大連醫(yī)科大學

大連醫(yī)科大學碩士研究生指導教師資格申請表姓名：申報學科：工作單位：所在院系：教研科室：辦公電話：住宅電話：手機電話：電子信箱:大連醫(yī)科大學年月日

填表說明1.該申請表由申請者用計算機打字填寫。2.數(shù)字要準確無誤、有據(jù)可查。除另有說明外，所填報各項與時間相關的內容均為從2010年5月1日至20133.“申報學科”指碩士點所屬二級學科。4.“兼職”指人事關系不在大連醫(yī)科大學。5.“科研經(jīng)費”指在申請者名下到帳并可以實際使用的項目經(jīng)費。6.“發(fā)明專利”指已經(jīng)獲得授權的發(fā)明專利，不含實用新型專利和外觀設計專利。

Ⅰ基本情況Ⅰ-1個人基本情況姓名性別出生年月是否兼職專業(yè)技術職務行政職務最高學位或最后學歷（包括畢業(yè)時間、學校、專業(yè)）在國內外主要學習及工作經(jīng)歷在國內外主要學術及社會兼職Ⅰ-2協(xié)助指導碩士研究生情況（如無，可不填）類別姓名指導的學生的學位論文題目獲學位時間備注指導或協(xié)助指導碩士生情況注：如果培養(yǎng)的是“非全日制”碩士研究生，請在備注處注明。Ⅱ科學研究Ⅱ-1主要研究方向、特色和意義*僅限此頁Ⅱ-22010年5月1日至論文清單（不限填篇數(shù)）序號論文名稱發(fā)表刊物、年、期卷頁碼發(fā)表當年影響因子備注注：通訊作者、第一作者請在備注處注明。Ⅱ-32010年5序號作者著作名稱出版日期字數(shù)出版單位注：填寫所有主編、參編著作，注明專著字數(shù)及本人編寫的字數(shù)。Ⅱ-42010年獲獎級別獲獎項目合計特等獎一等獎二等獎三等獎其他國家級省部級獲得發(fā)明專利合計項科研獲獎清單（不限項數(shù)）序號成果名稱獲獎名稱和等級獲獎時間第一完成人姓名及本人排名注：聯(lián)合項目的，在標題后加括號注明單位名稱。Ⅱ-52010年5序號項目名稱本人排名申請時間授權時間Ⅱ-62010年5月1日項目、課題名稱（下達編號）項目來源項目起訖時間科研經(jīng)費（萬元）目前可支配的科研經(jīng)費合計：萬元Ⅲ人才培養(yǎng)指導研究生SCI論文發(fā)表情況（本人須為通訊作者）研究生姓名論文名稱發(fā)表刊物、年、期卷頁碼發(fā)表當年影響因子Ⅳ-承諾和教研室批準申請人簽字：以上填寫內容保證真實！年月日教研室或醫(yī)院（兼職申請人所在醫(yī)院）意見：教研室主任簽字或醫(yī)院蓋章：年月日

學位評定委員會意見學位評定分委員會初審意見學位分委員會委員人數(shù)實到委員人數(shù)投票結果同意票投票日期年月日不同意票棄權票學位評定分委員會初審意見：學位評定分委員會主席：學位評定分委員會（簽字）（蓋章）年月日校學位評定委員會終審意見校學位評定委員會委員人數(shù)實到委員人數(shù)投票結果同意票投票日期年月日不同意票棄權票校學位評定委員會終審意見：校學位評定委員會主席: