體液平衡失調(diào)課件

外科病人的體液失調(diào)第一節(jié)

概述l

正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問(wèn)題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。一、體液的基本情況l

1、體液的容量及其分布：l

容量：占體重的60％（女性55-60％）l

分布：40％-細(xì)胞內(nèi)液（女性35-40％）l

20％-細(xì)胞外液（體內(nèi)環(huán)境）l

15％-組織間液l

5％-血漿2、體液電解質(zhì)濃度l

細(xì)胞外液（以血漿為代表）l

Na離子135-145mmol/L

Kmmol/Ll

Cl離子98-108mmol/Ll

Cammol/Ll

Mgmmol/Ll

Pmmol/Ll

碳酸氫根

21-27mmol/L

BUN3.2-7mmol/Ll

其他：膽固醇（ll蛋白質(zhì)（TR）60-80g/L葡萄糖（3、體液的滲透壓l

由半透膜分開(kāi)的兩種不同濃度的溶液，發(fā)現(xiàn)濃度低的溶劑（水）進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力。l

滲透壓為290-310mmol/Ll

滲透壓的大小是與溶液中溶質(zhì)的顆粒的多少有關(guān)，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價(jià)數(shù)無(wú)關(guān)，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等。l

血漿滲透壓的簡(jiǎn)易測(cè)定方法：l

血漿滲透壓=（Na++K

+）×2+葡萄糖+BUNl

4、體液的PH[H+]=40mmol/Ll二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)l

體液及滲透壓的平衡是依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、滲透壓的調(diào)節(jié)。l

下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素（ADH）l

血容量維持和恢復(fù)---腎素---醛固酮（ADS）l

兩系統(tǒng)作用于腎，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)吸收及排泄，從而達(dá)到維持體液平衡三、酸堿平衡的維持l

1、

體液中的緩沖系統(tǒng)HCOl3-

/H

CO

NaHPO

/NaH

PO

Hb

/HHb--23424l

2、

肺的調(diào)節(jié)l

目前是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約15000mmol，均可通過(guò)肺排出體外。l

當(dāng)PH下降時(shí)，肺排出二氧化碳增多；當(dāng)PH上升時(shí)，肺排出二氧化碳減少l

3、

腎的調(diào)節(jié)l

腎是排出體內(nèi)酸堿的唯一器官，人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50-100mmol均要由腎排出。l

腎同時(shí)還能有保堿作用和排酸作用。四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性:l

1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時(shí)識(shí)別和積極糾正是治療的首要任務(wù)。l

2、病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的基本保證。l

3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求。第二節(jié)

體液代謝的失調(diào)l

體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯改變。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會(huì)造成對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)。一、水和鈉的代謝紊亂等滲性脫水

低滲性脫水

高滲性脫水l水、電解質(zhì)

水丟失少于電

水丟失多于電按比例丟失，

解質(zhì)，滲透壓

解質(zhì)，滲透壓滲透壓不變，

下降，血鈉下

上升，血鈉增ADS不變，

降，ADS下降，

高，ADS上升，ADH上升，保

ADH上升，保鈉、ADH上升，排鈉、鈉、保水，

保水，細(xì)胞外

保水，細(xì)胞內(nèi)病理改變細(xì)胞內(nèi)外液

水進(jìn)入胞內(nèi)，

水流出胞外，基本不變

細(xì)胞腫脹細(xì)胞缺水一、等滲性脫水

二、

低滲性脫水

三、高滲性脫水病

體液在短期內(nèi)大

體液持續(xù)、慢性

攝

入量不足；量丟失；補(bǔ)液量

丟失；補(bǔ)液量、

排水過(guò)多因不足補(bǔ)鈉均不足臨

缺水一般表現(xiàn)，

缺水一般表現(xiàn)不

缺水一般表現(xiàn)明口渴不明顯，血

明顯，無(wú)口渴，

顯，嚴(yán)重口渴，容量不足，容易

神志淡漠，軟弱

燥動(dòng)不安，血容發(fā)生休克，并易

無(wú)力，起立性昏

量不足早期不明發(fā)生酸堿平衡失

倒，早期血容量

顯，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)床表現(xiàn)調(diào)不足，嚴(yán)重時(shí)出

