臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例

一、病史匯報張海梁泌尿外科當前第1頁\共有74頁\編于星期五\0點流行病學資料患者男性，42歲住院號：221997門診號：0588175籍貫：江蘇泰興職業(yè)：銀行職員家族史：否認家族中類似疾病患者及其他腫瘤患者否認有毒有害物質(zhì)長期接觸及煙酒嗜好當前第2頁\共有74頁\編于星期五\0點病史概述主訴：“突發(fā)左腰腹痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位1周”?；颊?周前無明顯誘因下突發(fā)左腰腹持續(xù)性鈍痛，與進食無關(guān)聯(lián)。經(jīng)補液抗炎治療后疼痛稍好轉(zhuǎn)。急診上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位，為進一步手術(shù)治療入院。發(fā)病來無明顯發(fā)熱、盜汗、血尿等癥狀。飲食、睡眠、大小便正常，體重無明顯減輕。既往史：否認傳染病史，否認藥物過敏史，否認高血壓病、糖尿病、冠心病及其他內(nèi)科疾病史，既往無外傷或手術(shù)史。當前第3頁\共有74頁\編于星期五\0點本科檢查一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平，肝脾肋下未觸及腫大，腹部未觸及包塊。左上腹輕度肌緊張和深壓痛，反跳痛（-）。左腎區(qū)叩痛（+），右腎區(qū)無明顯叩痛。外陰無異常，雙側(cè)睪丸附睪未觸及占位，精索靜脈無明顯曲張。肛指前列腺無明顯增大，質(zhì)地中等，中央溝稍淺。當前第4頁\共有74頁\編于星期五\0點實驗室檢查和輔助檢查血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能正常心電圖、肺功能未見異常2005.02.23腹部CT：左腎中上極占位，75×70mm，腎周滲出性改變2005.02.23胸部X線：未見明顯異?！埛派湓\斷科丁建輝教授介紹腎細胞癌影像診斷當前第5頁\共有74頁\編于星期五\0點二、腎細胞癌的影像診斷丁建輝放射診斷科當前第6頁\共有74頁\編于星期五\0點

手術(shù)前腹部CT：左腎占位；肺部X線無明顯異常當前第7頁\共有74頁\編于星期五\0點腎細胞癌CT、MRI表現(xiàn)主要有透明細胞癌、嫌色細胞癌和乳頭狀細胞癌主要取決于腫瘤本身成分和血供的差異,以及腫瘤內(nèi)有無出血、壞死、囊變、鈣化CT平掃：與相鄰腎實質(zhì)相差不大，腫瘤內(nèi)壞死囊變可呈低密度，急性出血和鈣化則呈高密度當前第8頁\共有74頁\編于星期五\0點增強掃描大部分為富血供腫瘤，強化明顯，但強化的峰值時間不同，可15秒-90秒不等。少部分為中等或少血供腫瘤。通常動脈期呈不均勻強化，實質(zhì)期趨均勻。少數(shù)始終呈均勻強化。當前第9頁\共有74頁\編于星期五\0點當前第10頁\共有74頁\編于星期五\0點當前第11頁\共有74頁\編于星期五\0點當前第12頁\共有74頁\編于星期五\0點MR表現(xiàn)T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，增強后透明細胞癌，大部分病灶為富血供，皮質(zhì)期明顯強化，實質(zhì)期呈低信號嫌色細胞癌、乳頭狀細胞癌，T2WI呈低信號，血供較透明細胞癌少，前后不明顯。當前第13頁\共有74頁\編于星期五\0點當前第14頁\共有74頁\編于星期五\0點當前第15頁\共有74頁\編于星期五\0點主要鑒別診斷AML：準確顯示脂肪成分是診斷AML的關(guān)鍵。對于多脂肪AML，診斷相對容易，脂肪密度常為-40~-120Hu，這類病灶平掃就能診斷，增強后病灶內(nèi)軟組織成分增強，而脂肪成分不增強當前第16頁\共有74頁\編于星期五\0點含脂肪成分當前第17頁\共有74頁\編于星期五\0點脂肪成分較少當前第18頁\共有74頁\編于星期五\0點當前第19頁\共有74頁\編于星期五\0點三、腎細胞癌的規(guī)范化治療當前第20頁\共有74頁\編于星期五\0點國內(nèi)外發(fā)病情況腎癌約占成人所有惡性腫瘤的2％～3％；2001年全世界因腎癌死亡的病例估計超過100000例；發(fā)病率正以每年約3%的速度增長；2005年上海男性腎癌標化發(fā)病率為6.21/10萬，居男性惡性腫瘤第10位；女性腎癌標化發(fā)病率為3.40/10萬，居女性惡性腫瘤第14位；男女比例約為1.6~1.8:1；城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；高發(fā)年齡為50～70歲。當前第21頁\共有74頁\編于星期五\0點與發(fā)病相關(guān)的危險因素外因（環(huán)境因素）： 吸煙（增加2倍危險，2a類證據(jù)） 肥胖（增加1.4～2倍危險，2a類證據(jù)） 抗高血壓藥物應(yīng)用（2a類證據(jù)） 其他：工業(yè)和生活致癌物質(zhì)（煤焦油、鎘、黃曲霉素、放射線、 等）內(nèi)因（基因改變）：

