淺談抗菌藥物的

淺談抗菌藥物的第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日抗菌藥物應(yīng)用之難點(diǎn)抗菌藥物作用的靶點(diǎn)是細(xì)菌但同時需考慮患者的因素抗菌藥物的使用是臨床最困難的用藥決策第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗菌藥物

抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(xué)(PK)與藥效動力學(xué)（PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。過去對PK與PD多是分割看待，目前更多關(guān)注PK/PD研究工作，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日ADME過程除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，任何藥物在體內(nèi)均有ADME過程，抗菌藥物也不例外。吸收分布代謝清除這四參數(shù)決定了抗菌藥物以何種速度、何種濃度到達(dá)靶器官，以及在靶器官中出現(xiàn)和保留時間。第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日

吸收

分布

清除

代謝藥物從給藥部位進(jìn)入血循環(huán)的過程靜脈內(nèi)給藥無吸收過程多數(shù)藥物經(jīng)腎排泄，因此受腎功能的影響與其它競爭腎清除通路的藥物發(fā)生相互作用分布是進(jìn)入血循環(huán)的藥物離開血液進(jìn)入組織的過程藥物化學(xué)轉(zhuǎn)化成其他形式化合物主,要在肝臟進(jìn)行結(jié)果：失活、活化或產(chǎn)生新的毒性ADEM第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日GIAbsorptionBloodRenalexcretionPharmacokineticsExtracellularcompartmentoftissuesOralingestion第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日PharmacokineticsConcentrationvsTime

FromPKtoPDConc.TimePharmacodynamicsEffetvsConcentration

EffectConc.PK/PDEffectvsTimeEffectTime第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日AUC/MIC(AUIC)、Cmax/MIC、T>MICAUC/MIC(AUIC)------指在血藥濃度時間曲線圖中MIC以上的AUC部分。Cmax/MIC------抗菌藥物血藥峰濃度（Cmax）與最低抑菌濃度（MIC）的比值。T>MIC------表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間。PK/PD結(jié)合模型能描述和預(yù)測一定劑量方案下藥物的效應(yīng)時間過程，科學(xué)的揭示藥物劑量、相應(yīng)時間與機(jī)體的效應(yīng)關(guān)系第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對該類藥物應(yīng)提高T>MIC這一指標(biāo)來增加臨床療效。時間依賴性抗菌藥物第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類評價本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為time>MIC即：超過MIC90濃度維持時間（h）占給藥間隔時間的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

%time>MIC若40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果

%time>MIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日%T>MIC的臨界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素臨界值不同抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類30%50%頭孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯類20-30%40-50%第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日T>MIC與療效的關(guān)系對于β-內(nèi)酰胺類藥物，%T>MIC的時間達(dá)到40-50%，細(xì)菌的清除率可達(dá)85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗(yàn)性動物肺炎鏈球菌肺炎，%T>MIC的時間達(dá)到40-50%，動物的存活率可達(dá)90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時間依賴性抗生素：

T>MIC明顯縮短第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日濃度依賴性抗生素對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。但在這類藥物中對于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類的藥物，應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。timeEffectPK/PD第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日濃度依賴性抗菌藥物喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑評價本類藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)：

AUC/MIC（AUIC）125喹諾酮類

或

Peak/MIC10-12.5 Cmax/MIC氨基糖苷類第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日AUIC患者數(shù)(n)治療反應(yīng)細(xì)菌清除率臨床好轉(zhuǎn)率0-1241929%42%125-2501681%88%250-10001478%71%1000-55411587%80%喹諾酮類抗生素的AUIC與臨床療效的關(guān)系

第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日AUC/MIC

環(huán)丙750mg

左氧500mg

加替400mg

莫西400mg(188–377)(65–212)(24–149)(20–44)050100150200250300350400GrantE.,NicolauDP,AntibioticforClinicians1999;3(Suppl1):21-28

