一糖尿病與胰島素治療演示文稿

一糖尿病與胰島素治療演示文稿當(dāng)前第1頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)正常人血糖調(diào)節(jié)機(jī)制；糖尿病定義、發(fā)病機(jī)理、糖尿病診斷及相關(guān)檢查；糖尿病的治療原則及控制目標(biāo)；常用口服降糖藥物作用機(jī)理及代表藥物胰島素治療的理論及實(shí)踐知識當(dāng)前第2頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)食物中的糖提供能量血糖來源血糖去路肝糖元消化吸收分解非糖物質(zhì)

（蛋白質(zhì)、脂肪等）轉(zhuǎn)化

（糖異生）氧化分解合成肝糖元糖異生非糖物質(zhì)

（蛋白質(zhì)、脂肪等）血糖

（3.9~6.1mmol/l）

胰島素+胰島素+胰島素+胰島素-胰島素-腎臟排泄當(dāng)前第3頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰腺結(jié)構(gòu)和胰島功能A細(xì)胞分泌胰高血糖素B細(xì)胞分泌胰島素D細(xì)胞分泌生長抑素PP細(xì)胞分泌胰多肽當(dāng)前第4頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰高血糖素胰島素胰島素受體胰高血糖素受體胰島素與胰島素受體結(jié)合胰高血糖素與胰高血糖素受體結(jié)合受體當(dāng)前第5頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)調(diào)節(jié)血糖激素降糖激素：胰島素升糖激素：胰高血糖素 腎上腺髓質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素 生長激素 其他（甲狀腺素、性激素、絨毛膜激素等）當(dāng)前第6頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)血糖調(diào)節(jié)機(jī)制胰高血糖素腎上腺髓質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素生長激素糖原血糖↑葡萄糖碳水化合物吸收

入血消化蛋白質(zhì)氨基酸人蛋白質(zhì)消化吸收

入血脂肪脂肪酸

甘油人脂肪消化吸收

入血血糖↓組織利用糖異生糖異生酮體B細(xì)胞分泌胰島素升高血糖途徑降低血糖途徑當(dāng)前第7頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)健康人全天血糖和胰島素的變化3020100789101112123456789胰島素血糖上午下午早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間當(dāng)前第8頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)什么是糖尿病糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，使糖類、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)全身各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥；當(dāng)前第9頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病特殊類型糖尿病妊娠糖尿病當(dāng)前第10頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)1型糖尿病病理生理及臨床特點(diǎn)免疫介導(dǎo)型：即自身產(chǎn)生抗體破壞胰島B細(xì)胞導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足，多見于青少年，、中老年也可發(fā)?。ㄍ戆l(fā)1型糖尿病，LADA），發(fā)病后需終生使用胰島素替代治療；特發(fā)型：當(dāng)前第11頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)1型糖尿病發(fā)病機(jī)理環(huán)境因素：病毒感染遺傳因素：HLA基因改變自身免疫B細(xì)胞損傷和免疫性胰腺炎胰島素絕對缺乏高血糖1型糖尿病當(dāng)前第12頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)2型糖尿病病理生理及臨床特點(diǎn)起源于胰島素抵抗，胰島B細(xì)胞分泌胰島素由代償性分泌增多→相對不足→顯著不足，是每個(gè)病人必然的病理變化過程，多見于中老年人，但現(xiàn)在青少年也不少見。開始可不用口服降糖藥→用口服降糖藥→最終都要用胰島素治療?，F(xiàn)在提倡盡早使用胰島素治療以更好的控制血糖、干預(yù)糖尿病病情進(jìn)展當(dāng)前第13頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)2型糖尿病發(fā)病機(jī)理環(huán)境因素：肥胖、吸煙、藥物環(huán)境因素：妊娠、內(nèi)分泌疾病、宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物遺傳因素遺傳因素胰島素抵抗（IR）（肌肉、肝臟）B細(xì)胞分泌缺陷葡萄糖毒性高血糖糖耐量減低2型糖尿病當(dāng)前第14頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)糖尿病的癥狀及臨床表現(xiàn)三多一少不典型；慢性病變?yōu)橹髟V；少數(shù)老人以急癥昏迷就診當(dāng)前第15頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素分泌相對或絕對不足血糖升高山犁醇代謝糖尿病眼病（感染、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變）糖尿病腎?。ǖ偷鞍姿[、尿毒癥腎性高血壓、貧血、

