初診型糖尿病病例分享

（優(yōu)選）初診型糖尿病病例分享當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期五\18點體格檢查脈搏72次/分血壓100/60mmHg身高163cm體重65kg腰圍95cmBMI24.46kg/m2心、肺、腹無陽性體征。當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期五\18點實驗室檢查空腹血糖8.21mmol/L餐后2h血糖15.58mmol/L糖化血紅蛋白7.6%當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期五\18點實驗室檢查TG2.71mmol/LTC4.48mmol/LHDL0.72mmol/LLDL2.12mmol/LLP(a)、apoA1、apoB均正常尿酸188μmol/L三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期五\18點030′1h2h3hGLU(mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP(ng/l)1.762.093.816.795.50實驗室檢查饅頭餐當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期五\18點指尖血糖時間血糖mmol/L時間血糖mmol/L早餐前7.5早餐后2h14.9午餐前10.4午餐后2h15.7晚餐前8.9晚餐后2h12.3晚睡前16夜3:0010.1當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期五\18點心電圖：正常胸部CT：1、雙肺散在索條影2、冠狀動脈硬化頭顱核磁：1.雙側(cè)大腦半球及橋腦散發(fā)缺血灶2.腦萎縮輔助檢查當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期五\18點頸部血管超聲：未見明顯異常心臟彩超：左房形態(tài)稍飽滿腹部B超：肝臟實質(zhì)回聲密集增高，分布欠均勻；胰腺實質(zhì)回聲增粗，分布欠均勻；脾臟稍增厚;膽囊切除術(shù)后，膽總管上段未見擴(kuò)張;雙腎未見明顯異常輔助檢查當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期五\18點診斷2型糖尿病代謝綜合征當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期五\18點指導(dǎo)糖尿病飲食、運動指導(dǎo)戒煙、限酒藥物治療：二甲雙胍500mg3/日+西格列汀100mg1/日治療當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期五\18點治療后5天指尖血糖時間血糖mmol/L時間血糖mmol/L早餐前6.4早餐后2h9.9午餐前4.5午餐后2h8.3晚餐前7.2晚餐后2h6.9晚睡前7.5夜3:005.7當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期五\18點雙贏當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期五\18點治療抉擇當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期五\18點2型糖尿病患者血糖綜合管理理念以改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期五\18點全面評估自身狀況：身體和工作狀態(tài)、性格家庭狀況經(jīng)濟(jì)狀況缺陷：眼底；尿微量白蛋白當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期五\18點患者一般情況老年男性，65歲，半工作狀態(tài)從事醫(yī)院行政管理工作多年性格雷厲風(fēng)行、說一不二前妻因“糖尿病”去世平時比較注意控制飲食每天鍛煉1-2小時，方式以快走為主初診無癥狀糖尿病，無任何并發(fā)癥血壓正常，血脂代謝紊亂當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期五\18點患者較強(qiáng)勢，有主見清楚醫(yī)院運行、醫(yī)務(wù)人員工作狀況自認(rèn)為對疾病比較了解自認(rèn)為對自己的健康管理得比較到位溝通難點易形成思維定式，產(chǎn)生誤區(qū)當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期五\18點2型糖尿病為慢性進(jìn)展性疾病

需長期降糖治療以控制慢性并發(fā)癥a概念表征。AdaptedfromPrimaryCare,26(4),Ramlo-HalstedBA,EdelmanSV,Thenaturalhistoryoftype2diabetes.Implicationsforclinicalpractice,771-789,?1999,承蒙Elsevier惠允。胰島素的量胰島素抵抗肝糖原輸出餐后血糖空腹血糖β細(xì)胞功能2型糖尿病的進(jìn)展葡萄糖耐量受損糖尿病診斷顯性糖尿病4–7年出現(xiàn)微血管并發(fā)癥出現(xiàn)大血管并發(fā)癥當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期五\18點UKPDS：

血糖隨著單藥治療時間延長而逐漸惡化新診斷的超重2型糖尿病患者。傳統(tǒng)治療=飲食治療；UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy，英國前瞻性糖尿病研究AdaptedwithpermissionfromUKPDSGroup.Lancet1998;352:854–865.單藥治療：胰島素、磺脲類或二甲雙胍傳統(tǒng)治療(n=200)氯磺丙脲(n=129)格列苯脲(n=149)二甲雙胍(n=181)胰島素(n=199)369098760隨機(jī)化后時間（年）平均HbA1c(%)當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期五\18點形成理念持久平穩(wěn)愉快當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期五\18點形成理念科學(xué)飲食合理運動行動在每一天當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期五\18點患者要求不用胰島素，拒絕針劑方案簡單方便當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期五\18點030′1h2h3hGLU(mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP(ng/l)1.762.093.816.795.50患者糖代謝特點饅頭餐糖化血紅蛋白7.6%當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期五\18點延緩病程進(jìn)展β細(xì)胞保護(hù)減少整體心血管風(fēng)險初發(fā)糖尿病β細(xì)胞受損脂代謝紊亂治療目標(biāo)當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期五\18點考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素±其他藥物=