肺炎鏈球菌AUC/MIC第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日MIC對抗生素PD的影響

細(xì)菌的耐藥性改變明顯影響抗菌藥物的藥效動力學(xué)指標(biāo)，從而影響抗菌藥物療效。

MIC升高時：時間依賴性抗菌藥物的血藥濃度高于MIC的時間將明顯縮短；濃度依賴性的抗菌藥物的Cmax/MIC或AUIC也明顯降低。

第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日1．時間依賴性抗生素血藥濃度高于MIC的時間直接受MIC的影響。例如，銅綠假單胞菌對氧哌嗪青霉素/他唑巴坦(特治星)的MIC為8.0g/ml，氧哌嗪青霉素/他唑巴坦3.375givq4h給藥時，血藥濃度高于MIC的時間達(dá)到100%。當(dāng)銅綠假單胞菌的耐藥性增加，對氧哌嗪青霉素/他唑巴坦的MIC提高到16.0g/ml時，則血藥濃度高于MIC的時間也明顯降低到50%?？梢?，MIC水平是影響時間依賴性抗生素血藥濃度高于MIC時間的重要因素。第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日2．濃度依賴性抗生素MIC水平明顯影響AUIC。Drusano等觀察了氟喹諾酮類抗生素lomefloxacin對注射致死量銅綠假單孢菌大鼠的生存率的影響，銅綠假單孢菌的MIC分別為1、4、8mg/L，結(jié)果顯示采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的lomefloxacin(80mg/kg)治療時，隨細(xì)菌MIC升高，盡管AUC不變，但動物的生存率明顯降低，依次為62%、16%和0%。進(jìn)一步將MIC1mg/L組動物抗生素用量降低到20mg/kg，則該組動物的藥效動力學(xué)參數(shù)AUC/MIC與MIC4mg/L組(80mg/kg抗生素治療)類似，結(jié)果這兩組動物的生存率類似(13%和16%)。說明藥效動力學(xué)參數(shù)能夠更為直接的準(zhǔn)確的評價抗生素的療效。第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日不同致病菌具有不同的MIC，AUIC也可能不同（見下表）。對于敏感的流感嗜血桿菌和大腸桿菌，不同的環(huán)丙沙星給藥劑量，AUIC均遠(yuǎn)高于125，細(xì)菌可被快速有效清除。肺炎克雷伯桿菌和腸桿菌科細(xì)菌的AUIC也高于125，應(yīng)用環(huán)丙沙星也有效。沙雷氏菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌的MIC較高，環(huán)丙沙星300mgq12h和400mgq12h靜脈給藥，AUIC均低于125。必須將環(huán)丙沙星劑量增加到400mgq6h，AUIC才能達(dá)到或接近臨界值?？梢?，不同的MIC，AUIC也不同，療效可能也不一致。第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日致病菌MIC(mg/L)AUIC300mgq12h400mgq12h400mgq6h流感嗜血桿菌0.08387551257750大腸桿菌0.01310041006200肺炎克雷伯桿菌0.12258342517腸桿菌科0.2155205310沙雷氏菌0.68466192銅綠假單胞菌0.56282124金黃色葡萄球菌0.56282124不同給藥劑量和不同致病菌對環(huán)丙沙星（iv）AUIC的影響

第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日10億中有2個10億中有200個10億中有20000個耐藥突變株的選擇性擴(kuò)增野生株耐藥突變株免疫功能受損

免疫功能健康感染被清除播散爆發(fā)流行MIC第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日野生株耐藥突變株在自身免疫系統(tǒng)的幫助下感染被清除X感染被清除MPC耐藥突變株的選擇性擴(kuò)增第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日MPC是防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥突變的抗菌藥物濃度實(shí)驗(yàn)表明MPC通常高于MIC4-8倍應(yīng)用MPC值，能預(yù)測在達(dá)到清除感染目的同時，兼顧防止耐藥的產(chǎn)生HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:440-441.MPC-防細(xì)菌變異濃度第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日突變選擇窗口(MSW)敏感菌株被抑制單一靶位突變菌株不被抑制耐藥菌株選擇性增殖服藥后時間MICMPCMSW血清或組織中藥物濃度第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日抗菌藥物的藥效動力學(xué)分類MIC對抗菌藥物的藥效動力學(xué)的影響藥效動力學(xué)與防止細(xì)菌耐藥藥效動力學(xué)導(dǎo)向的抗菌藥物的應(yīng)用第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日1、時間依賴性抗生素藥效動力學(xué)特征決定了小劑量均勻分次給藥、甚至持續(xù)給藥是時間依賴性抗生素的最佳給藥方法。(1)小劑量均勻分次給藥：血藥峰值濃度較低，但血藥濃度高于MIC的時間將明顯延長，可明顯提高時間依賴性抗生素的療效。一般情況下，青霉素或頭孢菌素大劑量qd給藥方法的血藥峰值濃度高，但血藥濃度高于MIC的時間較短，療效難以保證，因此，均需分次給藥。當(dāng)然，由于頭孢三嗪的t1/2較長，24h給藥一次后，在下次給藥前血藥濃度仍可高于MIC，因此，時間依賴性抗生素中，頭孢三嗪可qd給藥，其它抗生素均應(yīng)分次均勻給藥。第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日

