋放和轉(zhuǎn)運(yùn)受促甲狀腺激素（TSH）、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、反饋調(diào)節(jié)與自身調(diào)節(jié)等多種因素的調(diào)節(jié)。下丘腦——

垂體——

甲狀腺

TRHTSHT3、T4

↑（-）↑（-）│

長期服用：碘劑、胺碘酮或甲狀腺素等，分別通過對上述環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響而導(dǎo)致甲亢的發(fā)生。藥源性甲亢當(dāng)前第56頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)57【致病藥物】碘化鉀胺碘酮含碘造影劑超劑量服用甲狀腺素或含有T4、T3的甲狀腺制劑鋰劑干擾素-α藥源性甲亢當(dāng)前第57頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)58碘化鉀（potassiumiodide）

缺碘

甲狀腺腫甲狀腺素合成不足代償性TSH分泌增多；給碘化鉀補(bǔ)碘后，在過多的TSH作用下，甲狀腺素合成過多而致甲亢。某些已有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，補(bǔ)碘后，腫大的甲狀腺內(nèi)的自主性結(jié)節(jié)獲得了大量的合成甲狀腺激素的原料，使甲狀腺結(jié)節(jié)生成更多的甲狀腺激素而引發(fā)甲亢。藥源性甲亢【致病藥物】當(dāng)前第58頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)59胺碘酮（amiodarone）結(jié)構(gòu)中37%是碘，如果每日劑量200～400mg,則可提供游離碘6～12mg。這是正常飲食攝碘量的100倍。碘負(fù)荷（在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）胺碘酮對甲狀腺有直接毒性作用，類甲狀腺炎。長期使用可引起甲狀腺毒癥，發(fā)生率為1%～23%。出現(xiàn)甲亢癥狀的時(shí)間：早者2個(gè)月，遲者3年。特別是長期生活在低碘區(qū)或甲狀腺腫大者，如長期服用胺碘酮較易發(fā)生甲亢，出現(xiàn)心動過速、體重下降、疲乏、震顫、神經(jīng)過敏、易于激惹等，其中以體重下降和疲乏最常見。藥源性甲亢【致病藥物】當(dāng)前第59頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)60T4或含有T4、T3的甲狀腺制劑鋰劑：50%病例被認(rèn)為與自身免疫有關(guān)，鋰劑對于碘藥動學(xué)擾亂后超量補(bǔ)償，當(dāng)立即停止使用后，解除了鋰對甲狀腺素合成的抑制，而出現(xiàn)反彈性甲亢。干擾素-α：引起甲狀腺毒癥的發(fā)生率為4.4%。慢性丙型肝炎患者的發(fā)生率最高，而有甲狀腺自身抗體患者的危險(xiǎn)性大大增加。藥源性甲亢【致病藥物】當(dāng)前第60頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)61【診斷】體內(nèi)甲狀腺功能異常時(shí)，T4和T3值會發(fā)生異常，血清中T3、T4測定是診斷甲亢最常用的檢查項(xiàng)目。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院開展的是血清總T3(TT3)、總T4(TT4)測定，僅有少數(shù)醫(yī)院開展血清游離T3(FT3)、游離T4(FT4)測定。某些藥物可影響檢查結(jié)果，如阿司匹林、苯妥英鈉能抑制TBG與T4結(jié)合而使T4降低，地塞米松也可使T4和T3值降低。因此，在做上述檢查前1周內(nèi)應(yīng)禁止使用這些藥物。

藥源性甲亢當(dāng)前第61頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)62【診斷】癥狀和體征：實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)首選T3、T4、TSH。其診斷價(jià)值為：TSH＞FT3＞FT4＞T3＞T4。131I吸收試驗(yàn)甲狀腺激素抑制試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)或基礎(chǔ)代謝率測定。藥源性甲亢當(dāng)前第62頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)63【鑒別診斷】糖尿?。阂话銦o心慌、怕熱、煩躁等癥，甲狀腺一般不腫大，甲狀腺部位聽不到血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清T3、T4水平無明顯提高。神經(jīng)官能癥：怕熱、出汗不是持久性的，而是有時(shí)怕熱有時(shí)怕冷。心血管系統(tǒng)疾?。簩Φ馗咝?、降壓藥物治療不敏感。神經(jīng)抑郁癥：實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。消化系統(tǒng)疾?。撼１徽`診為慢性腸炎。婦科疾病：絕經(jīng)期婦女易患甲亢，應(yīng)注意與更年期綜合癥相鑒別。藥源性甲亢當(dāng)前第63頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)64【治療】停用引起甲亢的藥物，然后進(jìn)行觀察。對于不能停藥的患者，如嚴(yán)重心律失常者不能停用乙胺呋碘酮，可以同時(shí)給予抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物：以硫脲類為主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶、甲巰咪唑（methimazol,他巴唑tapazol）和甲亢平(carbimazole）。輔助藥物治療：抗甲狀腺藥并不能迅速控制患者的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。故在抗甲狀腺藥物治療的頭1～2個(gè)月內(nèi)可聯(lián)合使用β-阻滯劑普萘洛爾（心得安）10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等。藥源性甲亢當(dāng)前第64頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)65【預(yù)防】

由于碘劑可治療甲狀腺腫，又易引起碘甲亢，因此在防治地方性甲狀腺腫時(shí)，碘的用量不宜過大，尤其是甲狀腺有結(jié)節(jié)者更應(yīng)注意。對非缺碘性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，應(yīng)避免使用碘劑。在使用乙胺碘呋酮治療心律失常、含碘造影劑時(shí)應(yīng)注意有誘發(fā)甲亢的可能。要避免意外或醫(yī)源性超生理劑量服用T4、或含有T4、T3的甲狀腺制劑。藥源性甲亢當(dāng)前第65頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)663.

藥源性甲狀腺功能低下甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣伞⒎置诨蛏镄?yīng)不足而引起的全身性低代謝綜合征。藥源性甲狀腺功能減退癥（drug-inducedhypothyroidism，簡稱藥源性甲減），是由于藥物因素導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏，而使人體代謝活動及各系統(tǒng)的功能下降所引起的臨床綜合征。碘缺乏在世界范圍內(nèi)仍是甲減最常見的原因。在碘充足的地區(qū)，自身免疫性疾病和醫(yī)源性原因最為常見。當(dāng)前第66頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)67甲狀腺功能低下--分類（1）原發(fā)性甲減先天性甲狀腺缺損慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：又稱橋本甲狀腺炎(hashimoto’sthyroidititis)，是一種自身免疫性疾病，是引起甲狀腺機(jī)能減退最常見的原因?！疤匕l(fā)性”甲狀腺萎縮：可能是繼Graves病或橋本甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺病的終末期。亞急性甲狀腺炎（subacutethyroiditis），是一種與病毒感染有關(guān)巨細(xì)胞性或肉芽腫性炎癥，女性及中青年發(fā)病率高。當(dāng)前第67頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)68甲狀腺功能低下--病因（1）原發(fā)性甲減甲狀腺破壞性治療：使用放射性碘或甲狀腺次全切除等破壞性治療所致。浸潤性損害：淋巴性癌，淀粉樣變性等。碘過量：如海藻、含碘止咳劑、抗心律失常藥胺碘酮及含碘造影劑等可致碘攝入過多。某些藥物抑制甲狀腺激素的合成：引起甲狀腺機(jī)能減退并伴甲狀腺腫大。如：碳酸鋰及胺碘酮；長期應(yīng)用抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶、他巴唑。其它：碘缺乏，先天性酶缺陷導(dǎo)致的先天性甲狀腺激素合成障礙。當(dāng)前第68頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)69甲狀腺功能低下--分類及病因（2）繼發(fā)性甲減：垂體分泌TSH不足，致使患者血清TSH降低。主要見于垂體病、垂體切除、垂體腺瘤、孤立性TSH缺乏；下丘腦綜合征、下丘腦腫瘤、孤立性TRH缺乏等。

（3）周圍性甲減：少見，為家庭遺傳性疾病，是由于外周組織對甲狀腺激素抵抗。當(dāng)前第69頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)70【臨床表現(xiàn)】新生兒甲狀腺機(jī)能減退癥（呆小病或克汀病）：臨床表現(xiàn)為智力低下，表情遲鈍，異常安靜，不活潑，矮小，面部及手腫脹，呼吸困難，發(fā)紺，黃疸，哺養(yǎng)困難，哭泣音粗，臍疝，骨骼發(fā)育遲緩等。幼兒甲狀腺機(jī)能減退癥：幼兒期發(fā)生甲減主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩及智力減退。2歲以后發(fā)生者，多不引起永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。甲減