酸中毒、骨質(zhì)疏松）糖尿病神經(jīng)病變中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)大腦病變脊髓病變顱神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變微循環(huán)障礙周圍大血管硬化、缺血、阻塞（無痛性

心肌缺血、無痛性心肌梗死）冠心病腦血管病（腦梗塞、腦出血、偏癱、失語）糖尿病急癥（糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖

高滲性綜合征、乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖癥）感染：癰、結(jié)核、治療頑固認(rèn)知與精神障礙:非病理性、病理性（抑郁、焦慮、雙向抑郁）神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性關(guān)節(jié)損傷神經(jīng)性皮膚病肢端壞疽截肢血脂異常當(dāng)前第16頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)正常人血糖及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖(mmol/L)糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖正常人3.3≤BG<5.63.3≤BG<7.8血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）（糖尿病隱性期）空腹血糖受損（IFG）5.6≤BG<7.0盡管可以正常糖耐量異常（IGT）盡管可能正常7.8≤BG<11.1糖尿病癥狀＋化驗(yàn)有一項(xiàng)化驗(yàn)達(dá)標(biāo)即可診斷糖耐量試驗(yàn)（OGTT）盡管可能正常或IFG≥11.1空腹血糖（FPG）≥7.0盡管可能正?；騃FG隨機(jī)血糖一天當(dāng)中任意時(shí)間的血糖≥11.1當(dāng)前第17頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)示意圖（空腹血糖受損）IFGIFG+IGT糖耐量減低（IGT）正常糖耐量階段7.05.67.811.1糖尿病（DM）空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖mmol/l低血糖3.33.3當(dāng)前第18頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)OGTT試驗(yàn)試驗(yàn)原理：當(dāng)人們吃進(jìn)糖類食物后血糖會(huì)升高，高血糖就會(huì)刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素，胰島素使血糖轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，大約餐后2小時(shí)血糖恢復(fù)到7.8mmol/L(140mg/dl)以下，或空腹水平。試驗(yàn)設(shè)計(jì)：早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）當(dāng)前第19頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)控制指標(biāo)正常人糖尿病理想中等未控制血糖餐前血糖（FPG）mmol/L3.3≤&<5.64.4≤&<5.65.6≤&<7.0≥7.0餐后2小時(shí)血糖（PPG）mmol/L3.3≤&<7.84.4≤&<7.87.8≤BG<10.0≥10.0糖化血紅蛋白（HBA1c）％4~6<6.53.3≤&<5.6≥7.5血壓mmHg<130/85<130/80130/85≤&<160/95≥160/95體重指數(shù)（BMI）公斤/m2男18.5~23<2525≤&<27≥27女<2424≤&<26≥26血脂總膽固醇mmol/L<5.7<4.54.5≤&<6.0≥6.0高密度膽固醇mmol/L>1.03>1.10.9<&≤1.1≤0.9低密度膽固醇mmol/L<3.62<2.52.5≤&<4.0≥4.0甘油三酯mmol/L<1.69<1.51.5≤&<2.2≥2.2治療糖尿病達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（2004）當(dāng)前第20頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)糖化血紅蛋白（HBA1c）HbA1c：是評價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)；1糖化血紅蛋白每變化1%，所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl。糖化血紅蛋白每下降1%，意味著可以減低糖尿病患者微血管病變25％以上2。HbA1c：正常值3％～6％1:《中國糖尿病防治指南》

