辯證解讀指南認(rèn)識(shí)安全達(dá)標(biāo)紀(jì)立農(nóng)

（優(yōu)選）辯證解讀指南認(rèn)識(shí)安全達(dá)標(biāo)紀(jì)立農(nóng)當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)指南的演變

教科書、個(gè)人見解、指南●觀點(diǎn):個(gè)人?群體?共識(shí)●證據(jù):個(gè)人經(jīng)驗(yàn)?群體經(jīng)驗(yàn)?臨床研究?系統(tǒng)評(píng)價(jià)●資金支持:一個(gè)公司?多個(gè)公司?學(xué)會(huì)/政府?獨(dú)立委員會(huì)●發(fā)行物:教科書?局部的治療方案?取得共識(shí)的指南?基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)BestPracticeGuidelines(BPG)“Systematicallydevelopedstatements＊(basedonbestavailableevidence)toassistpractitionerandpatientdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinical(practice)circumstances”

(Field&Lohr,1990)當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)GoalsforBestPracticesguideline總目標(biāo)：提高保健水平減少偏差—提供標(biāo)準(zhǔn)治療將臨床證據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)踐幫助臨床決策停止無(wú)效或有害的治療方法減少花費(fèi)發(fā)現(xiàn)需要研究的方向Drug：off-labelusePractice：off-guidelinepractice當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)指南的作用guideline療效/安全性明確費(fèi)用/效應(yīng)比合適循證證據(jù)支持？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)血糖控制目標(biāo)的演變歐洲糖尿病指南首個(gè)1997198920042006200820052007ADA1A1C<7%IDF2A1C<6.5%ADA&EASD共識(shí)3A1C≥7.0%是啟動(dòng)治療和調(diào)整治療的標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)指南4A1C<6.5%更個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)1DiabetesCare2004;27(Suppl.1):S15-34;2IDFguideline2005;3DiabetesCare2006;29(8):1963-72;4中華內(nèi)分泌代謝雜志2007;24(2a):1-22.當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)胰島素治療方案的變更2006ADA&EASD4首次突出強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)胰島素的重要地位IDF-WPR（2005）/2007中國(guó)指南強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)胰島素是首選的聯(lián)合用藥2009ADA&EASD6強(qiáng)調(diào)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素首次提出充分驗(yàn)證的核心治療方案強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合、個(gè)體化治療及時(shí)啟用胰島素1IDFguideline2005;2GOLD2005;3IDF-WPR2005;4DiabetesCare2006;29(8):1963-72;5中華內(nèi)分泌代謝雜志2007;24(2a):1-22;6DiabetesCare.2009;32(1):193-203.當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)2005全球?qū)＜夜沧R(shí)(GOLD)

提出早期干預(yù)，早期聯(lián)合口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素口服降糖藥+

每日多次胰島素注射飲食和鍛煉單一口服降糖藥治療單一口服降糖藥治療劑量遞增口服降糖藥聯(lián)合治療糖尿病病程<5年HbA1C

(%)HbA1C=7%HbA1C=6.5%1098762005GOLD當(dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)2005IDF–WPR

關(guān)于啟用胰島素的指導(dǎo)當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食控制及口服降糖藥均不能很好地控制血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素2005IDF–WPR繼續(xù)口服降糖藥睡前使用一次中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量0.2U/kg體重監(jiān)測(cè)空腹血糖目標(biāo)是控制空腹血糖在4-8mmol/L（72-144mg/dL）（應(yīng)個(gè)體化）每3-4天調(diào)整胰島素劑量，增減幅度為每次2-4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)ADA&EASD共識(shí)(2006)DiabetesCare2006;29(8):1963-72.

aA1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。c詳見胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1C≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類

無(wú)低血糖HbA1C≥7%HbA1C≥7%HbA1C≥7%否是a否是a否是a+格列酮類b強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類bHbA1C≥7%HbA1C≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療

+二甲雙胍+/?格列酮類+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c首次突出強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)胰島素在治療達(dá)標(biāo)過(guò)程中的重要地位當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)超重或肥胖飲食，生活方式干預(yù)+二甲雙胍加用下述一種或多種OADs：TZD、磺脲類、格列萘類、

-糖苷酶抑制劑開始胰島素治療3個(gè)月后A1C>6.5%

3個(gè)月后A1C>6.5%正常體重飲食，生活方式干預(yù)+下述一種或多種OADs：二甲雙胍、TZD、磺脲類、格列萘類、

-糖苷酶抑制劑開始胰島素治療診斷中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年)當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007)

