危重病人的病情觀察演示文稿

危重病人的病情觀察演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)危重病人的病情觀察當(dāng)前第2頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)危重病人的病情觀察意識(shí)瞳孔生命體征肢體活動(dòng)、肌力各種管路當(dāng)前第3頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)危重癥患者的意識(shí)觀察意識(shí)的定義意識(shí)障礙的幾種類型意識(shí)障礙程度的評(píng)估當(dāng)前第4頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)什么是意識(shí)？意識(shí)意識(shí)的內(nèi)容

大腦覺(jué)醒的程度對(duì)外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對(duì)刺激做出應(yīng)答能力

定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為當(dāng)前第5頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)障礙—嗜睡

持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后即又入睡當(dāng)前第6頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)障礙—昏睡

處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)當(dāng)前第7頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)障礙—淺昏迷

意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變當(dāng)前第8頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)障礙—中昏迷

對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對(duì)光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁當(dāng)前第9頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)障礙—深昏迷

對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁當(dāng)前第10頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)瞳孔的大小正常瞳孔直徑為3--4mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小當(dāng)前第11頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)瞳孔變化

雙瞳時(shí)大時(shí)小不定腦干損傷一側(cè)瞳孔擴(kuò)大中腦受壓

雙側(cè)瞳孔不等大 腦疝當(dāng)前第12頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)腦血管病患者生命體征的觀察

體溫脈搏呼吸血壓當(dāng)前第13頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C直腸溫度36.5~37.7°C腋下溫度36.0~37.0°C當(dāng)前第14頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)一發(fā)熱的觀察發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。當(dāng)前第15頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)發(fā)熱可分為

吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理。感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)脈搏的觀察脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則， 間歇時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度 和脈壓的大小。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)異常脈搏1頻率異常：速脈、緩脈2節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀3脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈、絲脈4緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變 硬失去彈性。

當(dāng)前第18頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)呼吸的觀察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中樞位于延腦和橋腦當(dāng)前第19頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)異常呼吸的觀察

頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見(jiàn)于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見(jiàn)于呼吸中樞抑制顱腦疾病

當(dāng)前第20頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)異常呼吸的觀察節(jié)律的異常

潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)血壓的觀察正常血壓的范圍：正常成人在安靜時(shí)收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)當(dāng)前第22頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)異常血壓的觀察高血壓收縮壓21.3kPa(160mmHg)以上舒張壓12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12.0kPa(90mmHg)以下舒張壓8.0kPa(60mmHg)以下當(dāng)前第23頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)臨床觀察--血壓影響血壓增高干擾因素

嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素當(dāng)前第24頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的觀察顱內(nèi)壓的定義顱內(nèi)壓的正常值顱內(nèi)壓增高的臨床觀察當(dāng)前第25頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)顱內(nèi)壓正常人當(dāng)顱縫閉合后，顱腔的容積是恒定的。在正常情況下顱腔容積及其所含的內(nèi)容物容積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力成為顱內(nèi)壓。在側(cè)臥位時(shí)，經(jīng)腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度，即代表顱內(nèi)壓力。當(dāng)前第26頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)顱內(nèi)壓的正常值正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過(guò)200mmH2O時(shí)就屬于顱內(nèi)壓增高當(dāng)前第27頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)臨床觀察——顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征：（1）頭痛（2）嘔吐（3）視神經(jīng)乳頭水腫（4）意識(shí)障礙（5）腦疝

＊注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過(guò)度用力當(dāng)前第28頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)腦疝腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時(shí)，被擠壓入硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。顱內(nèi)壓高達(dá)2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝。當(dāng)前第29頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)小腦幕裂孔疝臨床表現(xiàn)：病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)則：又稱二慢一高（庫(kù)欣征）當(dāng)前第30頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，血壓增高不如小腦幕裂孔疝明顯當(dāng)前第31頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)肢體活動(dòng)的觀察有無(wú)自主活動(dòng)有無(wú)抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置當(dāng)前第32頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)肌力的觀察肌力：肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力的分級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作

2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身的重力3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)：肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)：正常肌力當(dāng)前第33頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)對(duì)各管路的觀察留置尿管留置胃管人工氣道（口咽通氣管氣管插管）當(dāng)前第34頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)留置胃管適應(yīng)癥凡不適合經(jīng)口進(jìn)食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況當(dāng)前第35頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)1.判斷導(dǎo)管正確位置：在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前確定導(dǎo)管位置及導(dǎo)管是否通暢2.病人的體位：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是應(yīng)將床頭抬高30~45度營(yíng)養(yǎng)液的輸注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注方式分為定時(shí)灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注當(dāng)前第36頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)留置導(dǎo)尿管昏迷的患者,應(yīng)該留置導(dǎo)尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評(píng)估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿滁留和充溢性尿失禁長(zhǎng)期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進(jìn)行護(hù)理當(dāng)前第37頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)正常尿液的觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液的氣味來(lái)自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味當(dāng)前第38頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)異常尿液的觀察尿量：多尿、少尿、無(wú)尿顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染當(dāng)前第39頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)留置尿管的護(hù)理要點(diǎn)防止導(dǎo)尿管脫出、受壓每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流保持尿道口清潔，每日碘伏擦洗1~2次鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)觀察尿液有無(wú)異常保持膀胱功能應(yīng)定時(shí)放尿當(dāng)前第40頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)建立人工氣道的主要目的保證呼吸道通暢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機(jī)械通氣提供封閉通道當(dāng)前第41頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)口咽通氣道適應(yīng)癥：

1.昏迷或意識(shí)不清的病人2.呼吸道梗阻病人3.癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時(shí)保護(hù)舌、齒免受損傷4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引5.同時(shí)有氣管插管時(shí)，防止氣管插管被咬

當(dāng)前第42頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)口咽通氣道合并癥

口咽部創(chuàng)傷

口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍

當(dāng)前第43頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)口咽通氣道注意事項(xiàng)

1.通氣管長(zhǎng)度要合適：如通氣管太短，不能有效抬起舌根；如太長(zhǎng)，可能到達(dá)咽喉部抵觸會(huì)厭，引起咳嗽和喉痙攣。2.注意口腔清潔，做好口腔護(hù)理。3.有嘔吐病人，要及時(shí)吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。4.放置通氣管時(shí)不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時(shí)拔除。當(dāng)前第44頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)氣管插管固定方法有

1.膠布固定法2.繩帶固定法3.支架固定法4.彈力固定帶固定法當(dāng)前第45頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)固定的注意事項(xiàng)固定后注意聽(tīng)診雙肺呼吸音是否一致每24h更換牙墊，并將導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時(shí)更換膠布重新固定應(yīng)盡量避免呼吸機(jī)管路和接口處對(duì)導(dǎo)管和其支撐點(diǎn)的壓迫，要充分利用呼吸機(jī)管路的支架。當(dāng)前第46頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)吸痰吸痰管長(zhǎng)度及吸痰時(shí)機(jī)吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇以深入氣管插管下方1~2cm為宜。吸痰管粗細(xì)也很