健康檔案的建立及使用發(fā)演示文稿

健康檔案的建立及使用發(fā)演示文稿當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期五\2點優(yōu)選健康檔案的建立及使用發(fā)當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期五\2點全科醫(yī)生的工作方式一、以病人為中心的照顧二、以家庭為單位的照顧三、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧四、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧五、團隊合作六、全科醫(yī)療中的個人及家庭健康檔案當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期五\2點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與

全科醫(yī)療健康檔案當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期五\2點一、各種病歷與健康檔案的優(yōu)劣分析1、原有病歷的類型：與醫(yī)療有關(guān)的：門診病歷、住院病歷與保健有關(guān)的：婦幼保健、計劃免疫、精神衛(wèi)生等地段預(yù)防保健卡目的:就診或保健時的記錄方法:就診或保健時才建立和使用內(nèi)容:就診時與醫(yī)療有關(guān)的情況及藥物使用意義:一份橫斷面的就醫(yī)過程和法律文書現(xiàn)狀：使用習(xí)慣；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站認為書寫健康檔案費時、費力，麻煩，對書寫健康檔案有抵觸情緒。愿意使用這些門診手冊。當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期五\2點原有門診病歷存在的問題：

（1）、大多數(shù)病人都選有幾個合同醫(yī)院。病人到一所醫(yī)院看一次病，就需要買一個這家醫(yī)院的病歷本，因此導(dǎo)致患者疾病整體資料記錄缺乏連續(xù)性，根據(jù)統(tǒng)計資料：門診患者中能夠拿出自己10年以前就醫(yī)治療記錄的不到1%。病程記錄缺損嚴(yán)重，不利于患者健康狀況的完整的了解和前后治療的對比。（2）、大多沒有時間去查閱其他醫(yī)院、其他醫(yī)生、以及以往就醫(yī)時的檔案記錄，往往只關(guān)注本次就診時的情況，導(dǎo)致病歷記錄往往是割裂的、孤立的、局限的，缺乏疾病之間的關(guān)聯(lián)性。

問題:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將慢病管理與門診分開,在同一個機構(gòu)內(nèi)就需要有多份檔案的現(xiàn)象。

當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期五\2點（3）、幾乎所有的門診病歷本都是由病人自己保存，醫(yī)院則沒有保留任何患者就診的資料。帶來的問題：A、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)院無法拿出任何證據(jù)來證明自己的就醫(yī)過程；B、影響醫(yī)院自身醫(yī)療水平的提高。對于一個要提高自己醫(yī)療水平的醫(yī)院，由于病歷的不完整，也無法對醫(yī)院自身前后的醫(yī)療質(zhì)量進行統(tǒng)計分析比較；（4）、原有的病歷只管理疾病，缺乏對健康、亞健康、生活方式的管理。（醫(yī)療就醫(yī)過程的開藥）

當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期五\2點2、一次性人群流行病學(xué)調(diào)查表格

