右美托咪啶小兒鎮(zhèn)靜在全屏靜脈麻醉中的作用

右美托咪啶小兒鎮(zhèn)靜在全屏靜脈麻醉中的作用MichaelRamsayMDFRCAChairmanDepartmentofAnesthesiaBaylorUniversityMedicalCenterPresidentBaylorResearchInstituteDallasTexas當前第1頁\共有71頁\編于星期三\22點別緊張，睡覺吧

相信我

我會讓你進入夢鄉(xiāng)并讓你醒來

“讓大腦休息“6/1/2023當前第2頁\共有71頁\編于星期三\22點小兒全憑靜脈麻醉適應證:1.小兒頻繁的承受多次麻醉(例如放射性治療，燒傷患者).2.需要快速蘇醒的短小放射性檢查和引起疼痛的操作(例如：磁共振檢查，骨髓穿刺，,胃腸內鏡檢查等).3.在大手術中控制應激反應:心臟手術，神經外科手術，器官移植手術，慢性疼痛手術4.在神經外科手術中協(xié)助控制顱內壓和腦代謝保護5.脊柱器械矯正術中提供控制性降壓和有需要進行運動誘發(fā)和聽覺誘發(fā)電位的病例，或術中喚醒試驗的病例6.氣道處理過程（例如，纖支鏡檢查）7.惡性高熱風險的小兒8.術后惡心嘔吐高風險的患兒9.重癥監(jiān)護鎮(zhèn)靜當前第3頁\共有71頁\編于星期三\22點小兒全憑靜脈麻醉藥物丙泊酚,瑞芬太尼阿芬太尼舒芬太尼氯胺酮咪達唑侖右美托咪啶當前第4頁\共有71頁\編于星期三\22點丙泊酚臨床作用鎮(zhèn)靜1催眠1抗焦慮1肌肉松弛顱內壓下降腦代謝率下降止吐不良反應呼吸抑制

(被阿片類藥物加劇)1低血壓1心肌收縮力減弱防腐劑感染的可能耐受丙泊酚輸注綜合征6血清甘油三酯上升1HarveyMA.AmJCritCare.1996;5:7-16.2ApfelCC,etal.Anaesthesist.2005;54:201-9.3LerchC,etal.BrMedBull.1999;55:76-95.4Diprivan[packageinsert].AstraZenecaPharmaceuticals;2004.5ZapantisA,etal.CritCareNursClinNAm.2005;17:211-223.6RikerRR,etal.Pharmacotherapy.2005;25(5Pt2):8S-18S.(CH3)2CHCH(CH3)2OH當前第5頁\共有71頁\編于星期三\22點

丙泊酚全憑靜脈麻醉或TCI絕大多數TCI丙泊酚模型年齡限制為3歲以上但Paedfusorsystem(Glasgow,UK）年齡限制為1歲以上,體重限制5kg以上當前第6頁\共有71頁\編于星期三\22點丙泊酚的優(yōu)點快速起效快速血漿和效應室平衡藥效快速，作用平順幾乎沒有術后惡心嘔吐全憑靜脈用于脊柱手術–不抑制體感電位可以用于氣道手術，但會引起呼吸抑制可以用于惡性高熱病人當前第7頁\共有71頁\編于星期三\22點丙泊酚缺點注射痛藥動學和藥效學的個體差異丙泊酚輸注綜合征麻醉深度監(jiān)測不精確--BIS小兒清除率高但新生兒的清除率低—小兒的用藥劑量較成人高，但新生兒不高當前第8頁\共有71頁\編于星期三\22點當前第9頁\共有71頁\編于星期三\22點ProceedingsoftheNationalAcademyofScience2013;PublishedaheadofprintMarch4th2013.丙泊酚意識消失和恢復的腦電圖特征當前第10頁\共有71頁\編于星期三\22點TroughMax=Transition