較少的不良事件或可能獲益單藥治療*就診時A1c<7.5%就診時A1c≥7.5%就診時A1c>9.0%無癥狀有癥狀疾病的進(jìn)展*所列藥物順序為用藥推薦等級次序*

*基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù)

圖例

二甲雙胍

GLP-1

受體激動劑

DPP4-抑制劑

α糖苷酶抑制劑

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治療3個月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）

兩藥聯(lián)合治療*

GLP-1

受體激動劑

若3個月未能達(dá)標(biāo)，則胰島素強(qiáng)化治療

三藥聯(lián)合治療*2013AACE指南生活方式干預(yù)(包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重)DPP4-抑制劑TZD**

SGLT-2基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個月后仍未能達(dá)標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖α糖苷酶抑制

GLP-1

受體激動劑

TZD**

SGLT-2基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療或加藥或胰島素強(qiáng)化治療=謹(jǐn)慎使用當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期五\18點DPP-4抑制劑vs磺脲類：優(yōu)勢與劣勢AhrénB.CurrDiabRep.2011Apr;11(2):83-90.SUs的優(yōu)勢良好的血糖控制長期的臨床使用經(jīng)驗對微血管的作用DPP-4抑制劑的優(yōu)勢生理性的良好的血糖控制低血糖風(fēng)險低不增加體重改善心血管風(fēng)險便于應(yīng)用SUs的劣勢非生理性的低血糖風(fēng)險高體重增加繼發(fā)失效增加心血管風(fēng)險(?)DPP-4抑制劑的劣勢臨床使用經(jīng)驗＜5年治療費用當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期五\18點匯總分析：

西格列汀心血管事件發(fā)生率低于磺脲類藥物西格列汀磺脲類藥物累計暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011發(fā)生率（每100患者年）00.9校正后的發(fā)生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.31)西格列汀磺脲類藥物累計暴露（患者年）12691277心血管死亡（n）05發(fā)生率（每100患者年）00.4校正后的發(fā)生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.81)一項心血管安全性的事后評估分析，旨在比較使用西格列汀或其他降糖藥時，2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。數(shù)據(jù)來源于25項隨機(jī)、雙盲研究（研究時長為12周至104周），共納入14611名患者，基線時接受西格列汀100mg/日或一種非西格列汀對照藥物治療。3項比較西格列汀與磺脲類（格列吡嗪/格列美脲）的臨床試驗匯總結(jié)果顯示：EngelSS,etal.CardiovascDiabetol.2013;12:3.一項旨在探討西格列汀治療2型糖尿病患者的心血管安全性的匯總分析顯示：25項研究當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期五\18點DPP-4抑制劑降糖療效與現(xiàn)有藥物相似

不增加體重，低血糖發(fā)生風(fēng)險低一項meta分析，納入了1950-2010年間27項非胰島素降糖藥物聯(lián)合二甲雙胍的RCT研究（n=11,198），結(jié)果表明各類藥物降糖療效總體相似，DPP-4抑制劑不增加體重，低血糖發(fā)生風(fēng)險低PhungOJ,JAMA.2010Apr14;303(14):1410-8所有藥物磺脲類格列奈類TZDsAGIsDPP-4抑制劑GLP-1類似物HbA1c變化（%）HbA1c達(dá)標(biāo)體重變化（kg）總體低血糖當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期五\18點西格列汀促進(jìn)恢復(fù)胰島形態(tài)結(jié)構(gòu)動物體內(nèi)研究顯示：西格列汀促進(jìn)胰島α、β細(xì)胞比例恢復(fù)，胰島形態(tài)恢復(fù)正常，而格列吡嗪無此作用JamesMu,EuropeanJournalofPharmacology2009;623:148-154.糖尿病對照組胰島切面用抗胰島素抗體（綠色）或抗胰高血糖素抗體（紅色）染色非糖尿病對照組西格列汀治療組格列吡嗪治療組當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期五\18點西格列汀在2型糖尿病患者