圍術期過敏反應及其處理

圍術期過敏反應及其處理武漢大學中南醫(yī)院麻醉科2012級碩士研究生張懷奇導師：王焱林教授當前第1頁\共有34頁\編于星期四\16點

患者，女性，29歲，60kg，ASAI級，因L4-5椎間盤突出癥擬行L4-5椎間盤后路減壓、融合、內固定術。心肺肝腎功能和各實驗室檢查結果均未見異常。無手術史、藥物和食物過敏史。無術前用藥。病例分析（第一部分）當前第2頁\共有34頁\編于星期四\16點

入室后NBP105／68mmHg、HR82bpm、Sp0295％靜脈輸注6％羥乙基淀粉130／0.4溶液10ml／min面罩吸純氧(6L/min)麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2mg、芬太尼0.1mg、異丙酚120mg、羅庫溴銨40mg2min后行氣管插管，機械通氣，VT6～8ml/kg，RR12bpm麻醉維持：吸入2％七氟醚，持續(xù)輸注異丙酚2.5mg-1·kg-1·min-1當前第3頁\共有34頁\編于星期四\16點

機械通氣15min時，氣道壓驟升至30～35cmH2O，聽診雙肺呼吸音粗，NBP80/25mmHg，HR100bpm靜脈注射麻黃堿12mgNBP繼續(xù)下降靜脈注射間羥胺0.5mg后，NBP60/23mmHg，HR110bpm皮膚潮紅，發(fā)生蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，初步診斷為過敏性休克靜脈注射腎上腺素100μg、地塞米松20mg和甲潑尼龍160mg，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液20ml/min，持續(xù)輸注腎上腺素0.05～0.08μg·kg-1·min-1，NBP升至80-100/30-45mmHg，HR100～110bpm，Sp0296～100％，

生命體征逐漸平穩(wěn)當前第4頁\共有34頁\編于星期四\16點

暫停手術，轉入重癥監(jiān)護室，持續(xù)輸注腎上腺素0.05～0.08μg·kg-1·min-1，NBP90-100/50-65mmHg，HR80-90bpm12h后生命征平穩(wěn)，意識清醒，蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫消退，腎上腺素逐漸減量至停用24h后轉回骨科病房當前第5頁\共有34頁\編于星期四\16點

疑問：1、案例中的患者對什么過敏？2、過敏的表現(xiàn)是什么？3、如何治療圍術期過敏？當前第6頁\共有34頁\編于星期四\16點圍術期過敏反應是一種嚴重的、危及生命的、全身性或系統(tǒng)性速發(fā)型超敏反應。這種反應可以是免疫球蛋白特異性抗體（IgE）介導的，也可以是非IgE介導的。過敏反應由IgE介導的反應非IgE介導的反應2008版定義當前第7頁\共有34頁\編于星期四\16點圍術期常見的過敏原當前第8頁\共有34頁\編于星期四\16點

由麻醉藥物誘發(fā)的嚴重過敏反應發(fā)生率可達1/3,500～1/13,000，死亡率可達6%，是圍術期風險增高的重要因素。危險因素麻醉藥靜脈全麻藥吸入全麻藥麻醉前用藥局部麻醉藥當前第9頁\共有34頁\編于星期四\16點既往曾有麻醉相關的嚴重過敏反應史[1]合并特異性疾病，如肥大細胞病、慢性蕁麻疹--血管性水腫等[1]化學制品過敏史高危因素[1]LicardiG,LobefaloG,DiFlorioE,etal.Strategiesforthepreventionofasthmatic,anaphylacticandanaphylactoidreactionsduringtheadministrationofanestheticsand/orcontrastmedia[J].InvestigAllergolClinImmunol,2008,18:1-11.當前第10頁\共有34頁\編于星期四\16點

