止凝血功能檢查

止凝血功能檢查第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六血栓與止血檢查第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)容一、止血機(jī)理二、凝血機(jī)理三、纖維蛋白溶解機(jī)理四、出血性疾病實(shí)驗(yàn)診斷、臨床意義.

第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

第一節(jié)概述止血、凝血、纖維蛋白溶解機(jī)理第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

止血的三個(gè)基本條件：（1）血管結(jié)構(gòu)與功能正常

收縮，釋放與激活血小板、凝血系統(tǒng)（2）血小板功能與量的正常

凝集與釋放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等（3）凝血系統(tǒng)的正常

14個(gè)因子，(HMWKininogen,kallikreinK)第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六血管的止血機(jī)制：（1）血管的收縮（2）血小板的激活（3）凝血系統(tǒng)的活化（4）局部血黏度的增高第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六止血血管壁損傷血小板粘附、聚集

血小板血栓

(白色血栓)封住傷口止血完成神經(jīng)反射體液調(diào)節(jié)小血管收縮血流緩慢釋放ADP激活凝血系統(tǒng)

血凝塊

(紅色血栓)第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)源性凝血途徑12kpk,1211910外源性凝血途徑3,257910膠原等帶負(fù)電荷表面組織損傷釋放組織因子（Ⅲ因子）激肽釋放酶蛋白質(zhì)部分磷脂部分ⅦⅩⅡⅪⅩⅡaⅨa-Ca2+-Ⅷ凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡaⅩa-Ca2+-ⅤⅪⅡⅪⅡaⅨⅦCa2＋Ⅶ－Ca2+－蛋白質(zhì)部分磷脂部分Ⅺa血小板PF3PF3磷脂X凝血酶原纖維蛋白原凝血酶A肽、B肽纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體Ca2+不溶性纖維蛋白聚合體

作用轉(zhuǎn)變復(fù)合物Ⅶa

凝血機(jī)理Ca2+第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

凝血是一系列酶促反應(yīng)，可歸納為：1、一種結(jié)局2、二條途徑3、三項(xiàng)要素4、四組（14個(gè)凝血）因子

凝血酶：FgFM,PT,5789,PL第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六細(xì)胞抗凝：單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，肝細(xì)胞體液抗凝：抗凝血酶（AT）蛋白C系統(tǒng)：PC，PS，APC

組織因子途徑抑制物：TFPI

其它抗凝蛋白：α2–M，α1-AT抗凝血系統(tǒng)第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶激活酶UK,SK,Thrombin纖溶酶原纖溶酶Plasmin

纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）——多

種肽鏈碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer纖維蛋白原片段X片段Y片段E纖維蛋白

小分子多肽片段D片段DA、B、C纖溶機(jī)理1、抗凝血酶作用2、和纖維蛋白單體結(jié)合，從而抑制了纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制Ⅺa活化Ⅸ因子作用。

第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)出血、血栓性疾病的檢查1、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRT)2、出血時(shí)間測定（bleedingtime,BT)3、血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,PTC)4、血塊收縮試驗(yàn)（clotretractiontest，CRT）一、血管壁與血小板相互作用的試驗(yàn)第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六二、血小板數(shù)量和功能

1、血小板計(jì)數(shù)（plateletcount,PCT)2、血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT)3、血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT)4、血塊退縮試驗(yàn)（clotretractiontest,CRT)第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六三、凝血障礙的檢查1、凝血時(shí)間（clotingtime,CT)2、部分凝血活酶時(shí)間（activepartialthromboplastin,APTT)3、血漿凝血酶原時(shí)間測定（plasmaprothrombintime,PT)4、纖維蛋白原測定（fibrinogentest)5、凝血酶時(shí)間測定（thrombintime)6.復(fù)鈣交叉試驗(yàn)(crossrecalcificationtest,CRT)第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六（一）一級篩選試驗(yàn)第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

1、出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理]

測定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[方法]

用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時(shí)間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長

Ivy法2-6min>7min為延長

BT測定器法6.9±2.1min>9min為延長第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[意義]BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[意義]

BT延長

血小板明顯

<50109/L

血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾?、谛墓！⒛X梗、DIC高凝期第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六2、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[原理]

觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[參考值]

6-12min（試管法）第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[意義]

內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗(yàn)延長：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病

2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸

3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短:

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六3.血小板計(jì)數(shù)參考值：（100～300）×109/L

意義：

（1）血小板計(jì)數(shù)減少：血小板生成障礙，血小板破壞或消耗過多，血小板分布異常（2）血小板計(jì)數(shù)增多：原發(fā)性增多，反應(yīng)性增多第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]

4、血塊退縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[方法]

全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血塊退縮的程度第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[參考值]

30min-1h開始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量40-50%第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[意義]1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見于：

a)血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕?lt;50109/L）

b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少

c)嚴(yán)重FⅧ、FⅡ缺乏第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六5．毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（Capillaryresistancetest）

方法：（略）

意義：陽性：血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷，血小板的量和（或）質(zhì)異常，血管性血友病第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

一級篩選試驗(yàn)臨床意義及應(yīng)用

參考范圍實(shí)驗(yàn)名稱可能原因

1．出血器法4.8-9BT血管

2．試管法4～12minCT凝血因子

3．100～300×109/LPC血小板

4．完全收縮/24hCRT抗凝物質(zhì)

5．10個(gè)出血點(diǎn)以內(nèi)毛脆

6．比服藥前延長2’以內(nèi)Aspirin耐量

必要時(shí)測血小板粘附試驗(yàn)或聚集試驗(yàn)

第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六（二）二級篩選試驗(yàn)第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六★1、血漿凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]QUIK法：11-13s

第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[意義]