(2)持續(xù)靜脈給藥：是提高時間依賴性抗生素血藥濃度高于MIC時間的重要手段，同時也可降低昂貴抗生素的用量。

頭孢他定常規(guī)1gq12h靜脈給藥時，若細(xì)菌的MIC=8mg/L，則血藥濃度高于MIC的時間僅占給藥間隔(12h)的37%。要使頭孢他定血藥濃度高于MIC的時間大于40%，按常規(guī)的方法，則需增加給藥劑量。采用頭孢他定1gq8h給藥時，血藥濃度高于MIC的時間可達(dá)到61%。雖然可獲得滿意療效，但頭孢他定的藥物劑量增加了1g。如果將2g頭孢他定24h持續(xù)靜脈泵入，則在24h中血藥濃度均高于MIC，即血藥濃度高于MIC的時間達(dá)到100%(見下表)。顯然，持續(xù)靜脈給藥可獲得更好的療效，并可減少藥物用量。1、時間依賴性抗生素第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日給藥方法血藥濃度高于MIC的時間(%)MIC4mg/LMIC8mg/L1gq12h52371gq8h82612gCI/24h1001003gCI/24h100100CI為持續(xù)泵入(continuousinfusion)頭孢他定分次與持續(xù)給藥對血藥濃度高于MIC時間的影響（12例健康志愿者試驗(yàn)）第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日β-內(nèi)酰胺類：T>MIC0T>MICConcentrationTime(hours)MIC第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日Required%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forcephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.

Required%T>MICforstatic

－20%forcarbapenems

－30%forpenicillins

－40%forcephalosporins

-lactam:optimalT>MIC?第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日Kutietal.AmJHealthSystPharm2002;59:2209–2215Concentration(μg/mL)00.11101004862Time(hours)MIC=2μg/mL;60%T>MICMIC=4μg/mL;46%T>MIC1gtid給藥的蒙特卡羅模擬第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日S.aureusMIC0.11010010001Concentration(μg/mL)01224204816Time(hours)2gceftazidime1gceftazidime頭孢他啶：1g/2gtid的比較第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日指南推薦用法(2011NCCN)第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日指南推薦用法(2005ATSHAP/VAP/HCAP)第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日HAP指南推薦用法

(2008加拿大指南HAP/VAP)VAP

第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日DandekarPKetal.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.Meropenem500mgAdministered

asa0.5hor3hInfusionMIC024680.11.010.0100.0Concentration

(mcg/mL)Time(h)RapidInfusion(30min)ExtendedInfusion(3h)第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，其殺菌能力與T>MIC密切相關(guān)，要求T>MIC至少達(dá)到40-50%多數(shù)半衰期僅1h左右的β-內(nèi)酰胺類，對重癥患者或耐藥菌感染，Q12h/Q8h的給藥方式不能獲得40-50%的T>MIC優(yōu)化β-內(nèi)酰胺類的給藥方式加大劑量：受腎功能限制可能需要調(diào)整劑量增加給藥次數(shù)：Q8h轉(zhuǎn)為Q6h采用持續(xù)靜脈滴注/延長滴注時間第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日2、濃度依賴性抗生素

濃度依賴性抗生素的藥效動力學(xué)特征決定了較大劑量較少的給藥次數(shù)是最佳的給藥方法。（1）氨基糖甙類抗生素（2）喹喏酮類抗生素第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日氨基糖甙類抗生素以往認(rèn)為，氨基糖甙類抗生素的腎毒性和耳毒性主要與藥物Cmax有關(guān)，因此，往往采用1日2次（bid）或1日3次（tid）的給藥方法。目前認(rèn)為，氨基糖甙類的殺菌作用與Cmax正相關(guān)，而毒性與谷濃度有關(guān)。因此，采用qd給藥方式可能更為合理。不僅能提高峰值濃度，還能夠明顯降低谷濃度，從而提高療效，降低毒副作用。Prins觀察了67例感染患者隨機(jī)給予慶大霉素24萬單位qd或8萬單位tid，比較兩種給藥方法的療效和副作用。結(jié)果顯示qd組的血藥峰濃度是tid組的2倍，而qd組血藥谷濃度是tid組的一半。從臨床療效來看，qd組91%臨床有效，而tid組僅78%有效。同時觀察慶大霉素的腎毒性，結(jié)果qd組5%出現(xiàn)腎毒性，而tid組24%患者出現(xiàn)腎毒性。因此，對于氨基糖甙類抗生素的應(yīng)用，根據(jù)藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)特征，應(yīng)盡量提高峰值濃度，降低谷濃度，達(dá)到提高療效，降低毒副作用的目的。另外，監(jiān)測峰濃度和谷濃度都是有必要的。第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日0Cmax/MICConcentrationTime(hours)MICCmax=Maximumplasmaconcentration氨基糖苷類：Cmax/MIC第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Nicolauetal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:650–655Concentra