PeakMax=DeepProceedingsoftheNationalAcademyofScience2013;PublishedaheadofprintMarch4th2013.當前第11頁\共有71頁\編于星期三\22點當前第12頁\共有71頁\編于星期三\22點ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211–222外周室外周室中央室當前第13頁\共有71頁\編于星期三\22點ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211–222成人與小兒丙泊酚藥動學參數的差異當前第14頁\共有71頁\編于星期三\22點ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211–222體重10kg，1歲患兒無負荷量，固定10mg/kg/h速率輸注丙泊酚。1小時后仍未達到穩(wěn)態(tài)。輸注期和停藥后，效應室濃度均滯后于血漿濃度。約1小時，效應室濃度達到血漿濃度。兩者均未達到3ug/ml。時量相關半衰期為9min。紅線代表血漿濃度，綠線代表效應室濃度。白框代表輸注速率（ml/h)當前第15頁\共有71頁\編于星期三\22點PediatricAnesthesia201020:211–222McFarlan模型是受控輸注丙泊酚（1yr,10kg)。符合劑量2.5mg/kg，然后15mg/kg/h輸注15min，11mg/kg/h輸注30min，10mg/kg/h輸注1h。血漿和效應室濃度達到并保持為3ug/ml。當前第16頁\共有71頁\編于星期三\22點氯胺酮心血管系統(tǒng):直接心肌抑制作用被中樞交感刺激作用所壓制，神經釋放兒茶酚胺、抑制神經元攝取兒茶酚胺增加血壓增加心率增加心輸出量呼吸系統(tǒng)支氣管平滑肌松弛與吸入性麻醉藥一樣可有效預防支氣管痙攣增加肺動脈壓增加唾液分泌和器官支氣管分泌當前第17頁\共有71頁\編于星期三\22點當前第18頁\共有71頁\編于星期三\22點丙泊酚聯合氯胺酮比單獨應用丙泊酚能更好的保持動脈血壓-不影響恢復，因此對小兒心導管手術的較好選擇當前第19頁\共有71頁\編于星期三\22點右美托咪啶1.PICU機械通氣或自主呼吸病人的鎮(zhèn)靜2.醫(yī)療操作鎮(zhèn)靜a.無創(chuàng)放射性檢查的鎮(zhèn)靜b.有創(chuàng)放射性檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉c.內鏡檢查d.心導管術3.術前應用 a.心導管術術中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛b.骨科手術中的控制性降壓脊柱手術c.急癥譫妄的處理d.術后寒戰(zhàn)的處理e.術前給藥4.濫用藥物的停藥處理當前第20頁\共有71頁\編于星期三\22點右美托咪啶

部分藥動學參數分布半衰期為6min蛋白結合率93%清除率；13ml.kg_1.min_1or46L/h終末半衰期,1.8h當前第21頁\共有71頁\編于星期三\22點右美臨床特點協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛沒有呼吸抑制器官保護（神經系統(tǒng)，腎，心臟)抗焦慮控制應激下的高腎上腺髓質反應減輕寒戰(zhàn)利尿作用類似自然睡眠狀態(tài)1AantaaR,etal.DrugsoftheFuture.1993;18:49-56.2KamibayashiT,etal.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.3WagnerBKJ,etal.ClinPharmacokinet.1997;33:426-453.4GoodmanLS,etal.ThePharmacologicalBasisofTherapeutics.NewYork,NY:McGraw-Hill;2004:232-235.5HuupponenE,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52:289-294.當前第22頁\共有71頁\編于星期三\22點代謝幾乎100%生物轉化葡萄糖醛酸化細胞色素P450轉化代謝產物均無活性—經尿排泄肝衰竭病人半衰期明顯上升(7.5hr)腎衰竭病人無改變<1%排泄物為未轉化形式腎損害病人無明顯影響當前第23頁\共有71頁\編于星期三\22點2激動劑：右美托咪啶臨床作用抗高血壓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗寒戰(zhàn)抗焦慮4病人可喚醒增強阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥物和其他麻醉藥物的作用減少交感活性DexmedetomidineCH3CH3NNCH3H1KamibayashiT,etal.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.2Precedex[packageinsert].LakeForest,IL:HospiraInc;2004.3DoufasAG,etal.Stroke.2003;34:1218-1223.4RikerRR,etal.Pharmacotherapy.2005;25(5Pt2):8S-18S.5VennRA,etal.BritJAnaesthesia.2001;87:684-690.6ShehabiY,etal.IntensiveCareMed.2004;30:2188-2196.不良反應心動過緩6低血壓6口腔干燥2快速輸注或高劑量時血管收縮2惡心2當前第24頁\共有71頁\編于星期三\22點Adrenergic-ReceptorPolymorphismsandHeartFailure[Editorial]Hajjar,RogerJ.;MacRae,CalumA.NEMJVolume347(15),