2：UKPDS當(dāng)前第21頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)糖尿病教育；血糖監(jiān)測；科學(xué)飲食；科學(xué)運(yùn)動(dòng)；合理用藥；糖尿病治療的五駕馬車當(dāng)前第22頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)合理用藥口服降糖藥物胰島素當(dāng)前第23頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)各類口服降糖藥物作用部位磺脲類、格列奈類胰腺胰島素分泌受損↑葡萄糖葡萄糖苷

酶抑制劑腸道高血糖↑肝糖產(chǎn)生肝臟↓葡萄糖攝取肌肉二甲雙胍

胰島素增敏劑（格列酮類）當(dāng)前第24頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)使用口服降糖藥物治療的前提患者必須有較好的分泌胰島素功能，只是相對不足而已，口服降糖藥只起協(xié)助自身分泌胰島素的降糖作用，如果自身分泌胰島素的功能很差，任何口服降糖藥的治療效果都不會(huì)好；當(dāng)前第25頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） 藥理作用： 增加組織細(xì)胞對胰島素的敏感性，克服胰島素與細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合障礙或/和結(jié)合后細(xì)胞內(nèi)部的活動(dòng)障礙，使細(xì)胞在胰島素的作用下，啟動(dòng)PPARγ蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增多，打開細(xì)胞膜葡萄糖通道，使血中葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量，使現(xiàn)有的胰島素（包括自己分泌的和注射的）發(fā)揮更大的作用，并減少高胰島素血癥的副作用。當(dāng)前第26頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)雙胍類藥理作用：抑制肝糖原異生（脂肪、蛋白質(zhì)變成葡萄糖），降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出到血液中，增加組織對胰島素的敏感性，增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，增加非胰島素依賴組織（如腦、血細(xì)胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚）對葡萄糖的利用；從而使基礎(chǔ)血糖降低，基礎(chǔ)血糖與餐后血糖疊加的高度也隨之降低，間接地降低了餐后血糖；該藥對腸細(xì)胞攝取葡萄糖有抑制作用，對直接降低餐后血糖有一定作用；該藥還有抑制膽固醇的生物合成和貯存，降低血甘油三脂和總膽固醇的作用。當(dāng)前第27頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)α-葡萄糖苷酶抑制劑藥理作用：抑制碳水化合物的消化酶（即α—葡萄糖苷酶），減緩碳水化合物（如糧食、蔬菜、水果）在腸道消化成葡萄糖的速度，延長吸收時(shí)間，降低餐后血糖。該藥不被吸收，只在腸道發(fā)揮作用。當(dāng)前第28頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)促胰島素分泌劑興奮B細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素分泌不足當(dāng)前第29頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)類通用名商品名主要排泄途徑適應(yīng)癥禁忌癥狀服藥時(shí)間起始劑量最大劑量磺脲類格列苯脲優(yōu)降糖腎臟無肝腎損傷的2型糖尿病輕度肝腎損害餐前半小時(shí)每日1片每日3片格列奇特達(dá)美康格列吡嗪美吡達(dá)、瑞易寧格列喹酮唐適平肝臟無肝腎損害或輕度腎病、腎功正常的2型糖尿病中度肝腎損害格列美脲亞莫利肝臟及腎臟每日2片格列萘類瑞格列萘諾和龍服藥即吃飯每日3次，每次1片每日3次，每次2片那格列萘當(dāng)前第30頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)目前的降糖藥物1.胰島素及其類似物（短效、速效、預(yù)混、中效、長效系列）2.雙胍類（二甲雙胍）3.磺脲類（格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等）4.非磺脲類促泌劑（諾和龍、那格列奈）5.胰島素增敏劑（吡咯列酮）6.糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）7.GLP-1類似物（利拉魯肽、艾塞那肽）8.DPP-4抑制劑（西格列?。?.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體-2（SGLT-2）抑制劑（達(dá)格列凈）當(dāng)前第31頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)新型降糖藥物在中國上市GLP-1受體激動(dòng)劑——利拉魯肽、艾塞那肽（均為注射劑）DPP-VI抑制劑——西格列汀、沙格列汀利格列汀、阿格列汀、維格列汀(均為口服劑)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體-2（SGLT-2）抑制劑（達(dá)格列凈）當(dāng)前第32頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)合理用藥：口服降糖藥物；胰島素；當(dāng)前第33頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)糖尿病胰島素治療

