新農合醫(yī)療服務行為監(jiān)管常見違規(guī)問題

新農合醫(yī)療服務行為監(jiān)管常見違規(guī)問題第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1.過度用藥21.1超療程、劑量、范圍用藥超療程、超劑量、未優(yōu)先選擇甲類藥物（用藥檔次過高偏貴）抗菌藥物中成藥輔助藥物重復使用功能相同或類似的藥物營養(yǎng)支持藥物抗菌藥物，麻醉藥免疫制劑活血化瘀中成藥（一）過度醫(yī)療第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1.過度用藥31.1超療程、劑量、范圍用藥過度聯合應用中成藥（活血化瘀藥）三聯、四聯甚至更多用藥更換藥品無時間間隔，病程無分析?！吨谐伤幣R床應用指導原則》明確指出：多種中成藥的聯合應用，應遵循藥效互補原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不易疊加使用。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。某醫(yī)院一冠心病患者輸液加口服，同時應用25種藥品，其中包括燈盞花素片、復方血栓通片、腦心通丸、醒腦靜注射液、血塞通注射液、血塞通顆粒等活血化瘀中成藥（一）過度醫(yī)療第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1.過度用藥41.2濫用營養(yǎng)藥等輔助藥物（一）過度醫(yī)療一些醫(yī)院在患者營養(yǎng)中等、無進食障礙的情況下，給予氨基酸、維生素等營養(yǎng)藥物。小手術住院期間普遍應用水溶性維生素、脂溶性維生素、復方氨基酸醫(yī)院使用金額靠前的往往不是治療藥物第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六麻醉藥濫用：某醫(yī)院，先心手術，總費用26249元，2個小時手術，手術過程順利，用13種麻醉藥，費用4077.67元。第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1.過度用藥6

1.3無指征用藥

主要體現在營養(yǎng)支持藥物、促進細胞神經修復藥物（奧拉西坦）、中成藥，預防性用藥集中表現在應用質子泵抑制劑（蘭索拉唑）預防應激性潰瘍、腫瘤化療輔助用止吐藥物（托烷司瓊）應用在預防全麻術后止吐方面。如：某醫(yī)院肛腸科闌尾炎、痔瘡、肛裂等手術預防性應用蘭索拉唑、泮托拉唑（一）過度醫(yī)療第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1.過度用藥71.4超目錄限定用藥新農合報銷藥物目錄對部分藥品的適應范圍和使用指征進行了明確限定如哌拉西林他唑巴坦，限重度感染果糖、轉化糖、轉化糖電解質限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者（一）過度醫(yī)療第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六2.過度診療

82.1過度檢查

（一）過度醫(yī)療個別醫(yī)院在患者入院后進行與疾病不相關檢查、頻繁檢查、重復檢查或應用高端檢驗方法等。電化學發(fā)光法過度使用殺菌型超聲耦合劑打包檢查闌尾炎切除術中腦電監(jiān)測第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六2.過度診療

9（一）過度醫(yī)療2.1過度檢查

某醫(yī)院一不完全性腸梗阻患者住院10天內，行常規(guī)心電圖檢查2次、心室晚電位1次、心率變異性分析1次、同步十二導聯動態(tài)心電圖1次、彩超常規(guī)1次、顱內段血管彩超1次、頸部血管彩超1次、雙腎及腎血管彩超1次、心臟彩超2次。第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六10第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六11住院號出院診斷名稱項目名稱數量（次）總金額*室間隔缺損快速干式生化分析47752*室間隔缺損全血干式血氣及離子分析504500*室間隔缺損血氣測試片4222.6*室間隔缺損進口血氣測試片433160.5*室間隔缺損全血乳酸測試461196某醫(yī)院，先心手術，總費用40000元，血氣測試及血氣測試片費用9831.1元，同級別醫(yī)院該項檢查平均費用1500元。第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六122.2過度治療

一些醫(yī)院的治療超過患者疾病的治療需要、擴大治療范圍或者超療程用藥，而給病人造成不必要的痛苦與經濟上的浪費。（一）過度醫(yī)療

2.過度診療

第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六132.2過度治療

某醫(yī)院星狀神經節(jié)阻滯治療慢性腎炎280元*22次，非常規(guī)治療手段，應門診治療，不應由新農合支付。如某患者住院52天，霧化吸入共計1482次，平均每天達28.5次。（一）過度醫(yī)療

