外周神經(jīng)阻滯的個(gè)人體會(huì)

外周神經(jīng)阻滯的個(gè)人體會(huì)

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院--蔣飛當(dāng)前第1頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)神經(jīng)阻滯的發(fā)展歷程傳統(tǒng)方法：盲穿神經(jīng)刺激器定位下神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯未來(lái)方向：神經(jīng)內(nèi)注射？當(dāng)前第2頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)外周神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)區(qū)域麻醉解剖學(xué)局部麻醉藥：臨床藥理學(xué)和合理用藥周圍神經(jīng)阻滯所需器械神經(jīng)刺激儀與周圍神經(jīng)定位外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥抗凝治療患者的區(qū)域阻滯當(dāng)前第3頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)區(qū)域麻醉解剖學(xué)

1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全發(fā)生率高？2.高位肌間溝和低位神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥？3.肌間溝阻滯時(shí)，為什么行肱骨骨折手術(shù)時(shí)上臂內(nèi)側(cè)效果不全？4..腋路阻滯為什么橈側(cè)阻滯不全？5.腋路阻滯時(shí)穿透法比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的阻滯效果更好？6.髂筋膜間隙阻滯的個(gè)人疑問(wèn)7.髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用8.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯時(shí)，要達(dá)到預(yù)期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運(yùn)動(dòng)？當(dāng)前第4頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全生率高？當(dāng)前第5頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)高位肌間溝和低位肌間溝（鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥？

當(dāng)前第12頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)高位肌間溝適用：阻滯范圍包括肩部，上臂和肘部。肩峰表面及內(nèi)側(cè)區(qū)域的皮膚有鎖骨上神經(jīng)支配，此神經(jīng)是頸叢的分支。肌間溝臂叢阻滯往往也可以阻滯鎖骨上神經(jīng)。這是因?yàn)榫致樗帟?huì)不可避免的從斜角肌間隙擴(kuò)散到椎前筋膜，從而阻滯頸叢的分支。這種常規(guī)肌間溝阻滯并不推薦用于手部手術(shù)，因?yàn)椴荒茏铚赂?，并且不能阻滯C8和T1神經(jīng)根。低位肌間溝適用：低位肌間溝更接近于鎖骨上神經(jīng)，低位肌間溝阻滯時(shí)藥物更容易向下擴(kuò)散而導(dǎo)致鎖骨上神經(jīng)阻滯。所以適用于手部及前臂及肘部的手術(shù)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)肌間溝阻滯時(shí)，為什么止血帶反應(yīng)重？

肌間溝阻滯時(shí)，為什么行肱骨骨折手術(shù)時(shí)上臂內(nèi)側(cè)效果不全？肋間臂神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)當(dāng)前第21頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)肋間臂神經(jīng)肋間臂神經(jīng)（intercostobrachialnerve,ICBN）由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支（有時(shí)還包括臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在腋靜脈3段外側(cè)呈Y形與肋間臂主干匯合）組成。此神經(jīng)于前、側(cè)胸壁交界處，即胸長(zhǎng)神經(jīng)前2-3cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，橫過(guò)腋窩，于背闊肌前方穿過(guò)固有筋膜進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)（亦有直接進(jìn)入背闊肌前緣肌質(zhì)），分布至上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，下可達(dá)尺骨鷹嘴附近，該神經(jīng)在腋窩行徑中常有淋巴結(jié)與之伴行。此神經(jīng)損傷或離斷，可致上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛溫覺(jué)遲鈍。當(dāng)前第25頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)腋路阻滯時(shí)為什么橈側(cè)阻滯（前臂外側(cè)皮膚）可能不全？

腋路阻滯時(shí)穿透法為什么比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的阻滯效果更好？當(dāng)前第29頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)髂筋膜間隙阻滯（三合一神經(jīng)阻滯）當(dāng)前第34頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用當(dāng)前第41頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯時(shí)，要達(dá)到預(yù)期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運(yùn)動(dòng)？

當(dāng)前第44頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)肌間溝神經(jīng)阻滯當(dāng)前第45頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)當(dāng)前第46頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)局部麻醉藥：臨床藥理學(xué)和合理用藥當(dāng)前第47頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)周圍神經(jīng)阻滯所需器械1.監(jiān)護(hù)儀2.麻醉機(jī)3.搶救車（中長(zhǎng)鏈脂肪乳）4.神經(jīng)阻滯穿刺套件5.神經(jīng)刺激儀6.超聲設(shè)備7.消毒技術(shù)8.注射壓力檢測(cè)當(dāng)前第48頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥當(dāng)前第49頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)抗凝治療患者的區(qū)域阻滯當(dāng)前第51頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)使用阿司匹林/NSAIDs患者的處理原則椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率沒(méi)有明顯增加使用阿司匹林或NSAIDs類藥物不影響椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管等操作的時(shí)間，也不影響拔出硬膜外導(dǎo)管的時(shí)間，術(shù)后也無(wú)需特殊監(jiān)測(cè)。DatafromHorlockerTT,WedelDJ,BenzonH,etal.Regionalanesthesiaintheanticoagulatedpatient:definingtherisks(thesecondASRAConsensusConferenceonNeuraxialAnesthesiaandAnticoagulation).當(dāng)前第52頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)使用華法林患者的處理原則近期停用華法林患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉需及其謹(jǐn)慎。必須在停用華法林4天～5天后，且凝血功能檢查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時(shí)方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。同時(shí)使用其他抗凝劑（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影響國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率卻增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)已經(jīng)開(kāi)始口服華法林：1.拔出硬膜外導(dǎo)管前每天監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）2.在INR<1.5時(shí)方可拔出椎管內(nèi)導(dǎo)管3.在導(dǎo)管留置期間和拔除導(dǎo)管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能當(dāng)前第53頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)使用普通肝素患者的處理原則如果皮下使用肝素每天兩次、總劑量不超過(guò)10000U，則不是實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的絕對(duì)禁忌證。大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。在使用肝素前實(shí)施椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)降低。如果患者使用肝素時(shí)間超過(guò)4天，應(yīng)當(dāng)檢查血小板計(jì)數(shù)，以防肝素引起的血小板減少癥?；颊卟荒芎喜⒂心鼓δ苷系K。推薦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能。靜脈使用肝素需停藥4h～6h方能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，實(shí)施麻醉操作前必須確認(rèn)aPTT功能正常當(dāng)前第54頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)使用低分子量肝素患者的處理原則術(shù)前使用低分子量肝素原則：

術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少

10h~12h后實(shí)施。

術(shù)前使用大劑量低分子量肝素患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少24h后實(shí)施。推薦監(jiān)測(cè)抗凝血因子X(jué)a水平以觀察治療效果，但這不能預(yù)測(cè)評(píng)估椎管內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。與低分子量肝素同時(shí)使用抗血小板制劑或口服抗凝劑增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第55頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)術(shù)后使用低分子量肝素的原則:

單次預(yù)防性使用時(shí)術(shù)后首次使用應(yīng)該在術(shù)后6h～8h，首次使用24h之內(nèi)不能使用第二次，椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10h～12h后拔除，且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。

每日兩次中等劑量或治療劑量的低分子量肝素可以增加椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率，術(shù)后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管內(nèi)導(dǎo)管拔除后2h內(nèi)也不許使用低分子量肝素。如果懷疑椎管內(nèi)穿刺