10October2002,1196-1199當前第25頁\共有71頁\編于星期三\22點Radiology2013ePubaheadofprint右美為小兒核影像學檢查提供安全有效的鎮(zhèn)靜當前第26頁\共有71頁\編于星期三\22點當前第27頁\共有71頁\編于星期三\22點ListofmedicalconditionsthatcontraindicateuseofDEX.右美托咪啶應用的禁忌癥MasonKPetal.Radiologydoi:10.1148/radiol.13121232?2013byRadiologicalSocietyofNorthAmerica活動性未控制的胃食管返流，可增加誤吸危險。目前或過去三個月內呼吸暫停史，需要呼吸暫停監(jiān)測。目前有活動性呼吸問題并有區(qū)別與基礎狀態(tài)（氣胸，哮喘加重，支氣管炎，呼吸道多核病毒感染）不穩(wěn)定的心臟狀態(tài)(威脅生命的心律失常，異常的心臟解剖，顯著心臟功能失調0顱面部異常，這可導致用面罩進行有效正壓通氣的困難目前服用地高辛腦基底血管異常新出現的中風當前第28頁\共有71頁\編于星期三\22點鎮(zhèn)靜方案右美負荷量2ug/kg，10min輸注，達到Ramsay鎮(zhèn)靜評分4分(669例病人)如果鎮(zhèn)靜評分沒有達到4分，則重復給予負荷量(111例病人.)19例病人需要第三個負荷量右美輸注1ug/kg/h達到滿意鎮(zhèn)靜所需的平均時間8.6mins±4.6達到出室標準的平均時間：41.4mins±27.9當前第29頁\共有71頁\編于星期三\22點右美小兒鎮(zhèn)靜(n=669)達到充分鎮(zhèn)靜所需時間8.6mins±4.6mins99.7%順利完成鎮(zhèn)靜出室時間：41.4mins±27.9mins優(yōu)點:對呼吸沒有不良影響血流動力學變化—可預見不需要藥物干預當前第30頁\共有71頁\編于星期三\22點Graphshowsthenumberofpatientsineachagegroupwhoexperiencedbradycardia.MasonKPetal.Radiologydoi:10.1148/radiol.13121232?2013byRadiologicalSocietyofNorthAmerica當前第31頁\共有71頁\編于星期三\22點Graphshowsthenumberofpatientsineachagegroupwhoexperiencedhypertension.MasonKPetal.Radiologydoi:10.1148/radiol.13121232?2013byRadiologicalSocietyofNorthAmerica當前第32頁\共有71頁\編于星期三\22點Graphshowsthenumberofpatientsineachagegroupwhoexperiencedhypotension.MasonKPetal.Radiologydoi:10.1148/radiol.13121232?2013byRadiologicalSocietyofNorthAmerica當前第33頁\共有71頁\編于星期三\22點Anesthesiology2013;118:1123-32右美抗谷氨酸鹽誘導的神經細胞死亡的神經保護作用，與神經營養(yǎng)因子表達導致的腦星型膠質細胞增加相關。當前第34頁\共有71頁\編于星期三\22點這篇文章提示：體外和體內的圍產期腦損傷老鼠模型中，右美的神經保護作用與神經營養(yǎng)因子表達引起的腦調制有關。右美的這種作用需要激活細胞外信號，依賴激酶調控通路可能與星型膠質細胞的神經營養(yǎng)因子引起的的大腦整合相關，與間接星型膠質細胞依賴的神經元保護機制一致。當前第35頁\共有71頁\編于星期三\22點右美提供大腦皮層神經保護：麻醉藥誘導的大鼠腦發(fā)育的神經凋亡的影響當前第36頁\共有71頁\編于星期三\22點Anesthesiology2013;118:1123-32當前第37頁\共有71頁\編于星期三\22點Anesthesiology2013;118:1123-32當前第38頁\共有71頁\編于星期三\22點