2.過度診療

第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六142.2過度治療過度使用理療、康復和中醫(yī)項目部分醫(yī)院在開展理療、康復、中醫(yī)項目時，同時使用七、八個甚至十幾個項目，其中包含部分不必要的同類同質項目，還有個別醫(yī)院存在無指征應用康復項目問題。某縣級精神病醫(yī)院對所有病人每天實施針刺治療，最多的連續(xù)針刺60多天。（一）過度醫(yī)療2.過度診療

第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復項目第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六17該患者應用了低頻脈充電治療等11種治療項目和訓練。該院申訴稱“每個項目平均30分鐘，每天10個項目，大約需5個小時，故白天能完成當日的治療?！钡谑唔?，共五十二頁，編輯于2023年，星期六182.3過度使用高值耗材個別醫(yī)生或醫(yī)院，過度追求新技術、新療法及高檔耗材、藥品，造成農合資金極大浪費。如：縫合器、閉合器、吻合器、釘倉、鈦夾、手術特殊縫針、止血紗布、止血海綿、膠原蛋白粘合劑、醫(yī)用生物膜、手術縫線、防粘連材料、導管、應用昂貴“腫瘤熱灌注套管”等。（一）過度醫(yī)療2.過度診療

第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

（二）違規(guī)收費191.分解收費、重復收費等

抗腫瘤化學藥物配置收靜脈注射費清創(chuàng)縫合收麻醉費一次性導尿又收留置導尿經血管介入診療收局部麻醉X線造影收造影劑過敏試驗氣管切開護理收吸痰護理心電監(jiān)護收指脈氧監(jiān)測第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

（二）違規(guī)收費201.分解收費、重復收費等

醫(yī)療服務價格明確規(guī)定：1).經同一切口進行的兩種不同疾病的手術，其中另一手術按50%加收；2).經兩個切口的兩種不同疾病的手術，按手術標準分別計價；3).同一手術項目中兩個以上切口的手術，按30%加收(凡使用XX鏡實施的手術除外)4).雙側器官同時實行的手術，在相應單側手術收費基礎上加收50%。以上四種情況，麻醉費不再另外加收。第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

（二）違規(guī)收費211.分解收費、重復收費等

乳腺腫物切除術計價單位為單側，例如雙側多發(fā)性乳房纖維瘤，收費應按雙側計價（雙側器官同時實施手術，按50%加收）應收1.5手術費用，而某病例切除了雙側共5處，按數收3個手術費用單胎順產接生（含產程觀察、胎心音監(jiān)測、會陰裂傷修補及側切）收電子胎心音監(jiān)測、陰道裂傷縫合術；卵巢切除術收取剖腹探查術費用。第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六222.多收費

（二）違規(guī)收費部分醫(yī)院存在違反“計入不記出”規(guī)定，出院日收取護理費、床位費、醫(yī)療廢物處置費等。某翼狀胬肉患者使用大換藥一次，次日小換藥兩次。某患者住院15天，費用清單顯示床位費、護理費、住院診查費及醫(yī)療廢物處置費均按17天收取。第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

5.串換項目收費233.自立項目收費醫(yī)院以“除規(guī)定外報銷材料”名義向患者收取費用，未列出具體材料費項目名稱。4.無醫(yī)囑收費收取患者費用不開具醫(yī)囑。

（二）違規(guī)收費某醫(yī)院病房紫外線消毒收取紅外線照射費用。第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1.降低住院標準24少數醫(yī)院為創(chuàng)收將本可在門診治療的患者收住入院，既浪費了新農合基金，又增加了患者的經濟負擔。如一些醫(yī)院大量收治“腦動脈硬化”、“腦梗塞”后遺癥、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病歷，均為不需住院的門診患者。（三）入出院標準掌握不嚴格第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六251.降低住院標準2.分解住院部分醫(yī)院存在分解住院現象，最多每月住院次數達4次，甚至入院后重復進行入院常規(guī)檢查，人為降低了患者的實際補償比例，增加了患者的醫(yī)療費用負擔。

（三）入出院標準掌握不嚴格第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六261.降低住院標準1.無指征住院個別醫(yī)療機構存在無指征住院現象。如不需要治療的乙肝病毒攜帶者住院治療，存在惡意套取新農合資金嫌疑。

（四）涉嫌套取農合基金第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六271.降低住院標準2.開放床位與實際占用情況不符涉嫌掛床或套取新農合基金某鄉(xiāng)衛(wèi)生院一年內住院總人數為1878人、總住院天數為13665天，人均住院天數為7天/人，該院核實床位30張，而該院平均每床年實際占用天數高達456天某民營醫(yī)院醫(yī)院實有床位33張，在院病歷有25份，鋪設被褥的床位14張，我們在病房見到的患者只有6名

