三糖尿病足演示文稿

三糖尿病足演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（優(yōu)選）三糖尿病足當(dāng)前第2頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)主要內(nèi)容糖尿病足的概念糖尿病足的危害糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的評(píng)估糖尿病的診斷治療預(yù)防當(dāng)前第3頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)一、糖尿病足的概念根據(jù)WHO的定義：糖尿病足是與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。醫(yī)療費(fèi)用高。當(dāng)前第4頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)二、糖尿病足的危害是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國(guó)，每年有86000例患者因?yàn)樘悄虿《刂職?。在我?guó)，則數(shù)量會(huì)更多。糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，平均單個(gè)潰瘍的治療費(fèi)用在美國(guó)為4600美圓，在我國(guó)治療費(fèi)用在幾千到數(shù)萬(wàn)元不等。早期正確的預(yù)防和治療，45-85%的患者可以免于截肢國(guó)外、國(guó)內(nèi)專家學(xué)者日益重視對(duì)糖尿病足病的防治當(dāng)前第5頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制周圍神經(jīng)病變周圍血管病變感染當(dāng)前第6頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開裂、當(dāng)前第7頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)神經(jīng)病變糖尿病足

當(dāng)前第8頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)血管病變動(dòng)脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加缺血性病變--局部缺氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)潰瘍--微循環(huán)不良缺血往往與神經(jīng)病變、輕度的創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動(dòng)脈阻塞性病變惡化原已存在的微血管異常。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合當(dāng)前第9頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病患者的動(dòng)脈硬化的特點(diǎn)與非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更為常見2、發(fā)病年齡更小3、沒有性別的差異4、多個(gè)節(jié)段發(fā)生病變5、病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端（主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈幾乎不累及??）

----------摘自糖尿病足國(guó)際臨床指南當(dāng)前第10頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)感染足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導(dǎo)致截肢表淺的感染---金黃色葡萄球菌和/或鏈球菌骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致糖尿病足潰瘍處分離得到的細(xì)菌，很難鑒別它們是致病菌還是共生菌有些患者即使有嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可以無(wú)癥狀和無(wú)血液學(xué)的感染特征當(dāng)前第12頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足發(fā)病機(jī)制糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變出汗少感覺喪失肌肉萎縮皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點(diǎn)潰瘍感染壞疽截肢當(dāng)前第13頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)四、糖尿病足的危險(xiǎn)因素腳部畸形和壓力改變：如爪形趾、胼胝、Charcot關(guān)節(jié)病變吸煙外周神經(jīng)病變軀體：足部感覺減退或喪失自主神經(jīng)：出汗少，皸裂等外周血管病變以往發(fā)生過足部病變失明或視力下降糖尿病腎病，特別是存在有慢性腎功能不全年老者，特別是獨(dú)居者自我保護(hù)不足對(duì)糖尿病知識(shí)了解較少鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變當(dāng)前第16頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)Reference:the“normal”footThefootarch:足弓15–18mm當(dāng)前第17頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)Structuralpathologies1.PesPlanus扁平足

footarch:dynamicstaticRelativeContactofmed-foot:>26%(systemofCavanaugh)當(dāng)前第18頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)Structuralpathologies2.PesCavus高弓足

footarch:dynamicstaticRelatifcontactofthemid-foot:<21%(systemofCavanaugh)當(dāng)前第19頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)Hammertoes槌狀腳指Clawtoes鷹爪趾Mallet-toes(槌棒趾)

Structuralpathologies5.Abnormalitiesoftoes腳趾畸形當(dāng)前第20頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)

（Charcot，s關(guān)節(jié)）

當(dāng)前第21頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)五、糖尿病足的診斷當(dāng)前第23頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

(一）臨床表現(xiàn)1.皮膚瘙癢、干燥、無(wú)汗、毳毛少，顏色變黑伴有色素沉著，肢端涼，或浮腫2.肢端感覺異常，包括刺痛、灼痛、麻木，以及感覺遲鈍或喪失，可出現(xiàn)腳踩棉絮感，常有鴨步行走，間歇跛行，下蹲起立困難3.肢端肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、萎縮、張力差，易出現(xiàn)韌帶損傷、骨質(zhì)破壞，甚至病理性骨折當(dāng)前第24頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)4.可出現(xiàn)跖骨頭下陷,跖趾關(guān)節(jié)彎曲,形成弓形足、雞爪趾、夏科關(guān)節(jié)等5.肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，深淺反射遲鈍或消失6.肢端皮膚干裂，或形成水皰、血泡、糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足的壞疽和壞死當(dāng)前第25頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）糖尿病足病變的分類和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法當(dāng)前第26頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

