休克病人的護(hù)理詳解

休克病人的護(hù)理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)（優(yōu)選）休克病人的護(hù)理當(dāng)前第2頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)一、概述

[定義]

機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。[機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力當(dāng)前第3頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)二、病因與分類一低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。二染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。三心源性休克 四神經(jīng)性休克五過(guò)敏性休克血流動(dòng)力學(xué)如何分類？當(dāng)前第4頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)三、病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足當(dāng)前第5頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)1、微循環(huán)變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴(kuò)張期：血液濃縮→

心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑,處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧→釋放大量水解酶→組織損傷→多器官功能受損。當(dāng)前第6頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2、機(jī)體代謝變化無(wú)氧代謝→代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損神經(jīng)體液激素調(diào)節(jié)失代償當(dāng)前第7頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)3免疫系統(tǒng)的影響：缺血再灌注損傷誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放入血，肝功能異常，菌群易位，腎上腺激素，前列腺激素的增加等造成免疫功能抑制，病人更加容易感染。當(dāng)前第8頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。

休克早期,可引起呼吸性堿中毒?；颊咚烙诘脱跹C合征。當(dāng)前第9頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)腎腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。

是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球?yàn)V過(guò)率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。當(dāng)前第10頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。

休克早期，處于代償性增強(qiáng)的狀態(tài)（心收縮力增強(qiáng)、心率加快、心排血量增多）。當(dāng)前第11頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)：腦腦灌注壓不足：腦缺氧。當(dāng)動(dòng)脈血壓<70mmhg↓患者可出現(xiàn)意識(shí)很快喪失。

自主功能下降，可發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高，繼之出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)肝合成、代謝功能受破壞

休克時(shí)肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。

當(dāng)前第13頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胃腸道反應(yīng)缺血再灌注損傷，胃腸道供血不足出現(xiàn)：應(yīng)激性潰瘍，上消化道儲(chǔ)出血。腸內(nèi)菌群移位，腸源性的感染。當(dāng)前第14頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)休克早期診斷可取得良好的預(yù)后，這有依賴于及時(shí)、準(zhǔn)確的病情監(jiān)測(cè)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)休克的觀察要點(diǎn)一意識(shí)和表情：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。觀察病人是否呈興奮或煩躁不安狀態(tài)。觀察病人有無(wú)表情淡漠、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。觀察病人對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)等。二皮膚粘膜的色澤：溫度和濕度是體表灌注情況的標(biāo)志。休克時(shí)面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，說(shuō)明病情進(jìn)一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點(diǎn)或淤斑，則提示可能進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治療當(dāng)中，當(dāng)皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，說(shuō)明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。三尿量：改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)。正常尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克糾正。如每小時(shí)少于30ml則說(shuō)明循環(huán)血量不足。注意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復(fù)正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補(bǔ)液。當(dāng)前第16頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)四、血壓：血壓及脈壓休克前期由于機(jī)體代謝機(jī)制，血壓變化不大。休克晚期機(jī)體代償，血壓呈進(jìn)行下降。通常認(rèn)為收縮壓小于90mmhg脈壓<20mmhg是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。五脈搏休克早期脈率增長(zhǎng)，加重是脈率細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈率與收縮壓的比值計(jì)算休克指數(shù)：<0.5為正常，>1.0~1.5表示休克，>2.0為嚴(yán)重休克。六呼吸呼吸增速、變淺。不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至30次/min以上后降至8次/min以下，均表示病情危重。七體溫病人體溫是否偏低后者高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至40度以上或驟降至36度以下，常表示病情危重。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)休克不同時(shí)期臨床表現(xiàn)分期休克代償期休克抑制期程度輕度中度重度神志

清楚伴痛苦面容緊張表情淡漠神志不清，昏迷口渴

明顯很明顯非常明顯，但無(wú)主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白肢端青紫粘膜溫度正常發(fā)涼發(fā)冷厥冷<肢端更明顯>脈搏

<100次/min，有力100-120次/min速而細(xì)弱摸不清血壓

SB正?；蚱撸珼B生高SB：90-70mmhg,收縮壓<70mmhg,或測(cè)不到脈壓縮小脈壓小尿量正常尿少尿少或無(wú)尿估計(jì)失血量<20%(<800ml)20-40%（800-1600ML）>40%（>1600ml）周圍正常表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈更加遲緩循環(huán)毛細(xì)血管充盈遲緩表淺靜脈塌陷當(dāng)前第18頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)休克處理當(dāng)前第19頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)五、處理原則急救補(bǔ)充血容量：首要措施。積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)控制感染應(yīng)用皮質(zhì)類固醇當(dāng)前第20頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)六、護(hù)理評(píng)估1、健康史與相關(guān)因素：了解引起休克的各種原因。有無(wú)腹痛和發(fā)熱，有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?fù)p傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2、身體狀況：全身：意識(shí)和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（5-12cmH2O）等3、心理和社會(huì)支持狀況：當(dāng)前第22頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)CVP測(cè)量當(dāng)前第23頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭當(dāng)前第24頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

七、護(hù)理診斷

（1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān)（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少（3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān)（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（5）有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)（6）體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)（7）有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁、神志不清、疲乏無(wú)力有關(guān)

當(dāng)前第25頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)八護(hù)理措施1、補(bǔ)充血容量2、改善組織灌流3、增強(qiáng)心肌功能4、保持呼吸道通暢5、預(yù)防感染6、調(diào)節(jié)體溫7、預(yù)防意外傷害

當(dāng)前第26頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)1、補(bǔ)充血容量

(1)專人護(hù)理(2)迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施(3)合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌(4)密切觀察患者尿量記錄24h出入量(5)密觀病情變化，調(diào)整輸液量及速度當(dāng)前第27頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系當(dāng)前第28頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2、改善組織灌注休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°