呆小癥當(dāng)前第70頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)71【臨床表現(xiàn)】兒童甲狀腺機(jī)能減退癥：典型特點(diǎn)為生長緩慢，智力低下。青少年可出現(xiàn)早熟、身材矮小等。成年型甲狀腺機(jī)能減退癥：主要表現(xiàn)為低代謝率

和交感神經(jīng)興奮性降低，部分患者無特異性癥狀。皮膚干燥、膚色姜黃、顏面浮腫、神情淡漠稱甲減面容。常有畏寒、怕冷、體重增加、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、腹脹、便秘、四肢浮腫。女性患者常出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)甚至不孕等癥狀。甲減

甲減面容當(dāng)前第71頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)72【臨床表現(xiàn)】心血管系統(tǒng)：心跳慢而弱，心音低鈍，心排血量下降

。呼吸系統(tǒng)：肺功能改變，呼吸淺而弱。神經(jīng)系統(tǒng)：輕者多無，常見智力減退，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，注意力、理解力、聽力減弱。消化系統(tǒng)：患者常有厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。血液系統(tǒng)：甲減患者常由于腸道吸收鐵和葉酸障礙，引起鐵及葉酸缺乏而致貧血。性功能紊亂：表現(xiàn)為性欲減退，陽痿。內(nèi)分泌系統(tǒng)女性常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)。部分患者血清催乳素（PRL）水平增高，可發(fā)生泌乳。甲減當(dāng)前第72頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)73【臨床表現(xiàn)】黏液性水腫、昏迷見于病情嚴(yán)重或長期未行治療的老年患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病。誘因?yàn)閲?yán)重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、應(yīng)激、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35℃）、呼吸徐緩、血壓下降、心動過緩、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、心腎功能衰竭而危及生命。粘液性水腫、昏迷：甲減終末期表現(xiàn)?；A(chǔ)代謝率降低癥候群。TSH↑：最敏感的診斷指標(biāo)。

當(dāng)前第73頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)74體征與實(shí)驗(yàn)室檢查體檢可發(fā)現(xiàn)：甲狀腺腫大體溫下降、心率降低、血壓下降遲發(fā)型深部腱松弛X-光胸透可見心臟肥大。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH、TT4及FT4為診斷甲減的首選指標(biāo)。患者一般表現(xiàn)為血清TSH增高、TT4、FT4降低。膽固醇升高、肝酶升高血鈉水平降低、血糖降低、貧血。甲減當(dāng)前第74頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)75藥源性甲減當(dāng)前第75頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)76【致病藥物】⑴碳酸鋰、對氨基水楊酸、硫脲類藥、磺胺類藥、保泰松、胺碘酮、干擾素-α：這些藥物可致原發(fā)性獲得性藥源性甲減，其腺體功能正?；蚪咏！Ｌ妓徜嚕阂鸺诇p的機(jī)制可能為：①抑制甲狀腺原氨酸和碘酪氨酸的生物合成；②抑制甲狀腺釋放甲狀腺激素。胺碘酮：過量碘抑制了甲狀腺激素的生物合成。干擾素-α：可能是抑制甲狀腺激素的生物合成。藥源性甲減當(dāng)前第76頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)77【致病藥物】⑵碘劑