止咳藥過敏史福爾可定猜想挪威瑞典多克隆增強效應>>>IgE↑↑2007年高危因素當前第11頁\共有34頁\編于星期四\16點

高危因素熱帶水果過敏史乳膠—水果綜合征當前第12頁\共有34頁\編于星期四\16點

危險因素或事件相關物質對雞蛋/大豆乳劑過敏丙泊酚明膠過敏人工代血漿制品既往全麻后過敏史所有藥物多種藥物過敏綜合征所有藥物全麻過敏的家族史所有藥物對化妝品過敏肌松藥既往全麻史肌松藥危險因素與可能過敏原當前第13頁\共有34頁\編于星期四\16點麻醉藥物誘發(fā)的嚴重過敏反應可在用藥數(shù)分鐘內迅速出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為三大系統(tǒng)癥狀：皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)當前第14頁\共有34頁\編于星期四\16點

皮膚潮紅鼻、眼、咽喉粘膜水腫皮膚黏膜表現(xiàn)各種皮疹大風團樣丘疹皮下血管神經(jīng)性水腫全身皮膚水腫當前第15頁\共有34頁\編于星期四\16點液體分泌增加喉痙攣支氣管痙攣肺內哮鳴音、濕啰音呼吸道表現(xiàn)當前第16頁\共有34頁\編于星期四\16點

低血壓心動過速嚴重心律失常循環(huán)衰竭循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)在10.5%病例中，心血管表現(xiàn)為唯一特征。[2][2]LaxenaireM,etal.Anaphylaxisduringanesthesia.Resultsof2yearssurveyinFrance.BritishJournalofAnesthesia,2001;87:549-556.當前第17頁\共有34頁\編于星期四\16點目前國際公認的診斷標準

予以麻醉藥物后15min內出現(xiàn)了：皮膚粘膜、呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)臨床癥狀中的任意兩組，且皮膚過敏試驗（+），即可明確診斷為圍術期嚴重過敏反應[3]。既往史及臨床表現(xiàn)皮膚試驗過敏反應血清類胰蛋白酶RASTCAST[3]DewachterP,Mouton-FaivreC.Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?[J]CurrOpinAnaesthesiol,2008,21:363-368.當前第18頁\共有34頁\編于星期四\16點實驗室診斷手段：

血清類胰蛋白酶(tryptase)檢測有重要作用類胰蛋白酶在肥大細胞被激活后釋放出細胞外，與其他介質一起參與過敏反應。在出現(xiàn)過敏反應后0.5～1.5h達峰，12～14h后恢復基線水平。故需要檢測：過敏反應即刻過敏后1～2h過敏后24h血清類胰蛋白酶>25μg/L當前第19頁\共有34頁\編于星期四\16點

血清類胰蛋白酶當前第20頁\共有34頁\編于星期四\16點過敏原的診斷皮膚試驗血清學試驗皮膚試驗RASTCAST當前第21頁\共有34頁\編于星期四\16點RAST

IgE介導的放射性過敏原吸附試驗可證實IgE抗體的存在，用于診斷IgE介導的嚴重過敏反應特異性較高，但目前臨床上少有麻醉藥物相關的檢測項目，且敏感度較差，應用受限，僅供科研[4]。RAST[4]BaldoBA,FisherMM,PhamNH.Ontheoriginandspecificityofantibodiestoneuromuscularblocking(musclerelaxant)drugs:animmunochemicalperspective[J].ClinExpAllergy,2009,39:325-344.當前第22頁\共有34頁\編于星期四\16點CAST