糖尿病足的Wagner分級(jí)法臨床表現(xiàn)0級(jí)-發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍1級(jí)-表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)-較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)-深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)-局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)-全足壞疽當(dāng)前第27頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的Wagner分級(jí)法0級(jí)指的是有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足當(dāng)前第28頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的Wagner分級(jí)法1級(jí)足皮膚表面潰瘍臨床上無(wú)感染當(dāng)前第29頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的Wagner分級(jí)法2級(jí)較深的、穿透性潰瘍常合并蜂窩組織炎無(wú)骨髓炎或深部膿腫潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌當(dāng)前第30頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)Wagner分級(jí)法--2級(jí)當(dāng)前第31頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的Wagner分級(jí)法3級(jí)深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎當(dāng)前第32頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)75歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-線表現(xiàn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的Wagner分級(jí)法4級(jí)缺血性潰瘍局部的或足特殊部位的壞疽壞死組織可合并感染合并神經(jīng)病變沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變當(dāng)前第34頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的Wagner分級(jí)法-4級(jí)當(dāng)前第35頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的Wagner分級(jí)法5級(jí)全足壞疽大動(dòng)脈阻塞起著主要作用當(dāng)前第36頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法分級(jí)1、潰瘍史2、表淺潰瘍3、深及肌腱4、骨與關(guān)節(jié)分類A、無(wú)感染、缺血B、感染C、缺血D、感染并缺血當(dāng)前第37頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法結(jié)論截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無(wú)一截肢潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍當(dāng)前第38頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的臨床檢查

在糖尿病足的診斷治療中，除需詳細(xì)了解患者的病史、癥狀、體征外，還要涉及以下各種臨床檢查：周圍神經(jīng)病變的檢查方法周圍血管病變的檢查方法足底壓力檢查皮膚溫度檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）的檢查影像學(xué)檢查當(dāng)前第39頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)六、糖尿病足的臨床檢查當(dāng)前第40頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（一）糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查淺感覺保護(hù)性觸覺——10克尼龍絲感覺檢查保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查保護(hù)性疼痛覺——局部針刺痛覺檢查深感覺震動(dòng)感覺——音叉或震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查本體位置覺——足趾屈伸位置覺檢查植物神經(jīng)檢查心臟植物神經(jīng)的檢查——心電圖節(jié)律檢查皮膚汗腺功能的評(píng)價(jià)——皮膚汗腺的檢查膀胱殘余尿的測(cè)定當(dāng)前第41頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)觸覺檢查——10克尼龍絲感覺檢查簡(jiǎn)單便捷尼龍絲彎曲時(shí)，絲端對(duì)皮膚所施的壓力為10克對(duì)足底多個(gè)固定部位進(jìn)行檢查，便于評(píng)估和對(duì)比當(dāng)前第42頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)10克尼龍絲觸覺檢查請(qǐng)病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點(diǎn)足背3點(diǎn)，共11點(diǎn)。使單絲彎曲，與皮膚成30-45度，并停留1-2秒。請(qǐng)患者用拍手做答。檢查位置示意圖當(dāng)前第43頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺。Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器。一頭為金屬?zèng)龈杏X一頭為聚脂溫感覺當(dāng)前第44頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病患者因涼熱感覺障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷當(dāng)前第45頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺。另有一些專業(yè)的科研儀器，可以精確的評(píng)估患者的疼痛閾值。疼痛感覺—針刺局部皮膚檢查當(dāng)前第46頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病患者疼痛感覺的喪失！當(dāng)前第47頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病患者疼痛感覺的喪失！當(dāng)前第48頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)震動(dòng)感覺——音叉或震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查128Hz音叉BiothesiometerNeurothesiometer神經(jīng)病變專用音叉Biothesiometer當(dāng)前第49頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)音叉震動(dòng)感覺檢查128Hz音叉震動(dòng)感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動(dòng)后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動(dòng)時(shí)，記錄患者感覺到震動(dòng)的時(shí)間。