甲狀腺疾病患者，使用過多的碘劑，亦可導(dǎo)致獲得性藥源性甲減，其腺體功能正?；蚪咏?。母親懷孕期間服用大劑量碘劑、大劑量抗甲狀腺藥物或放射性同位素碘，易導(dǎo)致子女罹患先天性藥源性甲減；⑶多巴胺使用多巴胺易導(dǎo)致垂體功能異常而致繼發(fā)性藥源性甲減。藥源性甲減當(dāng)前第77頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)78【診斷】主要依靠臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查一般表現(xiàn)為T4、T3降低，TSH增高。亞臨床甲減臨床表現(xiàn)不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查僅見TSH增高。藥源性甲減當(dāng)前第78頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)79【鑒別診斷】貧血：易誤診為惡性貧血、缺鐵性貧血或再生障礙性貧血。實(shí)驗(yàn)室檢查以鑒別。慢性腎炎：腎病性水腫，表面上像粘液性水腫，T4、T3均減少。甲減患者尿液正常，血壓不高，腎功能大多正常。肥胖癥：多伴有不同程度之水腫，基礎(chǔ)代謝率偏低，但T4、T3及TSH均正常低T3綜合癥：某些全身疾病，導(dǎo)致血中T3降低，易誤診為甲減，但TSH正常當(dāng)前第79頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)80【治療】停用致病藥物甲狀腺素替代療法：甲狀腺素的開始劑量為25～50μg，4～6周內(nèi)劑量增加到維持量。左旋甲狀腺素是一甲狀腺素的替代物，是治療甲減的最普遍藥物。開始替代治療之后，甲亢的各項(xiàng)癥狀--坐立不安，體重下降，出汗等可能會出現(xiàn)。用藥同時(shí)，應(yīng)進(jìn)食高纖維、低熱量食物，輔以適當(dāng)運(yùn)動，能有助于減輕便秘，增加體重。藥源性甲減當(dāng)前第80頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)81【預(yù)防】由于使用碳酸鋰、對氨基水楊酸、硫脲類藥、磺胺類藥、保泰松等而導(dǎo)致的甲減者，或者原來患有甲狀腺疾病者因使用過多的碘劑而導(dǎo)致甲減時(shí)，其腺體功能正常或接近正常，在停止用藥后癥狀多可消失，甲狀腺激素水平多可恢復(fù)正常。在使用這些藥物時(shí)，應(yīng)定期檢測血清T4、T3及TSH濃度。母親懷孕期間應(yīng)該避免服用大劑量碘劑、大劑量抗甲狀腺藥物或放射性碘。藥源性甲減當(dāng)前第81頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)824.藥源性甲狀腺炎

Druginducedthyroiditis

當(dāng)前第82頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)83甲狀腺炎(Thyroiditis)急性甲狀腺炎：罕見，甲狀腺化膿性感染。細(xì)菌性感染：尤其是葡萄球菌、鏈球菌和腸桿菌屬真菌性感染：曲霉菌屬、念珠菌屬、球孢子菌屬、組織胞漿菌屬和肺孢子蟲。放射性甲狀腺炎：131Ⅰ治療胺碘酮：當(dāng)前第83頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)84

甲狀腺炎(Thyroiditis)亞急性甲狀腺炎：女性中青年多見。起病急，發(fā)熱，頸部壓痛，病程短，短暫甲狀腺功能異常，恢復(fù)快。病毒性（或肉芽腫性）甲狀腺炎靜寂性甲狀腺炎（包括產(chǎn)后甲狀腺炎）分枝桿菌感染30-40歲女性多見1-2周前上呼吸道感染史甲狀腺增大、發(fā)硬、疼痛基礎(chǔ)代謝率升高而吸碘功能下降激素治療有效（可加甲狀腺干制劑）當(dāng)前第84頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)85慢性甲狀腺炎（橋本氏病）：自身免疫性疾病，40歲以后女性多見。30-50歲女性多見甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)較硬，多伴功能減退基礎(chǔ)代謝率降低、吸碘功能下降抗甲狀腺抗體多陽性診斷困難時(shí)，可行細(xì)針穿刺活檢確診纖維性甲狀腺炎：病因不明，中年女性多見，晚期甲狀腺功能低下，壓迫癥狀明顯。甲狀腺炎(Thyroiditis)當(dāng)前第85頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)86藥源性甲狀腺炎致病藥物：接受IFN-α、IL-2或胺碘酮治療的患者可發(fā)生無痛性甲狀腺炎。治療：對因治療對癥治療橋本氏病的治療多用甲狀腺片劑替代治療，如優(yōu)甲樂、加衡、甲狀腺素片。當(dāng)前第86頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)87三、藥源性腎上腺疾病1.藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

2.藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)當(dāng)前第87頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)88

