處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥監(jiān)管木里

（優(yōu)選）處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥監(jiān)管木里當(dāng)前第1頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

處方點(diǎn)評(píng)背景及定義2007年5月1日新的《處方管理辦法》實(shí)施，要求各級(jí)醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度。

2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。當(dāng)前第2頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的定義與意義根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。意義在于是為了保證病人利益，保障臨床醫(yī)療安全.當(dāng)前第3頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)工作成員處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成。——提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)處方點(diǎn)評(píng)工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格；二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。當(dāng)前第4頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的組織管理藥物與治療學(xué)委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組處方點(diǎn)評(píng)工作小組當(dāng)前第5頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施具體抽樣方法和抽樣率門(mén)急診抽樣率：≥總處方量1‰；每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)≥100張；病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率：≥1%（按出院病歷計(jì)）

每月絕對(duì)數(shù)≥30份（隨機(jī)）當(dāng)前第6頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容1是否有用藥指征2藥物選用是否恰當(dāng)3用法用量是否正確4聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)5是否重復(fù)用藥6出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理7中西藥的聯(lián)用是否合理8是否經(jīng)濟(jì)9與用藥相關(guān)檢查是否完善當(dāng)前第7頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)依據(jù)：藥典、說(shuō)明書(shū)、指南、教科書(shū)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)、國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等。當(dāng)前第8頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果合理處方不合理處方

1.不規(guī)范處方

2.用藥不適宜處方

3.超常處方當(dāng)前第9頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；當(dāng)前第10頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)不規(guī)范處方（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；當(dāng)前第11頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;（十）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；（十一）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；當(dāng)前第12頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)不規(guī)范處方（十二）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（十三）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；當(dāng)前第13頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)不規(guī)范處方（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。當(dāng)前第14頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)用藥不適宜處方（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。當(dāng)前第15頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)超常處方1、無(wú)適應(yīng)證用藥；2、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；4、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。當(dāng)前第16頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)的工作方式1、工作基礎(chǔ)臨床藥學(xué)工作，兩者相互促進(jìn)。2、不合理用藥的干預(yù)方式當(dāng)前第17頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)不合理用藥的干預(yù)方式技術(shù)干預(yù)如下臨床與醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關(guān)信息；接受用藥會(huì)診；推行基本用藥目錄；實(shí)施用藥指南；進(jìn)行合理用藥教育等。行政干預(yù)包括將嚴(yán)重或重復(fù)出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥在公示欄或院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行全院通報(bào)等等。當(dāng)前第18頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)工作流程B填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)表格

E總結(jié)并提出下階段工作計(jì)劃A不合理用藥分析C向處方者反饋意見(jiàn)D合理用藥建議當(dāng)前第19頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)我院處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥監(jiān)管情況抽查門(mén)、急診處方，每月100張門(mén)診處方；門(mén)診處方抗菌藥物點(diǎn)評(píng)；住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，每月由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織檢查當(dāng)月出院病歷40份；病歷中抗菌藥物點(diǎn)評(píng)，抽手術(shù)為一類(lèi)切口的病歷當(dāng)前第20頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)主管院長(zhǎng)，主管院長(zhǎng)在科主任會(huì)上對(duì)存在問(wèn)題的病例和門(mén)診處方通過(guò)幻燈片對(duì)處方內(nèi)容和病歷的病程及相關(guān)檢查項(xiàng)目及醫(yī)囑進(jìn)行了解，由各位臨床專(zhuān)家再次投票，確定最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果。當(dāng)前第21頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

將最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部對(duì)當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)并提出整改要求。最后醫(yī)務(wù)部根據(jù)攀中心醫(yī)【2011】20號(hào)文件《攀枝花市中心醫(yī)院關(guān)于合理用藥及處方管理考核細(xì)則》規(guī)定，

對(duì)當(dāng)事醫(yī)生提出處理意見(jiàn)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)當(dāng)前第23頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：點(diǎn)評(píng)人：填表日期：

當(dāng)前第24頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)注：有＝1無(wú)＝0；

當(dāng)前第25頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容即為平時(shí)審方的“四查十對(duì)”查處方，對(duì)科別、姓名、年齡查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量查用藥合理性，對(duì)臨床診斷當(dāng)前第26頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)一、診斷和用藥不符為主的處方分析處方一：診斷：濕疹頭孢地尼分散片