胰島素治療的定位胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年)當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007)

目前臨床使用的不同胰島素胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間短效胰島素（RI）15~60min2~4h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min1~2h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1~1.5h中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3~4h8~10h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h無(wú)峰預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2~12h2~3h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10~20min1~4h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R)15min1.5~3h中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年)當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007)

胰島素的起始治療(1)1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OAD聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過(guò)最大劑量口服降糖藥治療后HbA1C仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開始啟動(dòng)胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年)當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007)

胰島素的起始治療(2)對(duì)新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年)當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007)

強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)胰島素的使用方法基礎(chǔ)胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素基礎(chǔ)胰島素是OAD失效時(shí)OAD聯(lián)合胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OAD治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射起始劑量為0.2U/kg體重根據(jù)FPG水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4U直至FPG達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年)當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)ADA&EASD共識(shí)(2009)

ADA指南(2009)強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵循個(gè)體化原則治療路線圖更細(xì)化且貼近臨床的用藥建議將患者分為初始治療和已經(jīng)接受治療兩大類治療方案分2級(jí)，一級(jí)方案是充分驗(yàn)證的核心治療，二級(jí)方案為未充分驗(yàn)證的治療再次突出強(qiáng)調(diào)了基礎(chǔ)胰島素在治療達(dá)標(biāo)過(guò)程中的重要地位，是充分驗(yàn)證的核心治療DiabetesCare.2009;32(1):193-203.當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)ADA&EASD共識(shí)(2009)

ADA指南(2009)a.除了格列本脲（優(yōu)降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。一經(jīng)診斷：生活方式干預(yù)+二甲雙胍生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類*生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素第一步第二步第三步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮無(wú)低血糖、水腫/CHF、骨丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑b無(wú)低血糖、體重減輕、惡心嘔吐生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a的治療尚未充分驗(yàn)證次選核心治療充分驗(yàn)證的首選

注：每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測(cè)A1C水平，直到A1C<7%，然后至少每6個(gè)月檢測(cè)一次，A1C≥7%時(shí)干預(yù)方式應(yīng)該改變。DiabetesCare.2009;32(1):193-203.當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)ADA&EASD共識(shí)(2009)

ADA指南(2009)DiabetesCare.2009;32(1):193-203.當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)2型糖尿病的個(gè)體化治療方案生活方式調(diào)整口服降糖藥物（首選二甲雙胍）基礎(chǔ)胰島素FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭DiabetesCare.2009;32(1):193-203.在基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上逐漸餐時(shí)胰島素FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)2型糖尿病的個(gè)體化治療方案生活方式調(diào)整口服降糖藥物（首選二甲雙胍）基礎(chǔ)胰島素FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭DiabetesCare.2009;32(1):193-203.在基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上逐漸餐時(shí)胰島素FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)1DiabetesCare2003;26(11):3080-6;265thADA(2005,Meneghini)10-LB;3DiabetesCare2005;28(2):254-9;4Lancet2008;371(9618):1073-84;5Diabetologia2006;49(3):442-51;6Diabetescare2005;28(2):260-5;

7DiabetesCare2007;30(6):1364-9.

TTT1

200340022

2005LAPTOP3

2005APOLLO4

2005LANMET5

2006INSIGHT6

2006INITIATE7

2007HbA1C(%)甘精胰島素+OAD安全又達(dá)標(biāo)A1C<7%的達(dá)標(biāo)率為50%-60%當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)研究：甘精胰島素優(yōu)于NPHTreat-to-Target治療達(dá)標(biāo)研究(美國(guó))1:2型糖尿病患者甘精胰島素vs.NPH治療國(guó)內(nèi)研究(中國(guó))2:

糖尿病治療成本-效益分析甘精胰島素vs.NPH1LeahyJetal.EASD2008,Abstract2-21-08-EASD;2穆攀偉、曾龍?bào)A等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2006;22(4):315-8.當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)患者OADs治療血糖控制不佳

HbA1C7.5%-10%繼續(xù)OADs+睡前NPH胰島素(n=389)繼續(xù)OADs+睡前甘精胰島素(n=367)24周治療目標(biāo)FPG:100mg/dl(5.5mmol/l)RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.