不足：不能消除因敲擊輕重而帶來(lái)的音叉震動(dòng)大小誤差。RydelSeiffer定量音叉（Germany）：

神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，

使音叉震動(dòng)大小可以量化。較普通的

聽覺音叉更準(zhǔn)確。神經(jīng)病變定量刻度當(dāng)前第50頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)其他神經(jīng)功能的檢查本體位置感覺檢查：患者閉眼感覺足趾背屈和跖屈的位置功能。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查。有創(chuàng)檢查，反映神經(jīng)功能的另一側(cè)面。心電圖植物神經(jīng)功能檢查：測(cè)量R-R間期或P-P間期的變異性評(píng)價(jià)心臟植物神經(jīng)功能，間接反映全身植物神經(jīng)功能狀況。足部汗腺功能檢查：糖尿病周圍植物神經(jīng)功能改變可以引起足部汗腺功能障礙，是引起皸裂、損傷和感染的重要原因。神經(jīng)活檢、皮膚活檢、角膜共聚焦顯微鏡等。神經(jīng)功能評(píng)分（NDS）。當(dāng)前第51頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)皮膚汗腺功能檢查——Neuropad(Germany)通過Neuropad的顏色改變?cè)u(píng)判皮膚汗腺的分泌功能Klinikarzt2003;32(8):192-194當(dāng)前第52頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）糖尿病周圍血管病變檢查

下肢血管病變的診斷、檢查并不復(fù)雜，大多屬于無(wú)創(chuàng)診斷和檢查。最常使用的包括：踝肱血壓比值（ABI）、足踝血壓、足趾血壓檢查血管多普勒超聲檢查經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）檢查皮膚溫度檢查血管造影檢查MRI核磁檢查當(dāng)前第53頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血壓和ABI檢測(cè)，是診斷糖尿病PAD的基本方法當(dāng)前第54頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈PAD的臨床診斷—血管脈搏觸診當(dāng)前第55頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)足踝血壓、足趾血壓

踝肱血壓比值（ABI）檢查快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無(wú)創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。檢查足踝血/趾血壓及ABI可以廣泛應(yīng)用于下列情況:糖尿病血管并發(fā)癥篩查血管外科周圍血管疾病的篩查高血壓、肥胖、高血脂長(zhǎng)期臥床及心臟病病史65以上患者當(dāng)前第56頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)踝肱血壓比值（ABI）檢查測(cè)量方法

測(cè)量前囑其脫掉鞋襪，仰臥休息幾分鐘，室溫在21℃

左右。將12cm×40cm的袖帶于雙側(cè)上臂，測(cè)得雙側(cè)上臂收縮壓，取兩者中的高值；再置袖帶于踝部，用多普勒探頭在脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈中段選擇信號(hào)最強(qiáng)處檢測(cè)動(dòng)脈壓，測(cè)得雙側(cè)踝部收縮壓，取其中高值，踝壓/上臂壓比值為ABI。

踝部收縮壓也可用普通血壓計(jì)測(cè)定，將血壓計(jì)袖帶置于同側(cè)踝關(guān)節(jié)的上方，聽診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽到脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)；置于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)可聽到脛前動(dòng)脈搏動(dòng)；置于外踝后外側(cè)可聽到腓動(dòng)脈搏動(dòng)。

當(dāng)前第57頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)便攜式多普勒血流探測(cè)儀檢測(cè)踝肱比值（ABI）檢測(cè)足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈血壓（ASBP）足趾血壓（TBP）多普勒血流聲音分析多普勒血流速度、RI、PI等參數(shù)分析多普勒波形分析當(dāng)前第58頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)多普勒血流、下肢血壓、ABI檢查上臂肱動(dòng)脈血壓、血流分析足背動(dòng)脈血壓/血流分析當(dāng)前第59頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)多普勒血流、下肢血壓、ABI檢查足趾血壓、血流分析脛后動(dòng)脈血壓/血流分析當(dāng)前第60頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)踝肱指數(shù)(ABI)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)ABI>1.0-1.4ABI=0.8-1.0ABI=0.5-0.8ABI<0.5ABI>1.3正常輕度血管病變中度的動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的動(dòng)脈疾病需要做足趾血壓測(cè)定(鈣化)評(píng)估下肢血流當(dāng)前第61頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)臨床表現(xiàn) 踝肱指數(shù)正常0.96跛行0.50－0.95靜息痛0.21－0.49截肢