目的：社區(qū)診斷（反映群體健康問題）方法：主要為入戶調(diào)查（重點人群/整群/分層）內(nèi)容：根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時需要而定時間：有時點要求的一次性使用的調(diào)查意義：社區(qū)動員/健康觀念宣教人群健康資料積累工作重點確定/資源配置現(xiàn)狀:經(jīng)過統(tǒng)計分析后成為該次社區(qū)診斷的數(shù)據(jù)；若某調(diào)查對象進入長期管理范圍,其資料可成為個人健康檔案的基礎(chǔ)。當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期五\2點各種流行病調(diào)查表格存在的問題：1、缺乏一定的針對性；2、缺乏對調(diào)查數(shù)據(jù)的整理、分析、利用；3、缺乏把調(diào)查的數(shù)據(jù)繼續(xù)使用；4、缺乏將調(diào)查進行跟蹤管理、使用（評價干預(yù)效果）；當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期五\2點就現(xiàn)有的病歷而言，存在以下的缺陷：1、檔案是按照各領(lǐng)域、系統(tǒng)進行記錄，實際上只是各種臨床資料的堆積，缺乏整體性、邏輯性和連貫性，使醫(yī)生在診斷和醫(yī)療時，不能快速掌握病人的情況，抓住病人的問題。2、檔案是以“疾病”為中心，而不是以“人”為中心、以“問題”為中心。因而容易忽略背景的作用。3、檔案只反映生物方面的問題，對有關(guān)心理、社會方面的問題反映不出來，不適應(yīng)目前“生物心理社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變4、以往的病歷比較繁瑣，對于一個整體的個人來講，邏輯性不夠強，由于缺乏邏輯性和連續(xù)性，因此每個人的病歷就象孤立的環(huán)，難以形成一條鏈，無法形成連續(xù)性的管理。當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期五\2點5、以往檔案的有關(guān)材料在內(nèi)容上不夠完整，在管理上分割，相互間缺乏良好的協(xié)調(diào)。6、不利于考核醫(yī)生針對各種問題的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平（到目前為止，尚無一種滿意的醫(yī)療質(zhì)量檢查方法）。而且書寫費時。7、不適宜基層的醫(yī)療保健，不能滿足全科醫(yī)療的需求，難以體現(xiàn)全科醫(yī)療的持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性8、目前我們的檔案大體包括門診病歷、住院病歷、保健卡片（婦女保健卡、嬰幼兒保健卡、健康檢查卡）等幾個彼此孤立使用的部分。因此對于一個人在不同的時期使用不同的檔案，沒有一個完整的有關(guān)健康的檔案。當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期五\2點3、個人及家庭健康檔案目的:個人診療及家庭健康管理/家庭資源利用（反映個人-家庭健康問題）方法:個體臨診及健康管理記錄內(nèi)容:有固定格式及要求（全方位）時間：覆蓋一生特點：涵蓋健康-亞健康-疾病全部記錄、囊括生理-心理-社會內(nèi)容、包括個人-家庭-社會資料；當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期五\2點居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康的資料的系統(tǒng)化文件，這里應(yīng)當(dāng)包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡片以及個人及家庭一般情況的記錄。完整的居民健康檔案在醫(yī)學(xué)服務(wù)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教學(xué)及司法工作等方面都占有相當(dāng)重要的地位。特別是在全科醫(yī)療中的作用更為重要。全科診療記錄包括有兩部分——家庭和個體健康檔案。目的：能更好地反映個人—家庭健康問題。好處：有利于個人診療、家庭健康管理及家庭資源利用。特點：1、不僅在個體臨診時使用，而且在平時的健康管理時也同樣記錄。2、涵蓋一個人健康-亞健康-疾病的全部記錄，覆蓋一個人的一生。囊括生理-心理-社會內(nèi)容，包括個人-家庭-社會資料。