VHL（VonHippel-Lindau）病 遺傳性乳頭狀腎細胞癌綜合征

BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征 結(jié)節(jié)性硬化癥等當前第22頁\共有74頁\編于星期五\0點臨床癥狀和體征60%為偶發(fā)性腎癌：沒有任何癥狀，體檢或因其他疾病行影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)；10%出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)癥”：血尿、疼痛和腹部包塊出現(xiàn)以上癥狀大多提示腎癌晚期；腎外表現(xiàn)（副癌綜合征）：高鈣血癥、紅細胞增多癥、高血壓、糖尿病、肝功能損害等；25%～30%出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、壓迫或消耗癥狀：不明原因的發(fā)熱、乏力、體重減輕、食欲不振、骨痛、貧血、咳嗽、咳血、精索靜脈曲張等。當前第23頁\共有74頁\編于星期五\0點術(shù)前檢查與評估B超（篩查手段）；腹部增強CT：必做，明確臨床診斷和臨床分期，準確性91%；至少胸部X線：排除肺轉(zhuǎn)移，評價心肺情況；最好胸部CT；KUB+IVP：評價雙腎功能和尿路整體情況；腹部MRI：可選，評價腎靜脈、下腔靜脈有癌栓，或無法增強CT的患者建議；準確性92%；ECT骨掃描：可選，有骨痛癥狀、堿性磷酸酶升高時建議；同位素腎圖檢查：可選，術(shù)前已有腎功能損害者建議；其他：肺功能，心電圖，血生化和常規(guī)，PET-CT（可選）。當前第24頁\共有74頁\編于星期五\0點臨床分期腎細胞癌的TNM分期系統(tǒng)。（2002年AJCC第6版）分期定義（所有的大小都測量最大直徑）T－原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法進行評估。T0原發(fā)腫瘤未找到或沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。T1T1a腫瘤長徑≤4cm，局限在腎臟內(nèi)。T1b腫瘤長徑＞4cm但≤7cm，局限在腎臟內(nèi)。T2腫瘤長徑＞7cm，局限在腎臟內(nèi)。T3T3a腫瘤直接侵犯同側(cè)的腎上腺或腎周和/或腎竇脂肪但未超出腎周筋膜。T3b腫瘤大體延伸至腎靜脈或橫膈以下的下腔靜脈。T3c腫瘤大體延伸至橫膈以上的下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁。T4腫瘤侵犯超過腎周筋膜，即侵犯到腎周筋膜外，往往侵犯到臨近器官。N－區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2多個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M－遠處轉(zhuǎn)移MX遠處轉(zhuǎn)移無法評估。M0沒有遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝、腦、皮膚等）。當前第25頁\共有74頁\編于星期五\0點局限性腎癌的治療——手術(shù)治療腎癌根治術(shù) 規(guī)范的腎癌根治術(shù)應(yīng)該在腎周筋膜（Gerota筋膜）外切除包括全部腎臟、腎上腺、腎臟周圍脂肪囊、上段輸尿管在內(nèi)的所有組織，可以包括或不包括淋巴結(jié)清掃。腎部分切除術(shù)——保留腎單位的手術(shù) 適應(yīng)癥：孤立腎的腎癌，一側(cè)腎腫瘤另一側(cè)腎功能不全，雙側(cè)同時發(fā)生腫瘤。 腫瘤小于4cm可能更適合進，但并沒有嚴格限制。當前第26頁\共有74頁\編于星期五\0點局限性腎癌的治療——手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù) 對于早期腎癌（T1/2N0M0），腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為標準治療，切除的范圍與開放性手術(shù)完全相同；

療效：無瘤生存與開放性腎癌根治術(shù)相比有相同；

優(yōu)勢：創(chuàng)傷更小，恢復(fù)快，住院時間短。機器人手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上的進一步改進，未來外科的發(fā)展方向。 除了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點外，操作更靈活。當前第27頁\共有74頁\編于星期五\0點局限性腎癌的治療——消融術(shù)射頻消融（radiofrequencyablation）、