0.20AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D踝肱指數(shù)值與臨床分級(jí)當(dāng)前第62頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)正常

TPI>0.7臨界值

病變

TPI<0.65足趾血壓指數(shù)（TPI）當(dāng)前第63頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)血管影像檢查血管影像學(xué)檢查包括動(dòng)脈造影、多普勒彩色超聲、MRI、掃描等，是指導(dǎo)糖尿病足外科手術(shù)治療不可缺少的重要手段。DSAMRIX光彩色多普勒當(dāng)前第64頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)雙功彩色超聲儀

股淺動(dòng)脈閉塞當(dāng)前第65頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

主要優(yōu)勢(shì)可顯著消除TOF或PC法血管成像所見的運(yùn)動(dòng)及流動(dòng)偽影最大好處是可一次屏氣完成整個(gè)3DCEMRA數(shù)據(jù)采集。3D采集MR數(shù)據(jù)時(shí)，只要運(yùn)動(dòng)不出現(xiàn)在中心K空間采集時(shí)或運(yùn)動(dòng)不是太多，對(duì)圖像質(zhì)量影響不會(huì)太大屏氣采集可消除呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，大大改善胸腹部MRA圖像質(zhì)量目前磁共振血管成像方法：增強(qiáng)MRA

(contrastenhancedMRA,CEMRA)

原理：利用造影劑縮短血液T1弛豫時(shí)間當(dāng)前第66頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)MagneticResonanceFootProtocolsforDiabeticFootLesions

EijiSuzuki,MD,AtsunoriKashiwagi,MD,ShigehiroMorikawa

DepartmentofMedicineandMolecularNeurobiologyResearchCenter

ShigaUniversityofMedicalScience,Shiga,Japan

2DTOFMRAinthecalfshowsthreecasesindiabeticpatientsnormalarterialelasticity正常有彈性動(dòng)脈血管Intermediate中等度stifferarteries僵硬動(dòng)脈血管當(dāng)前第67頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)normalarterialelasticityintermediatestifferarteries3DPCMRAinthefootshowsthreecasesindiabeticpatients當(dāng)前第68頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影因?yàn)椴糠盅懿∽兪强梢灾委煹母鶕?jù)動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù)當(dāng)前第69頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測(cè)是全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)低成本可重復(fù)使用直接反映組織血氧供應(yīng)情況當(dāng)前第70頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)tcpO2的臨床應(yīng)用傷口的診斷預(yù)測(cè)傷口的愈合情況選擇可以進(jìn)行血運(yùn)重建的病人決定是否需要截肢決定截肢的水平面治療評(píng)價(jià)當(dāng)前第71頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)危重的肢體缺血tcpO2<10 tcpO2>30盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)當(dāng)前第72頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)傷口愈合幾率踝血壓趾血壓經(jīng)皮氧分壓IDF糖尿病足國(guó)際臨床指南當(dāng)前第73頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)七、糖尿病足的內(nèi)科治療當(dāng)前第74頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的治療內(nèi)科綜合治療干細(xì)胞移植外科治療（介入、搭橋或手術(shù)等）當(dāng)前第75頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病足的內(nèi)科綜合治療1.控制高血糖（胰島素）2.抗感染3.擴(kuò)血管抗凝溶栓4.恢復(fù)神經(jīng)功能5.糾正相關(guān)急慢性并發(fā)癥6.調(diào)脂（他汀）7.局部處理當(dāng)前第76頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（一）一般治療控制高血糖原則上需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足治療的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在10.0mmol/L以下或盡可能接近正常。水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無(wú)關(guān))并注意體位引流，保持潰瘍面干燥。當(dāng)前第77頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）抗感染治療糖尿病足潰瘍合并感染常見，球菌和桿菌的混合性感染最為常見抗生素的使用：足量，有效,兼顧革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌,同時(shí)考慮厭氧菌的感染。控制感染需注意的是一般不局部用抗生素,對(duì)合并感染的創(chuàng)面進(jìn)行充分的沖洗和清創(chuàng)(如局部缺血嚴(yán)重,則需在解決局部供血的基礎(chǔ)上進(jìn)行充分清創(chuàng))當(dāng)前第78頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）抗感染的治療表淺的感染，可采用口服廣譜抗生素，口服治療可以持續(xù)數(shù)周深部感染，開始時(shí)應(yīng)從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長(zhǎng)達(dá)12周)+抗厭氧菌治療結(jié)合一系列X片來(lái)了解治療的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢當(dāng)前第79頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（三）擴(kuò)血管治療和改善微循環(huán)西洛他唑前列地爾(PGE1)