Insulintherapyindiabetes當(dāng)前第34頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)主要內(nèi)容胰島素的發(fā)現(xiàn)和制劑發(fā)展胰島素的生物化學(xué)和生理學(xué)胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素的制劑種類和給藥途徑胰島素的用藥方案、實(shí)例及不良反應(yīng)胰島素給藥系統(tǒng)的進(jìn)展胰島素類似物糖尿病治療新方案當(dāng)前第35頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)治療前治療后Banting&Best1921胰島素的發(fā)現(xiàn)

加拿大Toronto大學(xué)1922當(dāng)前第36頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)1923年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)當(dāng)前第37頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素制劑發(fā)展的里程碑動(dòng)物胰島素單組分動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物當(dāng)前第38頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)19002000發(fā)現(xiàn)胰島素基因重組人胰島素b-細(xì)胞替代治療/促進(jìn)b-細(xì)胞再生？拯救1型糖尿病患者生命的治療無限制供應(yīng)消除糖尿病晚期并發(fā)癥?改善血糖控制類似物糖尿病治療領(lǐng)域的里程碑當(dāng)前第39頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同當(dāng)前第40頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)不同物種胰島素結(jié)構(gòu)的差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyIIeValGluGLnCysThrSerIleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSSA鏈B鏈當(dāng)前第41頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素的分泌通過細(xì)胞胞泌作用，釋放入血液基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24UCa2+增加微管微絲活動(dòng)，加速細(xì)胞顆粒的移動(dòng)細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo)當(dāng)前第42頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期 后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時(shí)間(分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌葡萄糖當(dāng)前第43頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖

–30 0 30 60 90 120120100806040200時(shí)間(分鐘)Plasmainsulin(μU/ml)20g

葡萄糖

–30 0 30 60 90 120時(shí)間(分鐘)120100806040200Plasmainsulin(μU/ml)

2型糖尿病患者胰島素分泌第一時(shí)相缺失當(dāng)前第44頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素第一時(shí)相快速釋放的意義維持正常血糖平衡所必需正常肝臟胰島素化的必需步驟降低肝糖輸出，抑制脂肪分解一相釋放消失是2型糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)致餐后血糖升高和餐后胰島素繼發(fā)性升高當(dāng)前第45頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素的代謝與分解結(jié)合 胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但與胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長半衰期 4-5分鐘清除 主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被攝取并被代謝分解 肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:2當(dāng)前第46頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素的生物學(xué)效應(yīng)胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素促進(jìn)葡萄糖氧化，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成

抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生當(dāng)前第47頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)1型糖尿病一旦確診，應(yīng)立即給予終身替代治療（蜜月期和LADA）2型糖尿病口服降糖藥原發(fā)性失效或繼發(fā)性失效急性代謝并發(fā)癥（DKA、NKHS、LA）嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥各種應(yīng)激反應(yīng)：嚴(yán)重感染、外傷、大中型手術(shù)前后、妊娠和分娩、急性心肌梗死、腦中風(fēng)等合并需要糖皮質(zhì)激素治療的各種疾病合并肝腎功能不全和嚴(yán)重的慢性消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核病等）妊娠糖尿病其它特殊類型的糖尿病胰腺切除、MODY、MDM、Cushing’s綜合征等胰島素治療的適應(yīng)癥當(dāng)前第48頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素治療的原則早用：2型糖尿病用促胰島素分泌劑（如磺脲類藥）每日用到3片血糖未能達(dá)標(biāo)者應(yīng)當(dāng)改用胰島素，（以前每日用到6片未達(dá)標(biāo)者方用胰島素，現(xiàn)在認(rèn)為太晚了）。少用：為了盡可能避免高胰島素血癥，在沒有口服降糖藥禁忌的情況下，用非促胰島素分泌劑（如噻唑烷二酮類藥、雙胍類藥、α—葡萄糖苷酶抑制劑）將血糖降到一定程度，再用胰島素控制剩余部分，其劑量可以減少。符合生理狀態(tài)：正常人的生理狀態(tài)是一天中胰島素的分泌有一定的基礎(chǔ)量，三餐后出現(xiàn)三次血糖高峰，必然胰島素的分泌也出現(xiàn)三次高峰，用胰島素的治療應(yīng)盡可能模擬這兩種生理現(xiàn)象，所以大部分人每三餐前均需注射短效胰島素以控制餐后血餐，睡前加用中效胰島素（或晚餐前加用長效胰島素）以提高夜間胰島素基礎(chǔ)水平，控制夜間及凌晨高血糖，有些人還需早餐前加用中效胰島素（或長效胰島素）以提高白天胰島素的基礎(chǔ)水平。當(dāng)前第49頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能(%)AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258020406080100--12--10--8--6--4--20246診斷后年數(shù)UKPDS當(dāng)前第50頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)藥用胰島素的種類