腎上腺當(dāng)前第88頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)89腎上腺分泌的激素當(dāng)前第89頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)90糖皮質(zhì)激素分泌調(diào)節(jié)示意圖IL-1β當(dāng)前第90頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)911.藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（drug-inducedadrenocorticalhypofunction），是原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison?。┑囊环N，是由于使用某些藥物引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足而導(dǎo)致。當(dāng)前第91頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)92【致病機(jī)制】反復(fù)、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：垂體分泌促皮質(zhì)激素的功能受到抑制，促皮質(zhì)激素分泌逐漸減少，使腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素的功能亦受到抑制，發(fā)生萎縮。腎上腺皮質(zhì)激素突然停藥過速甲狀腺制劑使用不當(dāng)長期應(yīng)用抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物：如氨基導(dǎo)眠能、甲吡丙酮、酮康唑等。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)前第92頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)93

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病緩慢，逐漸加重，多數(shù)兼有糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素分泌不足所致癥候群，少數(shù)可僅有糖皮質(zhì)激素或醛固酮分泌不足的表現(xiàn)?；杷?、厭食、體重減輕、低鈉血癥、高鉀血癥等。⑴皮質(zhì)醇缺乏致多系統(tǒng)綜合征⑵醛固酮缺乏綜合征藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)前第93頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)94

⑴皮質(zhì)醇缺乏致多系統(tǒng)綜合征神經(jīng)精神系統(tǒng)：無力、淡漠、疲勞、嗜睡胃腸系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹心血管系統(tǒng)：血壓降低、心臟縮小、直立性低血壓腎臟系統(tǒng)：飲水后易發(fā)生稀釋性低鈉血癥生殖系統(tǒng)：男性性功能減退；女性月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)代謝障礙：糖異生減弱，肝糖原損耗，低血糖。對各種應(yīng)急的抵抗力減弱對垂體的副反饋調(diào)節(jié)作用減弱藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)前第94頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)95⑵醛固酮缺乏綜合征

機(jī)體保鈉能力減低：臨床表現(xiàn)以厭食、無力、低血壓、慢性失水和虛弱、消瘦最常見。低血鈉使細(xì)胞外液容量減小，血容量降低，心排血量減少，心臟體積縮小，加重低血壓和直立性低血壓；嚴(yán)重時(shí)發(fā)生暈厥、休克。由于腎血流量減少，出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。鉀、氫離子排泄異常：腎臟排鉀、氫離子減少，可導(dǎo)致血鉀升高和輕度代謝性酸中毒。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)前第95頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)96

【致病藥物】

糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素抗腫瘤藥物：如烷化劑（白消安）和氟尿嘧啶等。利福平：強(qiáng)酶誘導(dǎo)劑，它能促進(jìn)皮質(zhì)醇代謝，使皮質(zhì)醇的半衰期縮短。苯巴比妥和苯妥英鈉：可使血皮質(zhì)醇的半衰期縮短，長期使用亦可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。甲狀腺制劑：用量過大，可增加機(jī)體代謝率，使機(jī)體對腎上腺皮質(zhì)激素的需要量相應(yīng)增加，導(dǎo)致慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全。

藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)前第96頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)97【診斷】

主要依靠臨床診斷，即具有上述皮質(zhì)醇和（或）醛固酮分泌減少所致癥候群，以及因ACTH分泌增多所致皮膚、黏膜色素沉著等。實(shí)驗(yàn)室檢查示：低血鈉、高血鉀血、尿皮質(zhì)醇及其代謝物低血漿ACTH水平明顯增高。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)前第97頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)98【治療】糾正或停止不合理的用藥行為；若不可逆，盡量做到以下幾點(diǎn)：加強(qiáng)營養(yǎng)：多吃富含營養(yǎng)、易消化的食品，注意攝取充分食鹽。激素替代治療：基本原則為“缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少”。分為長期生理替代和短期應(yīng)激替代藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)前第98頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)99【預(yù)防】

正確使用甲狀腺制劑、腎上腺皮質(zhì)激素。避免長期應(yīng)用抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物：如氨基導(dǎo)眠能、甲吡丙酮、酮康唑和雙氯苯二氯乙烷等。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)前第99頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)1002.藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)藥源性皮質(zhì)功能亢進(jìn)（drug-inducedadrenocorticalhyperfunction），是指由于使用某些藥物引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多而導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)分為：藥源性皮質(zhì)醇增多癥。藥源性醛固酮增多癥，但藥源性醛固酮增多癥臨床罕見。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)當(dāng)前第100頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)101藥源性皮質(zhì)醇增多癥又稱藥源性庫欣綜合征（drug-inducedCushing’ssyndrome），是因長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和（或）促腎上腺素皮質(zhì)激素所致。