（凱時(shí)）肝素Aspirin安步樂克巴曲酶胰激肽釋放酶原（怡開）當(dāng)前第80頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)西洛他唑（培達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑抑制血小板活化抑制平滑肌增殖擴(kuò)張血管降低血甘油三酯心功能差者禁用FDA于1999年批準(zhǔn)使用該藥當(dāng)前第81頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)凱時(shí)活性成分：前列地爾（PGE1)+脂微球作用

1）擴(kuò)血管

2）抑制血小板聚集適應(yīng)證：慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的肢體潰瘍或微循環(huán)障礙。當(dāng)前第82頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)安步樂克成分：鹽酸沙格雷酯作用機(jī)制：1）抑制血小板凝集作用選擇性拮抗血小板及血管的5-羥色胺(5-HT)受體,抑制血小板凝集2）抑制5-HT及血小板凝集引起的血管收縮3）抗血栓作用4）改善體循環(huán)對(duì)下肢側(cè)支循環(huán)血流量的減少具有良好的改善作用,并隨劑量增加而增強(qiáng)。適應(yīng)證：慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛及冷感等缺血性癥狀當(dāng)前第83頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)胰激肽原酶（怡開）胰激肽原酶（Kallidinogenase，屬于絲氨酸蛋白酶類，分子量26800，由18種氨基酸和4種糖所組成，在體內(nèi)與激肽原、激肽等共同組成激肽系統(tǒng)），能提高纖溶活性，降低血粘度，防止微血栓形成并改善局部血液流態(tài)，糾正組織缺血缺氧，促進(jìn)新陳代謝。

當(dāng)前第84頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)局部處理清創(chuàng)（循序漸進(jìn)）減壓引流（尤其對(duì)一些深部潰瘍）換藥（胰島素、654-2、德莫林和表皮生長(zhǎng)因子等）傷口護(hù)理敷料的選擇當(dāng)前第85頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)局部處理十分重要！當(dāng)前第86頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)細(xì)胞蛋白的合成mRNA表達(dá)分布德莫林--一組鈣磷納米微孔顆粒為生物活性物質(zhì)生物材料分子相容學(xué)生物材料的誘導(dǎo)效應(yīng)生物材料非惰性理論生物材料特異性生物訊號(hào)mRNA半衰期生物材料表面化學(xué)特性和形態(tài)特性調(diào)節(jié)附著細(xì)胞當(dāng)前第87頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)德莫林止血中和滲出抗炎誘導(dǎo)上皮再生減少瘢痕產(chǎn)生、德莫林促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)當(dāng)前第88頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)八、外科手術(shù)治療恢復(fù)動(dòng)脈通暢，以救肢及延長(zhǎng)生命為目的取栓、內(nèi)膜剝脫術(shù)改道、架橋術(shù)微創(chuàng)介入手術(shù)去除非生命組織手術(shù)截肢術(shù)

當(dāng)前第89頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)三條原則所有糖尿病足患者均需要被評(píng)估是否有缺血糾正中度的缺血會(huì)促使受損的足潰瘍愈合只要有可能，應(yīng)該考慮行動(dòng)脈重建手術(shù)來(lái)恢復(fù)正常的動(dòng)脈壓，使得血液能夠到靶組織譯自Joslin糖尿病學(xué)當(dāng)前第90頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)PAD的介入治療有報(bào)道四分之三伴有嚴(yán)重周圍缺血性血管病變的糖尿病足潰瘍患者可以施行PTA，但有效率只有50％，但不論是行PTA或者血管外科手術(shù)，足背動(dòng)脈或足底動(dòng)脈中至少有一支完整的血管是決定手術(shù)預(yù)后的唯一的因素足背動(dòng)脈來(lái)自于脛前動(dòng)脈，合并脛前動(dòng)脈病變者影響著缺血性和／潰瘍性足病變的預(yù)后