（四）涉嫌套取農合基金第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六281.降低住院標準3.制作虛假賬簿個別定點醫(yī)療機構住院總收入與新農合報銷總額不符，單位會計收入小于新農合報銷總費用，存在弄虛作假套取新農合基金嫌疑。某民營醫(yī)院2014年1-5月參合患者住院總費用57.3萬元，該單位會計賬簿顯示同期住院收入僅18.6萬元，兩項比對相差38.7萬元。

（四）涉嫌套取農合基金第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六291.降低住院標準4.虛造病例虛造住院天數某醫(yī)院抽查病歷顯示患者住院40-50余天，但電話隨訪或走訪多例患者，發(fā)現僅住院15-20天。虛造費用清單

（四）涉嫌套取農合基金第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六序號醫(yī)保范圍項目類型項目名稱單位單價次數天數數量總金額自費金額49保內診療中藥熱奄包治療每個部位17.0016142424114.000.0050保內診療中醫(yī)定向透藥療法部位17.0016163445848.000.0051保內診療電針二個穴位26.0016163448944.000.0052保內診療灸法次26.001616862236.000.0053保內診療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎推拿治療次30.001616862580.000.0054保內診療關節(jié)腔灌注治療次34.0011134.009.0055保內診療其他推拿治療次25.001616862150.000.0056保內診療中藥硬膏熱貼敷治療次36.001616863096.000.00某股骨頭壞死患者住院費用匯總清單（部分）第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六311.降低住院標準5.模板化病歷個別醫(yī)院或科室住院病歷格式化、模板化。除患者基本信息外，病歷描述、診斷、檢驗項目甚至結果、治療、術式等雷同，涉嫌偽造病歷。如某民營醫(yī)院病歷所有白內障病人的醫(yī)療總費用均為799.29元，且每個病人各項化驗指標數值雷同。

（四）涉嫌套取農合基金第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六321.降低住院標準6.虛假宣傳零收費“慈善機構”、“公益基金”項目援助

（四）涉嫌套取農合基金第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

（五）其他331.不嚴格執(zhí)行新農合政策不嚴格執(zhí)行新農合重大疾病、按病種（分組）付費等政策，增加農民看病負擔不入徑（如：符合走重大疾病臨床路徑的無合理理由不按規(guī)定執(zhí)行）出徑率高（無合理理由中途退出）不入徑的住院總費用高，實際住院補償比低，過度醫(yī)療現象多第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

（五）其他342.醫(yī)療文書不規(guī)范

少數醫(yī)院存在病歷書寫不完善、病程記錄和檢查報告單無簽字、術前無患者或家屬簽字、手術記錄不完善、無檢查報告單、中醫(yī)治療項目未注明穴位、部位以及康復、理療項目無治療單及療效評定記錄等問題。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)院的病歷只有首頁，無病程記錄，且患者聯系方式等基本信息項目填寫不全。第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

（五）其他353.簽字告知制度不完善

簽字告知制度執(zhí)行不到位非正常轉診目錄外藥品、診療項目和超限價耗材第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