休克。現(xiàn)休克。一等滲性脫水

二、

低滲性脫水

三高滲性脫水診

有引起缺水的

有引起缺水的原發(fā)

有引起缺水的原發(fā)疾病存在，

疾病存在，有缺水

原發(fā)疾病存在，有缺水的臨床

的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)

有缺水的臨床斷要點(diǎn)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室

室檢查檢查表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查治

1、原發(fā)病治療

1、原發(fā)病治療

1、原發(fā)病治療療

2、補(bǔ)充體液、

2、補(bǔ)充體液、恢

2、補(bǔ)充體液、恢復(fù)血容量、

復(fù)血容量、抗

休

恢復(fù)血容量、抗

休克克抗

休克3、按缺水程度

3、按缺鈉程度或

3、按缺水程度補(bǔ)等滲液公式計(jì)算補(bǔ)高滲液

或公式計(jì)算補(bǔ)低滲液l

說(shuō)明：1、輸液總量=生理需要量+已丟失量+繼續(xù)丟失量；l

2、輸液的原則：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。l

四、水中毒二、體內(nèi)鉀的異常l

mmol/L。l

鉀的生理功能：l

1、參與、維持細(xì)胞正常代謝；l

2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡；l

3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性；l

4、維持心肌正常功能。（一）低鉀血癥：l

血清鉀濃度低于3.5mmol/Ll

病因：攝入不足、排出過(guò)多、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。l

臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力、心臟受累、低鉀性堿中毒l

治療：通常采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法；可分為口服和靜脈補(bǔ)鉀。（二）高鉀血癥l

血清鉀濃度超過(guò)5.5mmol/Ll

病因：攝入過(guò)多、排出過(guò)少、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出l

臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性，嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，可致心搏驟停。l

治療：停用含鉀的藥物及溶液、降低血鉀濃度、對(duì)抗心律失常。三、體內(nèi)鈣的異常l

mmol/L，相當(dāng)恒定，其中約半數(shù)為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5％為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣。其余的45％為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。PH降低時(shí)離子鈣增加，PH上升時(shí)離子鈣減少。l

（一）低鈣血癥：低于2.25mmol/Ll

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)l

治療：糾正原發(fā)病，同時(shí)用葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜注，以緩解癥狀。l

（二）高鈣血癥：高于2.75mmol/Ll

主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等。體液的適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動(dòng)的重要保證。在物質(zhì)代謝過(guò)程中，機(jī)體雖不斷攝入及產(chǎn)生酸性物質(zhì)，但能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持在正常范圍之內(nèi)。以PH表示，正常范圍為7.35-7.45.但如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則平衡狀態(tài)將破壞，形成不同形式的酸堿失調(diào)。當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過(guò)代償機(jī)制減輕酸堿紊亂，盡量使體液的PH恢復(fù)至正常范圍。如HCO

3-減少，引起PH增高，機(jī)體會(huì)增加排出CO

，2使PCO

下降。2第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)體液PH值的計(jì)算方法（Hendreson-Hasselbach方程式）任何一種溶液都有其PH，通過(guò)物質(zhì)作用定律：物質(zhì)反應(yīng)速度與反應(yīng)物的濃度的乘積成正比。例：HA-----H+-+AK

[HA]-----K

[H]=

K

[HA]/

K

[

AK

/K

=K（電離常數(shù)）+][

A-]12[H+-]121

2[H+-]=

K[HA]/

[

A

]