為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長：

PT延長主要見于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等

1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）

3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病

4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）

5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR2-3第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六縮短：

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）

血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對照相差5秒以內(nèi)）

>正常對照10s以上者延長

<正常對照5s以上者縮短★2、活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

與CT意義相同延長：

1.主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原

3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)

[意義]第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

★3、凝血酶凝固時(shí)間

（thrombinclottingtime,TT）

[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過正常對照3s為延長第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六臨床意義主要檢測凝血過程第三階段TT延長主要見于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時(shí)延長。

1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)

3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六★4、血漿纖維蛋白原定量(FG)[參考值]

雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六復(fù)鈣交叉試驗(yàn)（略）第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)纖溶活性檢查試驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)

(euglobulinlysistime,ELT)2.3P試驗(yàn)

(plasmaprotamineparacoagulationtest)3.血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定

(fibrindegradationproducts,FDP)4.D-二聚體測定(D-dimer,DD)第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六1、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]

纖溶過程中FDP↑魚精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]

正常人陰性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P試驗(yàn)）第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六[意義]陽性：

1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn)

2．溶栓治療后

3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

2.優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)原理：優(yōu)球蛋白溶解在等滲鹽水中纖維蛋白＋

Ca2＋（或凝血酶）纖溶酶原纖溶酶血漿活化素凝固溶解方法：①加鈣法②加凝血酶法臨床意義：正常溶解時(shí)間大于120分鐘優(yōu)溶<90min說明纖溶亢進(jìn)

DIC晚期<90分鐘，DIC確診試驗(yàn)之一。第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

FDP（FibrinogenandFibrinDegradationProducts)是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。增高表明體內(nèi)纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。

Latexmethod

參考值:5g/ml

3.FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定)的測定第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。增高是診斷DIC的輔助條件之一。但在深部靜脈血栓、肺栓塞、動脈瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病時(shí)也增高。

Latexmethod

參考值:0.5g/ml4.D-Dimer的測定第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第四節(jié)、血液流變學(xué)檢測（略）第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第五節(jié)血栓性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用一、血栓前狀態(tài)

1.篩選試驗(yàn)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）血漿纖維蛋白原（Fg）血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）的聚集率血液黏度測定可能縮短可能增高一般增高第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六2.常用試驗(yàn)血管性血友病因子抗體（vWF:Ag）增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷β-血小板球蛋白（β-TG）增高反映血小板被激活可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或形成增多抗凝血酶活性（AT:A）減低反映凝血酶的活性增強(qiáng)纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（D-D）增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六3.特異試驗(yàn)血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和（或）內(nèi)皮素-1（ET-1）增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損P-選擇素和（或）11-去氫-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活凝血酶原片段1+2（F1+2）和（或）纖維蛋白肽A（FPA）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或其形成增多組織因子（TF）增高反映外源性凝血途徑活性增強(qiáng)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)Bβ1~42片段和（或）Bβ15~42片段增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六

二、易栓癥

包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纖溶成分缺陷以及代謝障礙等疾病。易栓癥的實(shí)驗(yàn)診斷（略）第五十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第六節(jié)抗栓藥物的作用靶點(diǎn)◆

抗凝藥：肝素、低分子量肝素、華法林、水蛭素抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）肝素介導(dǎo)下滅活ⅩⅡaⅪaⅨaⅩa凝血酶低分子量肝素抗Ⅹa華法林維生素K拮抗劑影響2、7、9、10生成水蛭素凝血酶活性抑制第五十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六◆溶栓藥與降纖藥纖溶酶原纖溶酶UK、t-PASK-PLGFgFMFbFDP安克洛酶、巴曲酶、降纖酶

去纖維蛋白制劑的主要來源是蛇毒，它是一復(fù)雜的混合物，含有蛋白質(zhì)、肽類、核苷、金屬離子等，包括多種活性組分。本類藥以降低循環(huán)血液中纖維蛋白原（Fg）濃度，使形成纖維蛋白血栓的材料減少，從而降低血黏度達(dá)到降低高凝狀態(tài)和防止血栓形成的目的。第五十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第七節(jié)抗栓治療的監(jiān)測一、口服抗凝劑的監(jiān)測

口服抗凝劑常選用華發(fā)令、等。由于劑量過大或個(gè)體差異性的緣故，口服抗凝劑的出血發(fā)生率約為7.1%~20.5%?？蛇x用血漿凝血酶原時(shí)間比率（PTR）作為監(jiān)測指標(biāo)，使其維持在1.5~2.0為佳。若PTR超過2.0時(shí)其出血并發(fā)率增加22%，若PTR低于2.0時(shí)其出血并發(fā)率僅為4%。目前，WHO推薦用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測指標(biāo)，國人INR維持在2.0~3.0之間為宜。第五十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六二、普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測

應(yīng)用普通肝素（uFH）的出血發(fā)生率約為7%~10%，血小板減少發(fā)生率不足5%。較大劑量的低分子量肝素（LMWH）也存在著出血的可能性。

1.uFH

首選APTT作為監(jiān)測試驗(yàn)，使APTT測定值維持在正常對照值的1.5~2.5倍（通常在50~80秒）。

2.LMWH

較大劑量LMWH也需監(jiān)測?？蛇x用因子Ⅹa抑制試驗(yàn)（抗因子Ⅹa活性測定），使其維持在0.2~0.5AFⅩaIU/ml。

3.血小板計(jì)數(shù)使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。

4.血漿AT活性（AT:A）測定使其維持在80%~120%為宜。因?yàn)?/p>

AT:A低于70%肝素效果減低，低于50%肝素效果明顯減低，低于30%肝素失效。第五十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六三、溶栓治療的監(jiān)測

溶栓治