冷凍消融（cryoablation）、微波消融（microwaveablation）、激光消融（laserablation）和高能聚焦超聲消融（high-intensityfocusedultrasoundablation）；不適合外科手術(shù)的患者：一般情況差，有嚴重伴隨疾??；早期腎癌，腫瘤大小不超過5cm，未侵犯腎臟集合系統(tǒng)。當前第28頁\共有74頁\編于星期五\0點此患者的臨床分期？cT3aN0M0此患者首選的治療方法？A，開放性左腎癌根治術(shù)B，開放性左腎部分切除術(shù)C，腹腔鏡手術(shù)D，消融術(shù)E，介入治療當前第29頁\共有74頁\編于星期五\0點四、腎細胞癌的病理診斷王朝夫教授病理科當前第30頁\共有74頁\編于星期五\0點術(shù)后病理報告石蠟：左腎透明細胞癌，7cm×6.5cm×6cm，F(xiàn)urhman分級III級，伴廣泛出血和壞死，癌組織侵犯腎包膜。另見腎周脂肪纖維結(jié)締組織伴出血和肉芽組織增生。免疫組化：P53（+/-），PCNA（+++），MDR（+），EGFR（+/-），VEGF（-），VEGFR（-）?！埐±砜仆醭蚪淌诮榻B腎細胞癌病理診斷在全麻下行左腎癌根治術(shù)。當前第31頁\共有74頁\編于星期五\0點術(shù)后輔助治療A，化療B，放療C，免疫治療D，靶向治療E，不用輔助治療此患者的病理分期？pT2N0M0當前第32頁\共有74頁\編于星期五\0點術(shù)后輔助治療自體腫瘤疫苗注射可以延長無進展生存時間，長期生存受益有待進一步觀察*；操作復(fù)雜。干擾素-a、IL-2、孕激素、反應(yīng)停、化療藥物等均不能減少疾病復(fù)發(fā)或延長生存；分子靶向治療藥物輔助治療臨床試驗在研4項*Lancet.2004Feb21;363(9409):594-599當前第33頁\共有74頁\編于星期五\0點術(shù)后輔助治療——在研臨床試驗*A.R.I.S.E.R. G250單克隆抗體vs安慰劑；A.S.S.U.R.E.索拉非尼vs舒尼替尼；S.O.R.C.E.

索拉非尼1年vs索拉非尼3年；S.T.A.R.

舒尼替尼vs安慰劑。當前第34頁\共有74頁\編于星期五\0點五、放療在腎癌中的治療作用姚偉強教授放療科當前第35頁\共有74頁\編于星期五\0點一．地位主要配合外科起輔助治療或姑息性治療，不作為根治的手段當前第36頁\共有74頁\編于星期五\0點二．術(shù)后放療意義尚存在爭議１．加拿大的一項研究認為提高了５年生存率，術(shù)后復(fù)發(fā)率下降，從２５％=>７％２．但以色列的研究未發(fā)現(xiàn)提高生存率或降低復(fù)發(fā)率當前第37頁\共有74頁\編于星期五\0點三．術(shù)前放療兩組前瞻性隨機研究均未發(fā)現(xiàn)能提高生存率或降低局部復(fù)發(fā)，劑量為３０GY當前第38頁\共有74頁\編于星期五\0點四．對無法切除的腎癌或手術(shù)后切緣陽性的腎癌放療能縮小腫塊，緩解癥狀，但目前也缺乏大宗的隨機研究當前第39頁\共有74頁\編于星期五\0點五．對骨轉(zhuǎn)移和