臨床表現(xiàn)：“滿月臉”、“水牛背”、體重增加、皮膚變薄、皮膚有紫紋、痤瘡、血壓升高、多血質(zhì)面容等?！九R床表現(xiàn)】藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)當(dāng)前第101頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)102【致病機(jī)制】大量腎上腺皮質(zhì)激素可引起代謝紊亂：抑制蛋白質(zhì)的合成，表現(xiàn)為：皮膚菲薄、毛細(xì)血管脆性增加、瘀斑、紫紋、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等。抑制糖的利用，促進(jìn)糖異生，出現(xiàn)血糖、尿糖增高。潴鈉排鉀作用，使電解質(zhì)發(fā)生紊亂。催化產(chǎn)生較多血管緊張素Ⅱ，使血壓增高。免疫機(jī)制，誘發(fā)各種感染。刺激骨髓，使紅細(xì)胞增高，表現(xiàn)為多血質(zhì)面容。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)當(dāng)前第102頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)103【致病藥物】ACTH和腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素包括：氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍、去炎舒松、地塞米松、倍他米松、氟氫可的松、氯地氫可松等。應(yīng)用這些藥物均可引起皮質(zhì)醇增多癥。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)當(dāng)前第103頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)104【診斷和鑒別診斷】

用藥史：長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或ACTH的患者如出現(xiàn)上述典型癥狀和體征，即可做出診斷。但應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：單純性肥胖：血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常。皮質(zhì)醇增多癥：血皮質(zhì)醇增高?？捎眯┝康厝姿梢种圃囼?yàn)進(jìn)行鑒別。糖尿病肥胖：血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常，尿游離皮質(zhì)醇不高。其它：酒精性肝損害所致假性庫欣綜合征。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)當(dāng)前第104頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)105【預(yù)防和治療】應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及ACTH時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及用藥劑量。緩慢、逐漸減量至停用激素類藥物。因長期應(yīng)用此類藥物，使患者本身垂體-腎上腺皮質(zhì)受到抑制，功能減退，突然停藥或遭受應(yīng)激，可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下表現(xiàn)。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)當(dāng)前第105頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)106四、藥源性高血糖癥血糖升高血糖降低胰島素分泌增加胰高血糖素分泌增加當(dāng)前第106頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)107四、藥源性高血糖癥藥源性高血糖癥（drug-induceddiabetes）是指臨床應(yīng)用某些藥物時(shí)，非糖尿病患者多次空腹血糖≥7.8mmol/L,伴或不伴有糖尿病的臨床癥狀。臨床已經(jīng)控制的糖尿病患者用藥后病情惡化，不止一次的空腹血糖≥7.8mmol/L，也認(rèn)為合并藥源性高血糖癥。大多臨床癥狀輕微，偶爾可導(dǎo)致酮癥酸中毒。其臨床特征與特發(fā)性糖尿病相同。當(dāng)前第107頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)108人體胰腺中約有數(shù)10萬-100多萬個(gè)胰島，占胰腺總體積的1%～2%。胰島細(xì)胞按其形態(tài)和染色特點(diǎn)主要有五種。最重要的有α細(xì)胞和β細(xì)胞。α細(xì)胞占胰島細(xì)胞總數(shù)的25%，分泌胰高血糖素；β細(xì)胞約占胰島細(xì)胞總數(shù)的60%，分泌胰島素。藥源性高血糖癥當(dāng)前第108頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)109【致病機(jī)制】

抑制胰島素的分泌：利尿藥等，能降低胰島細(xì)胞的cAMP水平，從而抑制胰島素的分泌，并使組織對胰島素的敏感性降低，影響糖的利用，導(dǎo)致高血糖癥。腎上腺皮質(zhì)激素、鏈尿霉素等，對胰腺有毒性作用，能損害胰島β細(xì)胞，能使胰島素分泌減少。提高葡萄糖水平：腎上腺皮質(zhì)激素等，能使肝糖源異生作用增強(qiáng)，可促進(jìn)肝外蛋白質(zhì)分解，增加葡萄糖合成。藥源性高血糖癥當(dāng)前第109頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)110【臨床表現(xiàn)】