兩

都取-log邊-log[H+]=

-logK-log[HA]/

[

A

]-PH=PK+log[HA]/

[

A-]將方程式代入到體液中計(jì)算體液的PHH

CO

-----H++HCO3-23PH=PK+log[HCOPK=6.1-]/[

H

CO

]323[HCO3-]=24mmol/l[

H

CO

]=1.2mmol/l23PH=6.1+log24/1.2=7.4H

CO

在血液中都是以二氧化碳的形式存在，23血?dú)夥治隹芍苯訙y(cè)出PCO

（二氧化碳分壓），正2常值為35-45mmHg，而CO

溶解系數(shù)為0.03。PCO

×0.03=H

CO222

3PH=6.1+log[HCO3從公式上可見(jiàn)，PH、

HCO3酸堿平衡失調(diào)三大基本要素，而決定PH的只有HCO

3和PCO

的改變。-]/PCO

×0.032-和PCO

是反映機(jī)體2-2臨床上將

HCO3-增多或減少造成

PH改變，稱為代謝性酸堿平衡失調(diào)。將PCO

增多或減少造成PH改2變，稱為呼吸性酸堿平衡失調(diào)。代謝性酸中毒代謝性堿中毒↓

HCO3-↑-------------------------↑PCO

×0.03↓2呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒以上

4種基本酸堿平衡失調(diào)，稱為原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)。如果同時(shí)存在2種以上原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)。代謝性酸中毒病

HCO3代謝性堿中毒HCO3-↑

，PH>7.45，-代償PCO

↑

，

HCO--↓

，PH<7.35，3↓1mmol/l,

PCO

↓1-

↑

1mmol/l,PCO

↑0.52222-1mmHg，極限56mmHg.代償PCO

↓，

HCO1.3mmHg，極限15m3mHg.腎排H

，保HCO3+-。腎排HCO3-，保H

。+理病

HCO3-丟失過(guò)多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多酸性物質(zhì)排出過(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多因

腎功能不全排H

障礙

缺鉀、利尿藥物+代謝性酸中毒代謝性堿中毒臨

大部分都被原發(fā)病所掩蓋

呼吸淺而慢癥狀不明顯，呼吸深而快

精神狀態(tài)面色潮紅呼氣酮味，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不敏感低鉀、低鈣、低氯血癥床有引起酸中毒的原發(fā)病史

有引起堿中毒的原發(fā)病史診

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查PH小于7.35，HCO321mmol/l，PCO

稍有下降，22mmol/l，PCO

稍有上升，-小于

PH大于7.45，HCO3

大于-22TCO

小于TCO

大于斷250Vol%(22mmol/l)

70Vol%(28mmol/l)2代謝性酸中毒1、病因治療2、補(bǔ)充血容量

糾正休克

2、補(bǔ)充生理鹽水補(bǔ)充Cl代謝性堿中毒1、病因治療-治

3、當(dāng)HCO3-使用堿性物質(zhì)：

HCO-精氨酸，補(bǔ)充Cl-、H+應(yīng)小于16mmol/l

3、使用酸性物質(zhì)，鹽酸3需要量=[HCO3-4、補(bǔ)鉀5、嚴(yán)重堿中毒PH大于7.6HCO3-正常值-H×CO0.43-測(cè)量值]×公斤體重5％NaHCO

ml=[(CO

CP正常-32大于45mmol/l可考慮值-CO

CP測(cè)量值）-2/2.24×公斤體重×0.5補(bǔ)HCl：HCl需要量=[HCO測(cè)量值-HCO33療正常值]×公斤體重×0.2呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒病

排功能障礙，血PCO

↑，

由于通氣過(guò)度，體內(nèi)2PH下降，稱為高碳酸血癥。CO

排出過(guò)多，PCO

下降，22代償：急性PCO

↑1mmHg,

PH上升，稱為低碳酸血2HCO3為18mmol/l慢性HCO3↑1mmHg，

HCO↑0.3mmol/l極限為40mmol/l-↑

0.1mmol/l,極限

癥、代償：

PCO

下降12mmHg，HCO3-理下降0.2mmol/l,極限為18mmol-3-/l病

急性：呼衰、氣管阻塞

損傷、發(fā)熱、疼痛、腦外傷等氣胸、麻醉意外因

慢性：肺功能障礙、肺器質(zhì)性病變呼吸性酸中毒臨

胸悶、呼吸困難、燥動(dòng)不

呼吸急促、麻木、肌肉抽安、缺氧（血壓下降、昏

搐、Trousse