動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素胰島素類似物當(dāng)前第51頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)常用胰島素制劑及藥代動(dòng)力學(xué)制劑分類和品種作用時(shí)間（h）*起效達(dá)峰有效持續(xù)時(shí)間最大持續(xù)時(shí)間短效（超短效）正規(guī)(RI,諾和靈-R,優(yōu)泌林-R)

速秀霖、優(yōu)泌樂(Lispro),諾和銳(Aspart)0.5~1<0.252~30.5~1.53~63~46~84~6中效

NPH,諾和靈-N,優(yōu)泌林-N2~46~1010~1614~18長效

PZI

長秀霖、來得時(shí)(Glargine),諾和平(Detemir)3~6414~20—2424~36>24混合諾和靈-30R,優(yōu)泌林-70/30

諾和靈-50R…0.5~10.5~1雙峰雙峰10~1610~1614~1814~18*皮下注射的作用時(shí)間，存在個(gè)體差異當(dāng)前第52頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵其它研究中的給藥方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）當(dāng)前第53頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)注射部位-皮下腹部

-吸收最快上臂大腿臀部

-吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位當(dāng)前第54頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素強(qiáng)化治療每日三餐前半小時(shí)皮下注射短效胰島素，睡前加中效胰島素持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵）嚴(yán)密血糖監(jiān)測，使血糖控制達(dá)到正?；蚪咏Ｋ揭葝u素常規(guī)治療每日早晚餐前兩次注射中效與短效胰島素的混合制劑每日總劑量→早餐前2/3（70/30）+晚餐前1/3（50/50）缺點(diǎn)是強(qiáng)迫患者執(zhí)行嚴(yán)格的作息時(shí)間表、微血管并發(fā)癥較高胰島素與口服降糖藥聯(lián)合適用于所謂的“脆性型”患者或胰島素抗藥性可選用二甲雙胍或a-葡萄糖苷酶抑制劑1型糖尿病胰島素治療方案當(dāng)前第55頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)2型糖尿病胰島素治療方案口服降糖藥＋睡前注射一次NPH早、晚餐前注射預(yù)混胰島素三餐前注射短效胰島素＋睡前NPH三餐前注射短效胰島素＋８am和睡前NPH多次胰島素注射＋口服降糖藥胰島素泵當(dāng)前第56頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)西歐國家胰島素注射方案變化趨勢1310895850473814161722142021242456321994199720002002OneTowThreeFourFiveSix+Source:RoperStarch2002當(dāng)前第57頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)睡前中效胰島素治療的合理性減少夜間肝糖異生，降低空腹血糖中效胰島素的高峰作用時(shí)間在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6am-9am之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、方便，無需住院較少出現(xiàn)高胰島素血癥、體重增加、低血糖反應(yīng)當(dāng)前第58頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)睡前中效胰島素治療的建議繼續(xù)使用原有口服降糖藥物晚10點(diǎn)后注射一次中效胰島素初始劑量為0.2IU/kg監(jiān)測空腹血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4.4-6.0mmol/L(個(gè)體化)當(dāng)前第59頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病