“三多一少”：多飲、多尿、多食和消瘦的癥狀。全身乏力、精神萎靡：有時(shí)會出現(xiàn)餐前低血糖的表現(xiàn)，如乏力、多汗。顫抖及饑餓感部分男性患者還會出現(xiàn)皮膚瘙癢、陽痿。女性出現(xiàn)外陰部瘙癢、月經(jīng)失調(diào)、性欲減退和便秘等。藥源性高血糖癥當(dāng)前第110頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)111【致病藥物】-1腎上腺皮質(zhì)激素：主要為糖皮質(zhì)激素，包括氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松和倍他米松等，均可引起糖耐量異常而致高血糖癥。利尿藥：如噻嗪類、氯噻銅、呋塞米、利尿酸等，能降低胰島細(xì)胞的cAMP水平，從而抑制胰島素的分泌，并使組織對胰島素的敏感性降低，影響糖的利用，導(dǎo)致高血糖癥。雌激素和口服避孕藥：雌激素和口服避孕藥兩者都能引起糖耐量異常。藥源性高血糖癥當(dāng)前第111頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)112【致病藥物】-2甲狀腺素：能增加葡萄糖的吸收，影響胰島素受體的敏感性而致血糖升高。沙丁胺醇：常用來治療哮喘及心肌梗死引起的休克。有時(shí)該藥可引起糖尿病性酮癥酸中毒。多發(fā)于胰島素依賴性糖尿病患者。大多數(shù)β受體阻滯藥：可引起糖耐量異常，使糖尿病患者的血糖升高，引起顯性高血糖癥。普奈洛爾對糖代謝的影響較大，所致高血糖癥與用藥劑量和時(shí)間長短有關(guān)。鏈尿霉素：常用來治療惡性胰腺腫瘤，特別是胰島細(xì)胞瘤，它可損害胰腺的β細(xì)胞，引起嚴(yán)重的高血糖癥。氟喹諾酮類：可影響體內(nèi)的血糖水平。藥源性高血糖癥當(dāng)前第112頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)113【診斷和鑒別診斷】

在臨床用藥過程中，非糖尿病或已控制的糖尿病患者出現(xiàn)空腹血糖≥7.8mmol/L，尿糖陽性或伴有糖尿病的癥狀，即應(yīng)考慮藥源性高血糖癥。如果停用可疑藥物后血糖和尿糖恢復(fù)正常，再用又出現(xiàn)糖尿病表現(xiàn)，則可做出藥源性高血糖的診斷。應(yīng)注意與非藥源性糖尿病相鑒別，尤其注意與隱性糖尿病和假性糖尿病相鑒別。注意與肝臟疾病、腎臟疾病、急性應(yīng)激、慢性疾病、營養(yǎng)不良、胰島素α細(xì)胞瘤、胰島β細(xì)胞瘤、肥胖癥等鑒別。藥源性高血糖癥當(dāng)前第113頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)114【預(yù)防】

加強(qiáng)監(jiān)測：應(yīng)用前述藥物時(shí)要經(jīng)常監(jiān)測尿糖，定期測空腹血糖和糖化血紅蛋白，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖癥。聯(lián)合用藥：在必須應(yīng)用某些易致高血糖癥的藥物時(shí)，可同時(shí)加用降糖藥物。糖尿病患者應(yīng)用前述藥物要警惕病情惡化；糾正低鉀可改善糖耐量，故糖尿病患者最好選用保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯或氨氯吡咪等。

藥源性高血糖癥當(dāng)前第114頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)115【治療】立即停用致病藥物，并采用飲食療法?？诜堤撬幏逝只颊呖捎秒p胍類一般患者可用磺酰脲類。注射胰島素，宜采用小劑量。對癥治療。藥源性高血糖癥當(dāng)前第115頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)116磺酰脲類口服降糖藥第一代SU