（五）其他364.財務管理混亂

各項財務報表混亂，甚至不提供藥品、耗材出入庫記錄不全第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

（五）其他375.參合身份核查不嚴冒名頂替，借證住院造成新農合基金損失的，將全額拒付該參合人員的住院醫(yī)療費用第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六原因分析政策層面補償比例提高—刺激醫(yī)療消費需求便民措施--即時結報監(jiān)管層面新農合管理部門監(jiān)管力量薄弱個別地方合管辦不作為醫(yī)療機構趨利行為基層醫(yī)療機構醫(yī)業(yè)務水平不足第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六服務違規(guī)處罰第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六處罰依據河南省新型農村合作醫(yī)療服務違規(guī)行為處理規(guī)定河南省新型農村合作醫(yī)療基金運行監(jiān)管違規(guī)違紀責任追究暫行辦法河南省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行辦法（修訂）新農合定點醫(yī)療機構服務協(xié)議第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六全額拒付違規(guī)部分醫(yī)療費用全額拒付當次住院的新農合補償費用全額拒付當次住院醫(yī)療費用約談定點醫(yī)療機構主要負責人形式予以警示，限期整改，并對定點醫(yī)療機構進行通報批評可視情節(jié)輕重給予暫停3-6個月即時結報服務、暫停3-6個月新農合定點資格或終止協(xié)議處罰方式第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六違規(guī)行為責任人為醫(yī)務人員的，應視情節(jié)輕重，給予警告、暫停3個月至1年以下新農合服務資格處理，并根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定給予相應處罰。違規(guī)行為責任人為國家工作人員的，應按有關規(guī)定提出行政處分建議；違規(guī)行為責任人為聘用工作人員的，聘用單位視情節(jié)輕重給予相應處分，直至解除聘用關系；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。處罰方式第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六繼續(xù)深入開展新農合政策落實監(jiān)管年活動第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六監(jiān)管日常化、制度化，不能“一陣風”督導檢查要通過指標監(jiān)測、補償方案調整等情況找準重點，不能“一刀切”落實責任追究，不能“走過場”第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六總體要求—集中整治各級新農合管理、經辦機構和定點醫(yī)療機構政策落實方面存在的問題以“推進政策落實、提升保障水平”為目標以協(xié)議管理為基礎以加強服務監(jiān)管、強化責任追究為重點以網絡監(jiān)控和智能審核為支撐第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六整體架構接口數據標化醫(yī)院新農合業(yè)務系統(tǒng)數據標化新農合監(jiān)管平臺事前提醒/事中監(jiān)督事后審核分析智能審核即時業(yè)務數據審核結果結算業(yè)務數據分析結果智能審核系統(tǒng)建設工作方案第四十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六省級庫保險公司初審業(yè)務系統(tǒng)發(fā)送審核回執(zhí)縣合管辦復審結束涉嫌違規(guī)醫(yī)療機構自查不違規(guī)管理端智能審核業(yè)務流程B、C級規(guī)則A級規(guī)則審核引擎縣合管辦（保險公司）確認提交申訴意見確認違規(guī)處罰第四十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六截至目前，醫(yī)院端和管理端共有規(guī)則31條，包含第一批規(guī)則16條，第二批規(guī)則15條；其中醫(yī)院端30條，管理端30條。規(guī)則依據主要為新農合藥品目錄和《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號》。A級為違規(guī)行為明確，無需人工核查的；B級為可疑程度較高，人工核查難度較小的；C級為可疑度較低，或涉及問題較復雜，核查難度較高的。審核規(guī)則第四十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六河南省第一批智能審核規(guī)則

規(guī)則類別規(guī)則分類規(guī)則名稱規(guī)則描述審核級別藥品類臨床藥品單次就診藥品疾病禁忌使用不適用（禁用）于某些疾病或癥狀的藥品A臨床藥品單次住院超適應癥用藥使用與診斷疾病不相關或低相關藥品A臨床藥品單次就診患者用藥性別禁忌使用異性專用的治療性藥物A臨床藥品住院當次同類藥品重復同一天開具兩種同類且藥理作用相似的藥品（當天換藥情況除外）B臨床藥品單次就診兒童用藥禁忌使用不適用（禁用）于兒童（含嬰幼兒、新生兒）人群的藥品A臨床藥品單次就診老年患者用藥禁忌使用不適用（禁用）于老年人群的藥品A臨床藥品住院單日藥品配伍禁忌住院期間單日（連續(xù)2天以上）開具存在配伍禁忌的兩種藥品A藥品類新農合藥物目錄限艾滋病病毒感染以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限肝癌以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限牛皮癬以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限佝僂病以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限食管癌以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄中藥飲片單味不予支付以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄中藥飲片單復方均不予支付以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A新農合藥物目錄限兒童以新農合基金支付超出對應限定條件的藥品A診療類臨床診療單次就診限兒童使用診療項目就診時成人使用兒童專用的診療項目A第四十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六河南省第二批智能審核規(guī)則規(guī)則類別規(guī)則分類規(guī)則名稱規(guī)則描述審核級別診療類新農合診療目錄乙型肝炎五項高端檢驗方法使用限制乙型肝炎五項（250403097）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。A新農合診療目錄丙型肝炎抗體測定高端檢驗方法使用限制丙型肝炎抗體測定（250403014）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。A新農合診療目錄梅毒螺旋體特異性抗體測定高端檢驗方法使用限制梅毒螺旋體特異性抗體測定（2504030531）使用酶聯免疫吸附法陽性者，方可使用化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯合試驗等高端檢驗方法。A新農合診療目錄人免疫缺陷病毒抗體測定高端檢