住院期間24小時(shí)血糖情況CusiK,etal.DiabetesCare18,843,1995血糖的曲線下面積降低50%

(P<0.001)血糖(mg/dl)睡前胰島素治療前睡前胰島素治療后時(shí)間400

300

200

100

0810121416182022242468當(dāng)前第60頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)睡前一次注射轉(zhuǎn)換至多次注射方案外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成多次注射方案停用口服降糖藥，改為全部胰島素治療完全胰島素治療后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）時(shí)，再聯(lián)合使用口服藥如增敏劑、a-糖苷酶抑制劑，此時(shí)胰島素劑量應(yīng)酌情減少當(dāng)前第61頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)每天二次注射預(yù)混胰島素給藥方案早晚餐前注射預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中效胰島素N對R的比例為70/30或50/50早、晚餐前的劑量分配大致在1:1~2:1之間優(yōu)點(diǎn)簡單、方便注意事項(xiàng)早餐后2h血糖滿意時(shí)，11Am左右可能發(fā)生低血糖午餐后2h血糖控制可能不理想，可考慮加用口服降糖藥，如a-葡萄糖苷酶抑制劑或格列奈類晚餐前NPH用量過大，可導(dǎo)致0-3am低血糖晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意當(dāng)前第62頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulin(μU/ml)基礎(chǔ)－餐前強(qiáng)化胰島素治療的理想模式8:0012:008:00TimeBasal當(dāng)前第63頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)每天四次注射胰島素方案早餐前多

中餐前少

晚餐前中

睡前較多R2530%R1520%R2025%

N20~30%目前臨床上常用的胰島素強(qiáng)化治療方案符合大部分胰島素替代治療的需要當(dāng)前第64頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素泵治療方案持續(xù)皮下胰島素輸注是強(qiáng)化胰島素治療的方案之一模擬內(nèi)源性胰島素分泌節(jié)律，但又不同于生理性胰島素分泌規(guī)律，故仍有高胰島素血癥和體重增加分為基礎(chǔ)量（basal）和餐前量（bolus），基礎(chǔ)量占總量的40~50%左右超短效胰島素類似物是理想的制劑多用于1型糖尿病患者，也適用于其它方案無法達(dá)到滿意血糖控制的2型糖尿病患者費(fèi)用昂貴，需嚴(yán)格培訓(xùn)當(dāng)前第65頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素強(qiáng)化治療方案舉例

一般原則初始劑量的確定按病情輕重估計(jì)：全胰切除患者需要40-50

U/日多數(shù)患者可從18-24

U/日開始國外主張1型糖尿?。撼跏紕┝堪?.5-0.8U/Kg體重/日2型糖尿?。撼跏紕┝堪?.3-0.8U/Kg體重/日劑量分配早餐前多，中餐前少，晚餐前中，睡前較多如：20U/日→三餐前R

6U、4U、5U+睡前N5U當(dāng)前第66頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)劑量調(diào)整初始劑量應(yīng)先固定3~4天后，再根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果酌情進(jìn)行調(diào)整先快后慢，每次上調(diào)量一般不超過10U/日血糖監(jiān)測主要包括空腹和三餐后2小時(shí)，還應(yīng)間斷監(jiān)測夜間（3am）血糖注意空腹血糖控制不良的原因夜間胰島素不足Somogyi效應(yīng)黎明現(xiàn)象判定方法：對比3am與7am的血糖變化胰島素強(qiáng)化治療方案舉例

一般原則當(dāng)前第67頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素強(qiáng)化治療方案舉例