50mg×6片3盒用法用量：0.1gpoqd當(dāng)前第27頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)分析：A、頭孢地尼分散片使用說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)證不包括濕疹，且有可能引起皮疹等不良反應(yīng)。B、本品半衰期為1.6h，說(shuō)明書(shū)要求tid。處方qd給藥，用法不妥；C、本品為第三代口服頭孢菌素類(lèi)，對(duì)因濕疹等原因引起的皮膚感染可選用，故若患者為濕疹繼發(fā)皮膚感染，則可以選用，但醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明診斷為皮膚感染便于藥師審查。當(dāng)前第28頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)藥物間配伍禁忌及藥物體內(nèi)相互作用為主的處方分析處方二：左氧氟沙星膠囊碳酸氫鈉片多西環(huán)素片奧美拉唑片當(dāng)前第29頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)分析：A、碳酸氫鈉可堿化尿液，當(dāng)尿液pH過(guò)高時(shí)，可發(fā)生左氧氟沙星結(jié)晶尿。B、與抑酸劑同服，由于胃內(nèi)pH增高，使多西環(huán)素、左氧氟沙星吸收減少，抗菌活性下降。當(dāng)前第30頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方三：鹽酸環(huán)丙沙星片0.25g*10片

sig:2片bid茶堿緩釋片0.1g*24片

sig:2粒bid當(dāng)前第31頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

環(huán)丙沙星+氨茶堿:環(huán)丙沙星是第3代喹諾酮類(lèi)藥物，可抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，與氨茶堿合用，可抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長(zhǎng)，清除率下降，從而血藥濃度增高出現(xiàn)毒性反應(yīng)。當(dāng)前第32頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方四：氯化鈉注射液250ml

頭孢哌酮鈉針2gsig:ivgtt氯化鈉注射液250ml

氫化可地松注射液100mg

sig:ivgtt當(dāng)前第33頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

雙硫侖樣反應(yīng)：面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心悸、氣急、心率加速、嗜睡、幻覺(jué)等。應(yīng)用頭孢哌酮期間及用藥后5-7天內(nèi)避免同用含醇制劑口服含醇制劑后15-30分鐘，靜脈給藥時(shí)立即出現(xiàn)癥狀，數(shù)小時(shí)消失。當(dāng)前第34頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)氫化可地松注射液含50%乙醇臨床可改用氫化可地松琥珀酸鈉當(dāng)前第35頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

處方五：注射用燈盞花素50mg5%葡萄糖注射液250mlQD靜滴輸液滴注時(shí)，藥液會(huì)發(fā)生混濁。當(dāng)前第36頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

注射用燈盞花素PH值為，有效成分燈盞花素在PH值低于4.2的酸性環(huán)境中易析出(純度越高，越易析出)。

當(dāng)葡萄糖注射液（3.2～5.5）PH值低于4.2時(shí)，燈盞花素容易析出。故溶媒建議改為0.9%N.S250ml。當(dāng)前第37頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)當(dāng)前第38頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)工作表（病區(qū)）科室

病歷號(hào)

姓名

性別

年齡

體重(kg)

主治醫(yī)師

入院時(shí)間

住院天數(shù)

出院診斷

相關(guān)臨床藥學(xué)分析溶媒名稱(chēng)溶媒量藥品名稱(chēng)用法用量起止時(shí)間用藥目的聯(lián)合用藥備注

分析參考

當(dāng)前第39頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)與門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)的不同點(diǎn)：溶媒的選擇、用量

1.抗菌藥物的溶媒①溶媒的選擇②β-內(nèi)酰胺類(lèi)的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘。

當(dāng)前第40頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)2.中藥注射劑的溶媒中藥注射劑多為成分復(fù)雜的混合物,內(nèi)含苷類(lèi)、黃酮類(lèi)、生物堿類(lèi)等，多以膠體狀態(tài)存在于藥液中,稀釋時(shí)溶媒選擇不當(dāng)，易引起藥液pH值的改變，而導(dǎo)致沉淀、變色、不溶性微粒的出現(xiàn)。

——大多數(shù)選用葡萄糖溶液或根據(jù)說(shuō)明書(shū)使用當(dāng)前第41頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)根據(jù)病情的變化，增減用藥用藥復(fù)雜，多于5種配伍、禁忌如：5%葡萄糖250ml+維生素C2.0g+維生素K130mg靜滴qd

分析：維生素C注射液與維生素K1注射液雖然在藥理作用上有協(xié)同作用，但維生素C具有強(qiáng)還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化-還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降當(dāng)前第42頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)I類(lèi)切口抗菌藥物點(diǎn)評(píng)當(dāng)前第43頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)I類(lèi)切口：即清潔手術(shù)，指手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。當(dāng)前第44頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)I類(lèi)切口抗菌藥物應(yīng)用指征通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加（手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)）（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等（4）高齡（＞70歲）或免疫缺陷者等高危人群。

當(dāng)前第45頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。當(dāng)前第46頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)抗菌藥物的選擇手術(shù)名稱(chēng)抗