Diabetologia2003;46(suppl2):A5

當(dāng)前第91頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)截肢術(shù)糖尿病治療的原則是第一位保證生命安全、第二位才是保腿。對(duì)于小腿或足部出現(xiàn)嚴(yán)重感染者為防止感染擴(kuò)散危及生命，截肢是唯一選擇。當(dāng)前第92頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)骨髓干細(xì)胞移植術(shù)干細(xì)胞移植已用于臨床，有一定效果在缺血區(qū)注射干細(xì)胞可形成大量側(cè)枝循環(huán)適用于無(wú)流出道患者與血管成形術(shù)合用效果最佳創(chuàng)傷小，費(fèi)用較低當(dāng)前第93頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)共識(shí)應(yīng)加大對(duì)干細(xì)胞移植治療糖尿病等下肢動(dòng)脈缺血性病變的基礎(chǔ)和臨床研究干細(xì)胞移植治療尚不能作為糖尿病等下肢血管病變的常規(guī)治療手段，安全性和有效性需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開展干細(xì)胞移植治療糖尿病下肢動(dòng)脈缺血性病變研究應(yīng)遵循以下原則當(dāng)前第94頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)原則（1）須遵守國(guó)際干細(xì)胞研究學(xué)會(huì)《干細(xì)胞臨床轉(zhuǎn)化指南》和國(guó)內(nèi)有關(guān)干細(xì)胞研究的道德倫理準(zhǔn)則和相關(guān)指南/管理規(guī)定。如開展臨床研究，需遵循我國(guó)臨床研究的相關(guān)規(guī)定。臨床研究方案必須得到實(shí)施臨床試驗(yàn)者所在醫(yī)療或科研機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。在實(shí)施臨床試驗(yàn)前，必須向自愿參加臨床試驗(yàn)的患者告知臨床試驗(yàn)的內(nèi)容，臨床試驗(yàn)的可能獲益和潛在的危害并獲得患者書面的知情同意。不得向參加臨床試驗(yàn)的糖尿病等下肢動(dòng)脈缺血性病變患者收取與臨床研究相關(guān)的費(fèi)用。自體干細(xì)胞的采集方法有2種：(1)骨髓干細(xì)胞：在患者髂棘部位穿刺抽提100~500ml骨髓血，通過密度梯度離心方法分離單個(gè)核細(xì)胞。(2)外周血干細(xì)胞：應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)采集經(jīng)G-CSF動(dòng)員的PBMNC。無(wú)論是采集、分離BMMNC還是外周血造血干細(xì)胞，均需要臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）認(rèn)證的血液處理設(shè)備，一個(gè)專用的血液學(xué)單元，以及“相對(duì)無(wú)菌細(xì)胞室”或“GCP認(rèn)證的細(xì)胞室”，這些均需要通過衛(wèi)生管理部門的特別許可，因此在進(jìn)行這些研究時(shí)應(yīng)該具備相應(yīng)的準(zhǔn)入制度。當(dāng)前第95頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)原則（2）臨床試驗(yàn)要采用科學(xué)、客觀的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，充分評(píng)價(jià)與現(xiàn)行的臨床常規(guī)治療糖尿病等下肢動(dòng)脈缺血性病變方法之間的優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)觀察干細(xì)胞移植治療的有效性和安全性，特別是干細(xì)胞移植治療的長(zhǎng)期療效和安全性。嚴(yán)格掌握干細(xì)胞移植治療糖尿病等下肢動(dòng)脈缺血性病變的適應(yīng)證和禁忌證，定期組織專家對(duì)多中心、大樣本、長(zhǎng)期對(duì)照研究的臨床結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使我國(guó)的干細(xì)胞應(yīng)用技術(shù)健康發(fā)展，最終讓廣大患者受益當(dāng)前第96頁(yè)\共有111頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)其他治療

血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（