具體實(shí)例女，53歲。2型糖尿病史15年。身高154cm，體重53kg。血糖空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2hmmol/L12.817.616.918.2早餐前中餐前晚餐前睡前日劑量R6UR4UR5UN5U20U血糖空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2hmmol/L10.714.512.513.7早餐前中餐前晚餐前睡前日劑量R9UR6UR7UN8U30U血糖空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2hmmol/L8.311.99.711.1早餐前中餐前晚餐前睡前日劑量R10UR7UR8UN11U36U血糖空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2hmmol/L6.48.98.19.5當(dāng)前第68頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)空腹和餐后血糖達(dá)滿意控制水平，全日胰島素總量已減少到30U以下空腹和餐后血漿C肽提示胰島b細(xì)胞功能良好因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療者，上述應(yīng)激因素已消除2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后，考慮改為口服降糖藥治療的指征當(dāng)前第69頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)體重增加：肥胖2型糖尿病患者更應(yīng)重視水腫（4-6周）眼屈光不正皮下脂肪萎縮或增生過敏反應(yīng)胰島素抗藥性當(dāng)前第70頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)注射部位的反應(yīng)動(dòng)物胰島素注射后多見當(dāng)前第71頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素注射筆的優(yōu)點(diǎn)簡單、安全、有效對于某些類型的患者特別方便:繁忙、生活方式不規(guī)律手抖視力欠佳者需要多次注射頻繁旅行者規(guī)格齊全的“筆芯”，提供了使用的靈活性可一次注射較大劑量的胰島素為患者提供了舒服的注射方式筆樣設(shè)計(jì)幫助患者克服對注射器的恐懼劑量準(zhǔn)確，血糖控制良好，低血糖發(fā)生減少當(dāng)前第72頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)胰島素泵持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)

可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前追加劑量人工胰腺

一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置，通過植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測血糖變化，再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素當(dāng)前第73頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)人胰島素類似物速效胰島素類似物賴脯胰島素（InsulinLispro），商品名為速秀霖（Prandilin）優(yōu)泌樂（Humalog）門冬氨酸胰島素（InsulinAspart），商品名為諾和銳（Novolog）長效胰島素類似物甘精胰島素（InsulinGlargine），商品名為長秀霖（Basalin）來得時(shí)（Lantus）InsulinDetemir，商品名為諾和平當(dāng)前第74頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)正規(guī)人胰島素應(yīng)用的局限性起效慢及作用時(shí)間長低血糖危險(xiǎn)增加餐后高血糖注射時(shí)間不方便長期加餐→體重↑不加餐→生活受限吸收較慢當(dāng)前第75頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)低血糖—

影響胰島素治療的主要問題DCCT證實(shí)在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的情況下，對血糖進(jìn)行良好控制是非常困難的有30%以上的1型糖尿病患者曾經(jīng)歷過需要他人幫助的嚴(yán)重夜間低血糖DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271–286.Wardetal.NZMedJ1990;103:339-341.當(dāng)前第76頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)NPHGlargine

同時(shí)達(dá)標(biāo)，甘精胰島素低血糖危險(xiǎn)更少Ref：Yki-JarvinenH,etc.Diabetes2003;52(Suppl1):A149Abstract642-P.當(dāng)前第77頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)NPHGlargine

相同的低血糖危險(xiǎn)，甘精胰島素血糖控制得更好Ref：Yki-JarvinenH,etc.Diabetes2003;52(Suppl1):A149Abstract642-P.當(dāng)前第78頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)速效胰島素類似物目前藥用的正規(guī)胰島素均為含鋅的六聚體，吸收和代謝比單體胰島素慢胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術(shù)，將該位置氨基酸進(jìn)行替換替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性-與鋅離子的親和力較低，吸收快、代謝快，故起效快、作用時(shí)間短當(dāng)前第79頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)InsulinglargineLeuValCysGlyGluArgGlyTyrValSerGlyPhe1515101520SS201510LeuGlyIleValGluGlnCysThrSerIleCysSerLeuTyrGlnGluAsnTyrCysPheValAsnGlnHisLeuCysHisLeuGluAlaLeuCysSSSSPhe2530TyrThrProLysThra-鏈b-鏈AsnInsulinaspart2Asp2

Insulinlispro1LysPro1速效:長效:GlyArgArg33胰島素類似物3當(dāng)前第80頁\共有89頁\編于星期三\19點(diǎn)常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織當(dāng)前第81頁\共有89