NPH=中性魚精蛋白鋅胰島素;FPG=空腹血糖;OADs=口服降糖藥.Treat-to-Target研究設(shè)計(jì)當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)患者(%)NPHP<0.05甘精胰島素n=756RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.26.7%33.2%+25%20353025甘精胰島素較NPH

使更多患者安全達(dá)標(biāo)“安全達(dá)標(biāo)”：即終點(diǎn)時(shí)HbA1C<7%，且沒有證實(shí)的夜間低血糖。當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)證實(shí)的低血糖:血糖<4.0mmol/LRiddleMC,etal,DiabetesCare.2003Nov;26(11):3080-6甘精胰島素較NPH更少低血糖P<0.005-28%甘精胰島素+OAD組(N=367)NPH+OAD組(N=389)9.212.905101520證實(shí)性低血糖事件：事件/患者-年當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)Treat-to-Target：結(jié)論與NPH相比，2型糖尿病患者使用甘精胰島素治療：更多患者安全達(dá)標(biāo)更少低血糖事件當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)甘精胰島素：

簡(jiǎn)單的2-4-6-8劑量調(diào)整方案FBG<5.6mmol/L(100mg/dL)從每天0.2IU/kg或10IU甘精胰島素開始，每周調(diào)整劑量連續(xù)六天自我監(jiān)測(cè)FBG,無(wú)嚴(yán)重低血糖或即時(shí)血糖≤72mg/dL(4.0mmol/L)≥10.0mmol/L(≥180mg/dL)7.8-9.9mmol/L(140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L(120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L(100-119mg/dL)調(diào)整劑量（IU/日）+8+6+4+2RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)甘精胰島素：

醫(yī)生授權(quán)，病人放心操作的

1-2-3劑量調(diào)整方案首先鎖定空腹血糖FBG到100mg/dLFBG5.6mmol/L

100mg/dl每次增加2

IU每3天一次起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IU如果連續(xù)3天FBG＞100mg/dL，劑量增加2IU時(shí)間劑量(IU/天)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)積極調(diào)整甘精胰島素劑量1Diabet.Med.2006;23(7):736-42;2DiabetesCare2003;26(11):3080-6;3Diabetologia2006;49(3):442-51;4Diabetescare2005;28(2):260-5;

5DiabetesCare2007;30(6):1364-9.臨床研究FPG目標(biāo)終點(diǎn)甘精胰島素劑量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1≤100mg/dL0.41±0.28-1.64%Treat-to-Target2≤100mg/dL0.48±0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/L0.69±0.05-2.36%INITIATE4vs.Mix3080-110mg/dL0.55±0.27-2.4%INITIATE5≤100mg/dL個(gè)人組:0.64±0.05

集體組:0.60±0.05-2.0%鎖定FBG正常化目標(biāo)，積極調(diào)整甘精胰島素劑量至0.4-0.7IU/kg當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)2型糖尿病的個(gè)體化治療方案生活方式調(diào)整口服降糖藥物（首選二甲雙胍）基礎(chǔ)胰島素FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭DiabetesCare.2009;32(1):193-203.在基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上逐漸餐時(shí)胰島素FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)2型糖尿病的個(gè)體化治療方案生活方式調(diào)整口服降糖藥物（首選二甲雙胍）基礎(chǔ)胰島素FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭DiabetesCare.2009;32(1):193-203.基礎(chǔ)+追加FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)+多次餐前當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)2型糖尿病的個(gè)體化治療方案生活方式調(diào)整口服降糖藥物基礎(chǔ)加用基礎(chǔ)胰島素并逐漸上調(diào)劑量基礎(chǔ)-追加正餐前加用餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)-餐時(shí)根據(jù)需要加用餐時(shí)胰島素FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)基礎(chǔ)-追加策略當(dāng)空腹血糖<100mg/dL（5.5mmol/L）而A1C>7%或由于出現(xiàn)夜間低血糖而不能繼續(xù)增加基礎(chǔ)胰島素的劑量時(shí)，可以積極加用1針餐時(shí)胰島素方法:根據(jù)連續(xù)3天的血糖測(cè)定結(jié)果，在餐后2h血糖最高的主餐前加1針?biāo)傩б葝u素起始劑量為2-4IU，逐漸增加劑量，直至餐后2小時(shí)血糖<10mmol/L或下一餐前血糖<6.1mmol/L（睡前血糖<7.2mmol/L）?；A(chǔ)胰島素劑量可以保持不變，或者精細(xì)調(diào)節(jié)維持空腹血糖在4.4-6.1mmol/L之間。(甘精胰島素可以增加至0.4-0.7U/kg劑量)當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)OPAL：研究設(shè)計(jì)調(diào)整目標(biāo)值：FBG≤100mg/dL；2hFBG≤135mg/dL。篩選期

