術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙第一頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六POCD的定義術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指麻醉手術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化。POCD的特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型。按照北美精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊對認(rèn)知障礙的分類，POCD屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙。臨床表現(xiàn)輕度僅為認(rèn)知異常，中重度則可出現(xiàn)記憶損害的癡呆，喪失判斷和語言概括能力及人格改變等，被認(rèn)為是阿爾茨海默病前期。第二頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六誘發(fā)因素1.年齡因素隨著年齡的增加,術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增加，老年組(≥60歲)為41.4%,明顯高于青、中年組。2．患者的性別中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)是雌激素的主要靶器官之一,在海馬等與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的區(qū)域存在大量雌激素受體。雌激素保護(hù)認(rèn)知功能,絕經(jīng)后的婦女雌激素水平降低還影響膽堿能神經(jīng)元的生長與存活,老年婦女更易發(fā)生POCD。3.基礎(chǔ)疾病術(shù)前合并糖尿病、高血壓、心臟病的病人POCD發(fā)生率顯著增高。術(shù)前存在嚴(yán)重肝、腎和肺部疾病的患者,經(jīng)歷較大的手術(shù)后極易發(fā)展為肝性、腎性及肺性腦病。第三頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六誘發(fā)因素4.手術(shù)類型大手術(shù)后更容易出現(xiàn)活動及日常生活方面障礙，心臟手術(shù)后發(fā)生的POCD最多,最可能是心肺轉(zhuǎn)流中體外循環(huán)導(dǎo)管產(chǎn)生了大量微血栓,從而使腦血管產(chǎn)生的微血栓,而導(dǎo)致認(rèn)知功能的改變。但是最近有人比較了需要轉(zhuǎn)流的心臟手術(shù)和非轉(zhuǎn)流的心臟手術(shù)在術(shù)后認(rèn)知功能的差別,發(fā)現(xiàn)兩者沒有區(qū)別。5.麻醉方式以往認(rèn)為全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于椎管內(nèi)麻醉者,而最新研究顯示,麻醉方法與POCD無明顯相關(guān)性,無論全身麻醉還是局部麻醉,對術(shù)后的認(rèn)知功能影響較小。第四頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六誘發(fā)因素6．麻醉藥物術(shù)前用藥中的膽堿能受體阻斷藥可致與劑量相關(guān)的記憶功能損害。東茛菪堿使大鼠記憶障礙模型表現(xiàn)出自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙。靜脈麻醉藥對術(shù)后認(rèn)知功能影響較小,不管是低劑量芬太尼還是高劑量的芬太尼,對中長期的POCD影響較小。丙泊酚對術(shù)后的認(rèn)知功能影響小,而且恢復(fù)快。小劑量氯胺酮可能發(fā)揮抗細(xì)胞毒作用和抗炎作用,對腦細(xì)胞有保護(hù)作用,減少了術(shù)后的POCD。。苯二氮類可能半衰期長,術(shù)后血藥濃度較高,可能有較高的POCD,在臨床中,有學(xué)者比較了異氟醚和七氟醚對認(rèn)知障礙的影響,短期來說,兩者對認(rèn)知功能都有影響,可能與術(shù)后吸入麻醉藥低血藥濃度有關(guān),長期的影響不得而知,沒有文獻(xiàn)報道。第五頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六誘發(fā)因素7．麻醉手術(shù)期間生理狀況手術(shù)期間低血壓、缺氧可致與記憶有關(guān)的海馬部位功能受損導(dǎo)致POCD。8．術(shù)后因素術(shù)后睡眠質(zhì)量下降、心房顫動、動脈氧分壓的改變、感染,氣管插管及住院時間等增加了病人的認(rèn)知障礙。9．其他術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神(心理)健康問題,酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者術(shù)后POCD發(fā)生率也會增加。第六頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病機(jī)制1．中樞膽堿能系統(tǒng)功能異常中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡化而逐漸減退,而麻醉、手術(shù)加重了這種退行性改變所致的腦功能障礙。麻醉狀態(tài)下,由于腦血流減少和代謝異常,激動或阻斷中樞毒蕈堿樣膽堿受體、γ一氨基丁酸A(GABA)受體、N一甲基一D天冬氨酸(NMDA)受體等,導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能的變化。2．體內(nèi)物質(zhì)tau-蛋白:研究發(fā)現(xiàn)麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過度磷酸化,致POCD發(fā)生第七頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六