嗜堿性粒細胞活化試驗原理：由于IgE介導和非IgE介導的兩類過敏反應均可發(fā)生嗜堿性粒細胞的脫顆粒，表達于靜止嗜堿性粒細胞上的標記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細胞的活化程度，是最佳觀測指標[5-6]CAST利用上述原理，用流式細胞技術觀測CD63的增加，識別誘發(fā)過敏的藥物靈敏度、特異度均較高，前景廣闊CAST[5]EboDG,BridtsCH,HagendorensMM,etal.Flow-assisteddiagnosticmanagementofanaphylaxisfromrocuroniumbromide[J].Allergy,2006,61:935-939.[6]EboDG,BridtsCH,HagendorensMM,etal.Anaphylaxisduringanaesthesia:DiagnosticApproach[J].Allergy,2007,62:471-477.當前第23頁\共有34頁\編于星期四\16點皮膚試驗依然是檢測IgE介導的過敏反應的金標準[7]，通過患者皮膚上的肥大細胞與可疑過敏原進行接觸來診斷皮內試驗點刺試驗皮膚試驗[7]DewachterP,Mouton-FaivreC:Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?CurrOpinAnaesthesiol2008;21:363–8.當前第24頁\共有34頁\編于星期四\16點

嚴重過

敏

反

應

處

理

流

程作出判斷即刻處理后期處理即刻注射腎上腺素◆呼救◆平臥位診斷：◆急性發(fā)病◆危及生命的氣道/呼吸/循環(huán)問題◆通常有皮膚/皮疹等表現(xiàn)A氣道B呼吸C循環(huán)D殘障E暴露過敏反應？◆補充血容量◆抗組胺治療◆糖皮質激素◆血管活性藥物◆β2受體激動劑◆氣道—呼吸—循環(huán)◆脫離所有可疑過敏原◆靜注腎上腺素處理嚴重過敏性最重要的原則當前第25頁\共有34頁\編于星期四\16點第一時間脫離和切斷過敏原擴容第一時間應用腎上腺素確保ABC即刻處理原則過敏性休克的首選藥物當前第26頁\共有34頁\編于星期四\16點

腎上腺素激動α1腎上腺素能受體，收縮動靜脈，↑血壓和冠脈充盈量，↓血管神經(jīng)性水腫激動β1受體，↑心率和心肌收縮力激動β2受體，擴張支氣管，↓炎癥介質釋放提高肥大細胞和嗜堿細胞中cAMP的水平，抑制組胺、白介素的釋放

當前第27頁\共有34頁\編于星期四\16點

皮下注射或肌注0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg緩慢靜注（以等滲鹽水稀釋到10ml），如療效不好，可改用4～8mg靜滴（溶于5%葡萄糖液500～1000ml）兒童建議以0.1vg/kg·min劑量給予當前第28頁\共有34頁\編于星期四\16點

后期處理抗組胺糖皮質激素血管活性藥Β2受體激動劑擴容當前第29頁\共有34頁\編于星期四\16點病例分析（第二部分）2周后再次安排手術對上次麻醉誘導和維持期間使用的液體和藥物進行皮膚試驗分別皮下注射以下藥物0.1ml：6％羥乙基淀粉130/0.4、1mg/ml異丙酚、0.01mg/ml咪達唑侖、0.005mg/ml芬太尼、1mg/ml羅庫溴銨15min后羅庫溴銨注射部位皮丘紅腫，直徑超過1cm，皮膚試驗陽性，其余藥物皮膚試驗均為陰性吸人8％七氟醚，靜脈注射瑞芬太尼20μg和琥珀膽堿100mg行麻醉誘導；吸入3％七氟醚，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.5μg·kg-1·min-1維持麻醉，未給肌松藥；術中患者生命體征平穩(wěn)，順利完成手術當前第30頁\共有34頁\編于星期四\16點

結束語至今，過敏反應無有效預防方法，麻醉前詳細詢問病史，加強用藥后的觀察，早期診斷，及時采取有效措施等非常重要當前第31頁\共有34頁\編于星期四\16點

致謝上述內容感謝孫大金.麻醉期間的藥物過敏反應，國際麻醉與復蘇雜志,2007,Vol28,No.5:477-480.趙晶.（圍術期過敏反應及其處理）圍術期過敏反應再認識，協(xié)和醫(yī)學雜志，2011，vol2,NO.4:380