當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期五\2點全科醫(yī)療健康檔案

（healthrecords，HR）當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期五\2點一、建立全科醫(yī)療HR的目的-提供病人全面的基礎(chǔ)資料是全面了解病人及其家庭問題、做出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)-保持病人照顧的連續(xù)性、慢性病管理的規(guī)范化-體現(xiàn)生物心理社會模式在服務(wù)中的應(yīng)用-強調(diào)預(yù)防保健服務(wù)的提供-掌握家庭衛(wèi)生問題和衛(wèi)生資源當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期五\2點二、全科醫(yī)療HR的結(jié)構(gòu)健康檔案包括2個方面內(nèi)容：1、家庭健康檔案2、個人健康檔案家庭健康檔案包括4個方面內(nèi)容：1、家庭基本資料表2、家庭主要問題目錄3、家庭發(fā)展階段4、家庭指導(dǎo)計劃等當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期五\2點家庭健康檔案健康檔案的第一、二頁。包括家庭成員基本資料和家庭主要問題目錄兩部分。它能夠讓社區(qū)醫(yī)生拿到健康檔案時就知道這個家庭的結(jié)構(gòu)和這個家庭目前存在著什么影響健康的問題。提示社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何進行健康管理。比如，家庭居住人員情況幫助我們了解家庭可利用的資源和了解家庭直系親屬的健康情況。夫婦兩個年輕人、只有夫婦兩個老年人和一個保姆、只有一個老年人……家庭居住房屋類型:樓房(緊急逃生)、平房(煤氣中毒)家庭居住面積：大（摔傷、家具污染）、?。ㄅ鰝?、呼吸道傳染病）當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期五\2點家庭主要問題目錄指針對這個家庭而言，過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響家庭成員健康的異常情況。內(nèi)容包括家庭成員內(nèi)某人患慢性生理或心理疾患、某人的行為問題、家庭的經(jīng)濟問題、家庭內(nèi)或周圍存在的危險因素，或雖常見但醫(yī)師認為是較為重要的問題等。如：孩子剛考上外地大學(xué)（家庭剛進入空巢期）家庭某主要成員最近患腦卒中（從家庭勞動力變成家庭的負擔(dān)）孩子或個人失去工作（家庭經(jīng)濟發(fā)生變化）周圍鄰居患肝炎或其他傳染?。〒?dān)心被傳染）老伴剛?cè)ナ溃▎逝汲霈F(xiàn)的心理問題——思念和社會問題——孤獨）針對這些問題我們應(yīng)當(dāng)采取什么對策，我們采取對策后家庭主要問題是否轉(zhuǎn)變了，目前又是什么問題了。使我們的管理更具有針對性和連續(xù)性。當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期五\2點全科醫(yī)療中的個人健康檔案是以問題為導(dǎo)向的門診病歷。它主要包括6個部分：1、個人一般情況2、主要問題目錄3、主觀資料-客觀資料-評價處理計劃（SOAP式的問題描述），即病情記錄（包括化驗及輔助檢查）4、主要慢性病病情流程表5、會診、轉(zhuǎn)診、住院記錄6、健康檢查等預(yù)防記錄只有首頁、主要問題目錄、長期用藥明細表、接診記錄這4頁是必須有的，其他則根據(jù)居民的情況，隨時按照需要添加。當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期五\2點個人健康檔案(individualhealthrecord)包括以問題為中心的個人健康問題記錄(problem-orientedmedicalrecord)和以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄(prevention-orientedperiodichealthexaminationrecord)以這種方式記錄的檔案能夠比較全面地反映病人的生理、心理、行為和社會各方面的情況，以及未分化疾病和慢性疾病的進展情況，從而為全科醫(yī)生進行綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)提供記錄的空間和備查的依據(jù)。當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期五\2點首頁主要是一般情況。包括人口學(xué)資料（年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經(jīng)濟狀況、身份證號碼等）、健康行為資料（吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運動、就醫(yī)行為）、健康狀況（個人史、家族史）這里我們要特別注意一些細節(jié)，比如：如何再次尋找他的方法（電話、住址、周圍鄰居）、一些醫(yī)院不太關(guān)注的與健康有關(guān)的指標(biāo)（身高、體重、腰圍、臀圍、飲食嗜好、參加鍛煉項目、喜好吃的零食）當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期五\2點主要問題目錄問題目錄所記載的問題是指過去、現(xiàn)在、將來曾、正或繼續(xù)影響個人健康的異常情況。這里可以是診斷明確的或是診斷不明確的；即可以是無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，也可以是社會、經(jīng)濟、心理、行為問題（失業(yè)、喪偶、偏異行為等）。問題目錄常以表格形式記錄，將確認后的問題按發(fā)生年代順序記錄。問題目錄分主要問題目錄和暫時性問題目錄。主要問題目錄多為慢性問題及尚未解決的問題；暫時性問題目錄則列急性問題。當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期五\2點藥物明細表它是全科醫(yī)療以問題為導(dǎo)向的病歷記錄中的一部分。任何藥物使用一個月以上，應(yīng)進行登記。記錄時不但要記錄藥物的名稱，而且還要記錄用量、起止時間等，以利于提醒醫(yī)生進行藥物不良反應(yīng)的隨訪和監(jiān)測。針對藥物明細表，我們可以按照患者的情況，進行藥物的調(diào)整。（隨時增減，以使服藥的總數(shù)最好不超過5種以上）另外，一些癥狀可能是由于服用一些藥物引起的。一翻藥物明細表我們就基本可以知道，而不需要進行其他篩網(wǎng)似的檢查。（心痛定類引起腿腫、ACEI引起咳嗽、他巴唑引起黃疸、消心痛引起頭痛和眼壓增高、黃連素引起便秘）