發(fā)病機(jī)制3．應(yīng)激和血中糖皮質(zhì)激素水平與認(rèn)知功能密切相關(guān)的大腦皮質(zhì)特別是海馬中存在腎上腺皮質(zhì)激素受體,在手術(shù)、麻醉應(yīng)激狀態(tài)下,大量去甲腎上腺素釋放可損害認(rèn)知功能和意識水平。長時間的高水平糖皮質(zhì)激素可造成海馬神原損害,導(dǎo)致海馬糖皮質(zhì)激素受體的減少,經(jīng)負(fù)反饋抑制最終導(dǎo)致海馬神經(jīng)原的永久性損害。4．炎癥反應(yīng)C一反應(yīng)蛋白同認(rèn)知功能有顯著的依賴關(guān)系,包括注意力、執(zhí)行功能及記憶力。白細(xì)胞介素6、8、α一腫瘤壞死因子等與術(shù)后POCD的發(fā)生具有高度的相關(guān)性。第八頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)迄今為止，尚缺乏POCD的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①記憶障礙，表現(xiàn)為對信息的學(xué)習(xí)和回憶能力下降。②決策功能擾亂，如計(jì)劃、組織、次序、抽象等。③注意力擾亂或理解時信息處理速度受損。④語言障礙，如語言理解、紐詞等。臨床上評價POCD的方法很多，目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查，其中以記憶力測試最為敏感。常用的方法為簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)。MMSE較早引入國內(nèi)并經(jīng)過了信度及效度檢測，一直是國內(nèi)外最普及、最常用的認(rèn)知功能篩查工具。神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查(NCSE)是目前普遍公認(rèn)的靈敏實(shí)用的第2代認(rèn)知篩選量表第九頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六預(yù)防及治療1．中國防治認(rèn)知功能障礙專家組達(dá)成的共識如下:①識別和控制已知危險因素，特別是可控的血管性因素。②對部分病因明確的認(rèn)知功能障礙(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷等)進(jìn)行有效治療。③注意并發(fā)癥和伴隨疾病的治療。④按照循證醫(yī)學(xué)要求，積極對癥治療，開展非藥物治療(如心理治療和認(rèn)知行為治療)，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，完善術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。2.麻醉選擇研究發(fā)現(xiàn)深麻醉(BIs均值在36～43之間)較淺麻醉(BIS值在54±92之間),術(shù)后4～6周認(rèn)知功能的恢復(fù)較好,尤其在信息處理能力方面。3．術(shù)后干預(yù)對患者實(shí)行自控鎮(zhèn)痛,會使POCD的發(fā)生率有所降低。阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比,可減輕術(shù)后疼痛及降低短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。第十頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六預(yù)防及治療4．藥物治療目前改善認(rèn)知功能的藥物主要通過改變大腦皮質(zhì)內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的水平進(jìn)行治療，興奮性氨基酸拮抗劑與鈣拮抗劑也能改善認(rèn)知功能，①擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑:中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿能通路是記憶及認(rèn)知信息處理、存儲中心，增強(qiáng)膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)功能可明顯延緩疾病進(jìn)程、改善臨床癥狀。目前常用藥物有多奈哌齊、利凡斯的明、加蘭他敏等。②興奮性氨基酸拮抗劑:谷氨酸是與正常記憶和學(xué)習(xí)過程有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)。美金剛可拮抗N一甲基一D－天冬氨酸受體，調(diào)節(jié)谷氨酸的異常水平，同時可激動多巴胺受體，促進(jìn)多巴胺釋放，改善患者的認(rèn)知行為和臨床癥狀。藥物治療第十一頁，共十二頁，編輯于2023年，星期六藥物治療

預(yù)防及治療③鈣拮抗劑:

鈣拮抗劑有保護(hù)神經(jīng)元作用。尼卡地平、尼莫地平、氟桂嗪、腦益嗪等均為脂溶性，易透過血腦屏障，在腦內(nèi)達(dá)到較高濃度，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流，有助于改善認(rèn)知功能，延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)展④其他藥物：麥角堿類通過拮抗腎上腺素作用增加腦血流量及