腦轉(zhuǎn)移的患者放療能明顯緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，是放療的適應(yīng)癥當前第40頁\共有74頁\編于星期五\0點六．放療的副作用腎癌的術(shù)后放療主要會造成：肝損傷和腸損傷，放療劑量應(yīng)小于等于５０GY對腎癌不能切除者應(yīng)注意保護對側(cè)腎臟腎的耐受劑量V５０<２０GY或１／３腎的體積<１５GY當前第41頁\共有74頁\編于星期五\0點七．腎癌術(shù)后的主要死因是遠處轉(zhuǎn)移術(shù)后局部放療不是標準治療術(shù)前放療也無明確意義當前第42頁\共有74頁\編于星期五\0點第一次疾病進展2006.07.04，根治手術(shù)后1年，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。當前第43頁\共有74頁\編于星期五\0點發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后的藥物治療（一）2006年7月至2007年1月行6個月免疫化療。方案為：干擾素-α600MIU隔日皮下注射+白介素-2200MIU隔日皮下注射+希羅達1500mg口服bid。每4周為一個周期，治療3周，休息1周。治療后最佳療效接近完全緩解（僅有2處可疑殘留病灶）。治療主要副作用：發(fā)熱、肝功能損害1度、白細胞下降1度、貧血1度。當前第44頁\共有74頁\編于星期五\0點我科已有治療經(jīng)驗：報道26例轉(zhuǎn)移性腎癌患者，男性21例，女性5例?？陀^反應(yīng)率：CR1例(3.8%)，PR6例(23.1%)，SD9例(34.6%)，PD10例(38.5%)。中位生存時間26個月(3-45個月)，中位無進展生存時間10個月(0-45個月)，1年生存率84.6%。當前第45頁\共有74頁\編于星期五\0點，免疫化療治療后6個月雙肺結(jié)節(jié)較前明顯退縮，大部分病灶完全消失，僅殘留右上肺和左上肺可疑病灶，未經(jīng)PET-CT檢測腫瘤活性。當前第46頁\共有74頁\編于星期五\0點，再次進展2007.05.23免疫化療結(jié)束后4個月2007.01.22免疫化療第6個月當前第47頁\共有74頁\編于星期五\0點藥物治療（二）因免疫化療結(jié)束至疾病進展間隔時間較短，予更換系統(tǒng)治療方案。靶向治療2007年7月開始，口服索拉非尼400mgbid至今。治療期間每2月CT復(fù)查，左肺上葉結(jié)節(jié)逐漸縮小。2008年12月28日PET-CT檢查，兩肺小結(jié)節(jié)FDG代謝未見增高。治療主要副作用：手足皮膚反應(yīng)、皮疹、脫發(fā)、乏力、貧血、一過性肝功能損害。當前第48頁\共有74頁\編于星期五\0點當前第49頁\共有74頁\編于星期五\0點2007.05.23二次進展2007.07.30治療后2月2007.09.30治療后4月治療后近2年當前第50頁\共有74頁\編于星期五\0點腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗1索拉非尼98例轉(zhuǎn)移性腎細胞癌，男性73例，女性25例中位隨訪時間76周（2~196周）客觀反應(yīng)率：CR1例(1%)，PR23例(23.5%)，SD62例(63.3%)，PD12(12.2%)中位PFS60周(95%CI41-79)，OS尚未達到當前第51頁\共有74頁\編于星期五\0點腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗2舒尼替尼20例轉(zhuǎn)移性腎細胞癌，男性16例，女性4例客觀反應(yīng)率：SD15例(75%)，PD5例(25%)主要的副反應(yīng)為高血壓40%，手足反應(yīng)75%，粘膜潰瘍75%——請化療科胡夕春教授介紹轉(zhuǎn)移性腎細胞癌藥物治療當前第52頁\共有74頁\編于星期五\0點六、轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的

分子靶向藥物治療規(guī)范胡夕春教授化療科當前第53頁\共有74頁\編于星期五\0點國外III期臨床試驗結(jié)果1索拉非尼VS安慰劑，451例vs452例，低?；颊逷FS明顯延長，5.5月vs2.8月，危險比0.44延長OS，19.3月vs15.9個月，危險比0.77客觀反應(yīng)率更高，CR+PR10%vs2%，P<0.01副作用較明顯：主要是皮疹、腹瀉、手足皮膚反應(yīng)當前第54頁\共有74頁\編于星期五\0點國外III期臨床試驗結(jié)果2舒尼替尼VS干擾素-a，375例vs360例，低?；颊?，干擾素失效患者PFS明顯延長，11月VS5月，危險比0.42客觀反應(yīng)率更高，CR+PR31%vs6%，P<0.001生活質(zhì)量更高副作用較明顯：主要是骨髓抑制和腹瀉當前第55頁\共有74頁\編于星期五\0點國外III期臨床試驗結(jié)果3TemsirolimusvsTemsirolimus+干擾素-avs干擾素-a， 207例vs209例vs210例，高?；颊?，未經(jīng)治療患者Temsirolimus單藥治療組的OS和PFS延長主要副作用：皮疹、外周水腫、乏力、高糖高脂血癥、間質(zhì)性肺炎當前第56頁\共有74頁\編于星期五\0點國外III期臨床試驗結(jié)果4貝伐單抗+干擾素-avs安慰劑+干擾素-a， 327例vs322例，未經(jīng)治療患者PFS明顯延長，10.2月VS5.4月，危險比0.63主要副作用：乏力、高血壓當前第57頁\共有74頁\編于星期五\0點國外III期臨床試驗結(jié)果5依維莫司vs安慰劑，272例vs138例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者PFS明顯延長，4月VS1.9月，危險比0.3主要副作用：粘膜炎、皮疹、疲勞、肺炎當前第58頁\共有74頁\編于星期五\0點NCCNTreatmentParadigm一線治療ClinicaltrialSunitinibTemsirolimus (高?；颊?4.Bev