1-3周入組前篩選

1-2周治療期24周結(jié)束后隨訪1周分層主餐早餐入組標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病HbA1C>6.5%–≤9%已使用甘精胰島素+OADs3個(gè)月以上FBG≤120mg/dL主餐組(N=154)

甘精胰島素+OAD+

一天一次谷賴胰島素早餐組(N=162)

甘精胰島素+OAD+

一天一次谷賴胰島素隨機(jī)晚餐午餐M.R.Lankischetal.Diabetes,ObesityandMetabolism,2008;10:1178-85當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)OPAL：甘精胰島素＋

1針早餐后谷賴胰島素改善全天血糖M.R.Lankischetal.Diabetes,ObesityandMetabolism,2008;10:1178-1185血糖(mmol/L)03:00午餐前空腹早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前*P<0.05；?P<0.0001**????早餐后加1針谷賴當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)7.327.297.357.036.946.99678早餐前(n=162)正餐前(n=154)總體(n=316)基線終點(diǎn)P<0.0001P<0.0001P=nsP<0.0001HbA1C

降低

0.33%每治療方案人數(shù)**正餐定義為導(dǎo)致餐后2小時(shí)血糖（PPBG）升高最明顯的那一餐OPAL：甘精胰島素

+1針谷賴胰島素加快HbA1C達(dá)標(biāo)M.R.Lankischetal.Diabetes,ObesityandMetabolism,2008;10:1178-1185當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)OPAL：研究提示甘精胰島素帶來(lái)更好的患者治療滿意度和順應(yīng)性簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)追加（即足量基礎(chǔ)胰島素加一次餐時(shí)胰島素）為糖尿病患者提供了更為理想的優(yōu)化治療方案。M.R.Lankischetal.Diabetes,ObesityandMetabolism,2008;10:1178-1185當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)ELEONOR：研究設(shè)計(jì)研究目的：評(píng)價(jià)Telecare系統(tǒng)對(duì)于口服藥失效的2型糖尿病患者是否有助于實(shí)現(xiàn)甘精胰島素+谷賴胰島素（Apidra?）1次注射的最優(yōu)化多中心、開放、隨機(jī)、平行對(duì)照、為期24周的臨床研究共入組200名2型糖尿病患者患者服用一種或多種口服降糖藥物，血糖控制欠佳(HbA1C8.9±0.9%)DelPratoSetal.EASD2008當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)ELEONOR：研究設(shè)計(jì)24周240名2型糖尿病患者FPG<126FPG<1268-16wksOptimization發(fā)現(xiàn)最高餐后血糖餐餐前加谷賴胰島素(Apidra?)發(fā)現(xiàn)最高餐后血糖餐餐前加谷賴胰島素(Apidra?)ScientificCommittee:S.DelPrato,A.Nicolucci,G.VespasianiCoordinatingInvestigator:S.DelPrato甘精胰島素甘精胰島素二甲雙胍最大治療劑量血糖監(jiān)測(cè)電子傳遞，電話指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)+常規(guī)門診調(diào)整當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)達(dá)到HbA1C<7.0的患者例數(shù)(%)51%55%P=NS組1組29.06.57.07.58.08.501236（周）HbA1C(%)ADA/EASD控制目標(biāo)甘精胰島素

+OAD甘精胰島素+1次Apidra?+OAD僅4名患者出現(xiàn)

5次嚴(yán)重的低血糖ELEONOR：基礎(chǔ)-追加

有效改善HbA1C，低血糖事件更少DelPratoSetal.EASD2008組1組2當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)ELEONOR：研究小結(jié)DelPratoetal.EASD2008,AbstractA-08-2874-EASD注射一次Apidra?可明顯改善HbA1C絕大部分研究對(duì)象實(shí)現(xiàn)HbA1C<7%不導(dǎo)致具有臨床意義的體重增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生率很低基礎(chǔ)-追加的給藥方案更有彈性當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)基礎(chǔ)-追加治療策略研究小結(jié)肯定了基礎(chǔ)-追加治療策略的有效性既往接受甘精胰島素+OAD治療的2型糖尿病患者接受基礎(chǔ)-追加治療方案——每天正餐時(shí)增加注射1次Apidra?后，血糖控制得到顯著改善此外，基礎(chǔ)-追加治療策略不導(dǎo)致具有臨床意義的體重增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生率很低胰島素給藥方案更有彈性當(dāng)前第43頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)進(jìn)行中的“基礎(chǔ)-追加”臨床研究研究設(shè)計(jì)目的牽頭國(guó)家OPAL甘精胰島素+OAD+谷賴胰島素:早餐vs正餐早餐和主餐前注射的等效性德國(guó)OSIRIS甘精胰島素+1,2,3x谷賴胰島素+二甲雙胍+/?磺脲類vs甘精胰島素+3x谷賴胰島素基礎(chǔ)/基礎(chǔ)追加策略

vs.基礎(chǔ)–餐時(shí)大劑量GMA:

17國(guó)1-2-3甘精胰島素+TZD+1x谷賴胰島素vs甘精胰島素+TZD+2x谷賴胰島素vs甘精胰島素+TZD+3x谷賴胰島素加用谷賴胰島素每天1次和每天2次及每天3次注射基礎(chǔ)胰島素同樣安全美國(guó)ELEONOR甘精胰島素+二甲雙胍+1x谷賴胰島素(血糖自我監(jiān)測(cè))vs甘精胰島素+二甲雙胍+1x谷賴胰島素(采用Telecare支持系統(tǒng)自我監(jiān)測(cè)血糖)Telecare支持基礎(chǔ)胰島素/基礎(chǔ)追加意大利Proof-of-Concept甘精胰島素+OADvs甘精胰島素+1x谷賴胰島素基礎(chǔ)/基礎(chǔ)最優(yōu)化之后的基礎(chǔ)追加策略的有效性美國(guó)/英國(guó)All-to-Target甘精胰島素+1,2,3x谷賴胰島素vs每天兩次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)/基礎(chǔ)餐時(shí)vs.預(yù)混美國(guó)OPAL&ELEONOR首先發(fā)布結(jié)果(EASD2008)當(dāng)前第44頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)2型糖尿病的個(gè)體化治療方案生活方式調(diào)整口服降糖藥物基礎(chǔ)加用基礎(chǔ)胰島素并逐漸上調(diào)劑量基礎(chǔ)-追加正餐前加用餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)-餐時(shí)根據(jù)需要加用餐時(shí)胰島素FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.當(dāng)前第45頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.基礎(chǔ)-餐時(shí)是最符合晚期2型糖尿病

患者生理的胰島素治療方案胰島素水平(mU/L)時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224內(nèi)源性胰島素分泌理想的基礎(chǔ)胰島素理想的餐時(shí)胰島素當(dāng)前第46頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)8INS-AUC=胰島素灌注率-曲線下面積INS-AUC0–2h:p<0.05vsRHI谷賴胰島素0.15U/kgRHI0.15U/kg正常血糖葡萄糖鉗夾試驗(yàn):

谷賴胰島素和RHI,

18名患者時(shí)間(小時(shí))胰島素(μU/ml)160080010862420名1型糖尿病患者葡萄糖灌注率(mg/kg/min)024時(shí)間(小時(shí))13甘精胰島素0.3U/kg4121620420LeporeMetal.Diabetes2000;49:2142-8;BeckerRHetal.DiabetesCare2007;30(10):2506-7甘精胰島素和谷賴胰島素

具有互補(bǔ)的生理特性當(dāng)前第47頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)基礎(chǔ)-追加、基礎(chǔ)-餐時(shí)策略

優(yōu)于多次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)餐時(shí)策略多次預(yù)混胰島素方案簡(jiǎn)單靈活，易操作復(fù)雜，不夠靈活飲食及生活要求1.迎合飲食無(wú)規(guī)律人群2.迎合個(gè)體化生活方式，如不同的運(yùn)動(dòng)和飲食模式3.更少的低血糖1.需要固定飲食模式和時(shí)間2.嚴(yán)格的劑量調(diào)定血糖檢測(cè)次數(shù)更少的血糖檢測(cè)次數(shù)每天至少檢測(cè)3-4次血糖注射頻率每天兩次注射開始每天兩次注射開始當(dāng)前第48頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\15點(diǎn)基礎(chǔ)-餐時(shí)優(yōu)于多次預(yù)混胰島素一項(xiàng)在北美58個(gè)中心進(jìn)行的為期24周的、隨機(jī)、開放、有效對(duì)照試驗(yàn)研究374例甘精胰島素（>30IU/d）聯(lián)合口服藥物血糖控制不佳的2型糖尿病患者（A1C為7.5-12%，BMI<45kg/m2）隨機(jī)給予甘精胰島素+賴脯胰島素或預(yù)混胰島素（50:50和25:75）治療DiabetesCare200