a當前第39頁\共有71頁\編于星期三\22點本研究增加了證據：行為和發(fā)育問與手術和伴隨的麻醉所引起的神經毒性之間存在可能的聯系。強調需要更好的關于手術和麻醉對于小兒長期影響的臨床研究。當前第40頁\共有71頁\編于星期三\22點當前第41頁\共有71頁\編于星期三\22點麻醉藥的神經保護鋰離子低溫氙右美托咪啶當前第42頁\共有71頁\編于星期三\22點小兒心臟移植病人阿片類藥物的戒斷反應VegaLetalRevEspCardiol2013inpress當前第43頁\共有71頁\編于星期三\22點Results:減少體動減少氣道干預措施縮短恢復時間血流動力學穩(wěn)定增加右美用于氯胺酮-丙泊酚聯合的小兒心導管術鎮(zhèn)靜是否有用？當前第44頁\共有71頁\編于星期三\22點復雜心臟疾病單心室血流平衡狀態(tài)心肌病主動脈狹窄需要了解相關病變和血流類型：SVR/PVR變化將是重要的？氧飽和度是可以預期的嗎？當前第45頁\共有71頁\編于星期三\22點右美用于小兒Fontan手術術后的鎮(zhèn)靜當前第46頁\共有71頁\編于星期三\22點肺血管阻力（PVR）和右旋美托咪啶劑量隨著時間的變化JoosteEHetal.AnesthAnalg2010;111:1490-1496?2010byLippincottWilliams&Wilkins當前第47頁\共有71頁\編于星期三\22點MasimoRadical-7PulseCO-Oximeter當前第48頁\共有71頁\編于星期三\22點技術平臺Masimo是無創(chuàng)性監(jiān)測平臺，可評價多種以前需要有創(chuàng)操作或復雜處理才能監(jiān)測的血液成分和生理參數，也為體動或低灌注脈搏血氧飽和度提供監(jiān)測。聲學呼吸速率總血紅蛋白碳氧血氧飽和度高氧血紅蛋白脈率氧含量灌注率脈搏變異指數當前第49頁\共有71頁\編于星期三\22點Masimo平臺是一個技術上的突破，可進行無創(chuàng)性和持續(xù)的對多種血液成分和其他生理參數進行監(jiān)測，這些在以前都需要有創(chuàng)操作當前第50頁\共有71頁\編于星期三\22點MasimoSpHb:

Continuous,Noninvasive,Immediate持續(xù)，無創(chuàng)，快速當前第51頁\共有71頁\編于星期三\22點血紅蛋白和Dyshemoglobin種屬的吸收率dyshemoglobins和血紅蛋白在不同的頻率吸收不同量的紅（RD）和紅外光（IR），當前第52頁\共有71頁\編于星期三\22點創(chuàng)新的無創(chuàng)監(jiān)測：基于光線吸收應用7個波長獲得血液成分數據先進的信號處理算式和獨一無二的適應性濾波器，可以隔離，鑒定，量化多種血紅蛋白種屬血液檢測結果以數字化呈現當前第53頁\共有71頁\編于星期三\22點連續(xù)無創(chuàng)的血紅蛋白：準確的研究結果提交FDAPrecisionimprovesatlowerHblevels–whenitmattersmostN=49259%healthysubjects27%hemodilutionsubjects14%fromsurgicalsubjects當前第54頁\共有71頁\編于星期三\22點

LabtHb9肝移植11-9-4.611.513.35.0當前第55頁\共有71頁\編于星期三\22點聲學呼吸速率(RRa)

準確>易用>病人易接受當使用其他臨床變量，有史以來第一次連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測的聲學呼吸速率（RRA），可幫助臨床醫(yī)師評估呼吸狀況，并有助于確定治療方案當前第56頁\共有71頁\編于星期三\22點Masimo聲波法監(jiān)測可以無創(chuàng)連續(xù)地測量呼吸速率，使用一個創(chuàng)新的粘合劑傳感器，具有集成的聲學換能器，可容易和舒適施加到患者的脖子。使用專利的聲信號處理，利用Masimo的的革命性的信號提取技術（SET），呼吸信號分離和處理，以顯示連續(xù)呼吸速率。聲學呼吸速率(RRa):

如何工作當前第57頁\共有71頁\編于星期三\22點RamsayM,MohammadU.etal.NYPGAAbstractPresentation2011

Anesthesia&Analgesia2013epubaheadofprint

用彩虹聽覺監(jiān)測準確的，精確的和可靠的檢測呼吸速率和呼吸暫停當前第58頁\共有71頁\編于星期三\22點Results34成人(74%女性)年齡45±14yrs體重118±41.5Kg總監(jiān)測時間3,712minutes(平均109)MethodBias(bpm)Standarddeviation(bpm)Sensitivity=TP/(TP+FN)Specificity=TN/(TN+FP)Capnometry-0.62.662%98%RRa-0.12.481%99%當前第59頁\共有71頁\編于星期三\22點RAMMoreAccurate當前第60頁\共有71頁\編于星期三\22點RAMMorePrecise當前第61頁\共有71頁\編于星期三\22點當前第62頁\共有71頁\編于星期三\22點SnoreOut當前第63頁\共有71頁\編于星期三\22點SnoreOut當前第64頁\共有71頁\編于星期三\22點當前第65頁\共有71頁\編于星期三\22點PatientSafetyNetSystemPatientSensorPatientMonitorPSN