當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期五\2點接診記錄它是居民每次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時的記錄，也是健康檔案的核心。居民就診可能是疾病本身的健康問題（如血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、心臟不適、感冒、失眠、便秘等），也可能是疾病以外的涉及到自身健康的問題（吸煙的逐漸增減、減肥是否有效、最近朋友聚會多吃的不健康、家中來人睡眠少、周圍鄰居家裝修噪音騷擾、某種大的家庭開支、夫妻之間對某問題的意見不統(tǒng)一等），這些全部屬于記錄范圍。為了便于記憶，我們把需要記錄的四部分簡稱為英文縮寫的四個字母：“SOAP”，其實與過去我們的門診和住院病歷是一樣的。

當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期五\2點S：病人的主觀資料（Subjectivedata）：主觀資料是就醫(yī)時由病人或其陪伴者提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺、疾病史、家族史和社會生活史等。醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量使用（或貼近）病人的語言。這個部分就是以往我們門診病歷和住院病歷中體檢以前的內(nèi)容，包括主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、藥物過敏史6個部分。

當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期五\2點0：病人的客觀資料(Objectivedata)：客觀資料是患者就診時醫(yī)生用各種方法獲得的各種真實的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。這個部分就是以往我們門診病歷和住院病歷中體檢和輔助檢查2個部分。

當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期五\2點A：對健康問題的評估（Assessment）：評估是問題描述中的最重要的一部分。完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、問題的輕重程度及預(yù)后等。所評價問題的名稱也不同以往門診病歷和住院病歷按統(tǒng)一使用的疾病分類系統(tǒng)來命名，而是按統(tǒng)一使用的癥狀分類系統(tǒng)來命名。比如便秘在疾病分類系統(tǒng)里沒有，但是在癥狀分類系統(tǒng)里有。這部分目前在我國基本沒有使用，如果按此執(zhí)行，需另外系統(tǒng)培訓(xùn)。

當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期五\2點P:對問題的處理計劃（Plan）：處理計劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等。相當(dāng)與以往門診病歷和住院病歷的實施計劃。

與以往病歷不同的是它只增加了一個對病人的教育和個性化的指導(dǎo)。這點正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)個性化服務(wù)和連續(xù)化管理特色的部分。但我們很多社區(qū)醫(yī)生都能用口頭指導(dǎo)患者或亞健康居民，但往往由于時間關(guān)系或者認識不到位，不愿意或不知道要記錄在健康檔案中。

當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期五\2點慢性病隨訪監(jiān)測記錄表：用于慢性病的規(guī)范化管理。目前有2種，即高血壓和糖尿病。在日常診療中，由于部分高血壓、糖尿病患者只來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站監(jiān)測血壓或血糖，而不開藥，此時，如無其他情況時，不需要寫接診記錄，只需要填寫慢性病隨訪監(jiān)測記錄表就可以了，可代替接診記錄。它只對患有這個疾病的個體病人使用。每次隨訪根據(jù)指南規(guī)定及個體需要填寫。填寫的內(nèi)容并非所有檢查項目都是自己做的或在社區(qū)進行的，其他大型醫(yī)院檢查的結(jié)果或患者自己在家監(jiān)測的血糖都可以。有利于管理回顧與評價。

當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期五\2點其他