甲苯磺丁脲(D860)------促分泌第二代SU

格列苯脲(優(yōu)降糖)---促分泌格列喹酮（糖適平）---促分泌格列吡嗪（瑞易寧）---促分泌格列齊特（達(dá)美康）---促分泌第三代SU

格列美脲(亞莫利?)---生理模式的促分泌機(jī)制

+改善胰島素抵抗當(dāng)前第116頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)117注射胰島素20世紀(jì)20年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)90年代當(dāng)前第117頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)118諾和諾德胰島素制劑1936長效胰島素制劑PZI1946中效中性胰島素制劑NPH1951鋅胰島素制劑系列1961中性可溶性胰島素1964預(yù)混性胰島素1973單組份胰島素1981人胰島素制劑系列1985諾和筆3問世1993諾和靈人胰島素2005諾和銳30當(dāng)前第118頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)119諾和靈的種類短效諾和靈?R黃色中效諾和靈?N綠色預(yù)混諾和靈?30R紅棕色預(yù)混諾和靈?50R灰色當(dāng)前第119頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)120諾和靈?R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射肌肉注射靜脈點(diǎn)滴無色澄清溶液起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí)藥物的效用時(shí)間(小時(shí))024246810121416182022短效人胰島素120當(dāng)前第120頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)121起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)中效人胰島素024246810121416182022諾和靈?N(NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))121當(dāng)前第121頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)122起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)024246810121416182022諾和靈?30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))預(yù)混人胰島素–30R122當(dāng)前第122頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)123起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)024246810121416182022諾和靈?50R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))預(yù)混人胰島素–50R123當(dāng)前第123頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)124胰島素類似物為了改善常規(guī)人胰島素的不足而設(shè)計(jì)的產(chǎn)品。由門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸而成當(dāng)前第124頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)125五、藥源性低血糖癥由藥物引起的血糖濃度＜2.78mmol/L所致的交感神經(jīng)過度興奮和/或腦功能障礙等臨床癥候群稱為藥源性低血糖癥（drug-inducedhypoglycemia）。此病在臨床上并非罕見，多與機(jī)體反應(yīng)、強(qiáng)化治療用藥不合理、降糖藥排泄異常有關(guān)。當(dāng)前第125頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)126【臨床表現(xiàn)】常見癥狀：頭暈、頭痛、心悸、心動過速、出汗、饑餓感、軟弱無力、疲倦極精神萎靡，重者可出現(xiàn)意識恍惚、抑郁、嗜睡、視物障礙和昏迷等腦功能障礙癥狀。藥源性低血糖癥當(dāng)前第126頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)127【致病機(jī)制】血糖是組織細(xì)胞能量的主要來源。在生理狀態(tài)下，血糖濃度保持恒定。這是由于血糖的來源和去路兩方面保持著動態(tài)平衡的結(jié)果。胰島素分泌增高糖類攝入過少某些藥物可促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取和利用，增加肝臟及肌肉的糖元合成，使血糖降低。藥源性低血糖癥當(dāng)前第127頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)128【致病藥物】胰島素類藥物：

是引起低血糖癥的常見藥物，主要原因是應(yīng)用過量?；酋ｋ孱愃幇妆交嵌‰?、氯磺丙脲、甲磺吡脲、毗磺環(huán)已脲和格列本脲等。這些藥物由肝臟代謝，腎臟排泄。其中格列本脲完全以未代謝形式由腎臟排出體外。應(yīng)用此類藥物時(shí)，若患者伴有腎功能不全，藥物在體內(nèi)蓄積，促進(jìn)低血糖癥的發(fā)生?；酋ｋ孱愃幬锼碌脱前Y狀發(fā)生較慢，一般常在用藥后1周之內(nèi)的頭幾天。藥源性低血糖癥當(dāng)前第128頁\共有141頁\編于星期四\10點(diǎn)129【致病藥物】雙胍類藥：二甲雙胍雙胍類藥物所致低血糖反應(yīng)一般發(fā)生在用藥后3～7d，表現(xiàn)為心悸、不安、心動過速、饑餓感、頭暈、出汗和無力，重者可出現(xiàn)神志改變。雙胍類藥物很少發(fā)生嚴(yán)重低血糖，但可加強(qiáng)胰島素的作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。藥源性低血糖癥當(dāng)前第129頁\共有