2023年醫(yī)療質(zhì)量工作制度13篇

2023年醫(yī)療質(zhì)量工作制度13篇

書目

第1篇醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療平安核心工作制度

第2篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)工作制度職責(zé)

第3篇醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量限制科科員工作制度

第4篇某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

第5篇醫(yī)療質(zhì)量限制科科長工作制度

第6篇醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)工作制度

第7篇醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)工作制度和職責(zé)

第8篇醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量限制科科長工作制度

第9篇醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安核心工作制度

第10篇醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

第11篇醫(yī)療質(zhì)量限制科科員工作制度

第12篇醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)工作制度

第13篇醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評析工作制度

醫(yī)療質(zhì)量限制科科長工作制度

1.在主管院長和醫(yī)務(wù)護(hù)理部部長的領(lǐng)導(dǎo)下，詳細(xì)組織實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)工作，并剛好請示、總結(jié)和匯報(bào)。

2.剛好對全院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)提出看法和建議，確保院、科二級質(zhì)量管理組織體系的健全性和有效性。

3.負(fù)責(zé)修訂全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)、安排、方案、措施等，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)或主管院長審批后組織實(shí)施。

4.負(fù)責(zé)對全院員工進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安管理的教化和培訓(xùn)。

5.組織修訂全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

6.負(fù)責(zé)臨床、醫(yī)技科室日常醫(yī)療文書表單的編寫和修訂。

7.負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各相關(guān)職能部門對全院臨床、醫(yī)技等科室的醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和獎(jiǎng)評，并對監(jiān)督考評結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。

8.剛好發(fā)覺全院各部門醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理中存在的問題或隱患，并實(shí)行有效措施，督促或指導(dǎo)其進(jìn)行整改，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

9.負(fù)責(zé)組織編輯和發(fā)放《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理通訊》工作。

10.開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的科學(xué)探討工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

一、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（以下簡稱“質(zhì)管會(huì)”）由院、科行政領(lǐng)導(dǎo)組成。

二、質(zhì)管會(huì)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

三、質(zhì)管會(huì)負(fù)責(zé)制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及持續(xù)改進(jìn)方案，并指導(dǎo)、協(xié)調(diào)職能部門組織實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科二級責(zé)任制，科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室日常的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作。

五、院質(zhì)管會(huì)下設(shè)的辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)辦公室內(nèi),并由其負(fù)責(zé)日常的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

六、科室每月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》。

七、質(zhì)管會(huì)指導(dǎo)醫(yī)辦定期（每季度）組織院質(zhì)管小組（非手術(shù)科室組、手術(shù)科室組、醫(yī)技組、門診組）對各科室醫(yī)療文書和醫(yī)療工作進(jìn)行檢查、考核；醫(yī)辦人員應(yīng)不定期到各科室隨時(shí)抽查。醫(yī)辦負(fù)責(zé)將收集、整理的醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況匯總，定期向院質(zhì)管會(huì)匯報(bào)，質(zhì)管會(huì)對醫(yī)療檢查匯總的狀況或資料進(jìn)行最終的審核、評定，并依據(jù)評定結(jié)果作出相應(yīng)的獎(jiǎng)罰確定。每次委員會(huì)議要有會(huì)議記錄。醫(yī)辦應(yīng)將全部質(zhì)檢狀況匯編成《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》，發(fā)給各科室。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制度，制定并落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，表彰先進(jìn)、懲罰失誤、訂正錯(cuò)誤、總結(jié)閱歷，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故。

九、由院長、主管院長組織領(lǐng)導(dǎo)下，院質(zhì)管會(huì)每季度至少召開一次全體委員會(huì)議，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，提出指導(dǎo)性看法。年終對全年的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，以便指導(dǎo)下一年度的工作。遇有重大、緊急醫(yī)療質(zhì)控事由時(shí)，院長、主管院長可隨時(shí)動(dòng)議召集院質(zhì)管會(huì)會(huì)議磋商對策，并形成詳細(xì)操作程序和處理措施。

十、委員會(huì)秘書負(fù)責(zé)會(huì)議召集的詳細(xì)組織活動(dòng)，對內(nèi)、對外聯(lián)絡(luò)，信息溝通，做好會(huì)議記錄、起草文件、保存資料、狀況報(bào)告、工作總結(jié)等工作。

十一、全部委員必需按時(shí)參與會(huì)議，主動(dòng)參與各項(xiàng)活動(dòng)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求，仔細(xì)履行自己的職責(zé)，提出合理化建議和看法，幫助院長做好質(zhì)量管理工作。對不能履行職責(zé)的委員，委員會(huì)將對其進(jìn)行指責(zé)、警告或調(diào)整更換。

十二、開展質(zhì)量和平安教化，制定培訓(xùn)安排，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參加實(shí)力。

醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)工作制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下,進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方面的決策供應(yīng)信息服務(wù)。

二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度,編制醫(yī)療質(zhì)量與平安管理安排,督促檢查安排的執(zhí)行與落實(shí)。

三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方面的宣揚(yáng)教化,組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與平安管理活動(dòng)。

四、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與平安方面的檢查、評價(jià)、考核,對其存在的問題進(jìn)行反饋,提出改進(jìn)措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)每季度開會(huì)一次,通報(bào)季度質(zhì)量與平安管理信息,探討醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作。

六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的探討。

七、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

八、對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

九、參與各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的詳細(xì)檢查,并進(jìn)行評價(jià)。

十、每年年終召開總結(jié)會(huì)議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作安排。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)的決議、確定提交院長辦公會(huì)探討確定后生效。

醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)工作制度職責(zé)

一、工作制度

1)醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估,對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2)醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)每季度開會(huì)一次,探討和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3)負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋狀況、檢查落實(shí)等工作。

4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的探討。

5)組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6)對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7)參與各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的詳細(xì)檢查,并進(jìn)行評價(jià)。

8)醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)問學(xué)習(xí),提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平,要熟識(shí)和了解各種質(zhì)量指標(biāo),以及詳細(xì)的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9)每年年終召開總結(jié)會(huì)議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作安排。

10)醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)的決議、確定提交院長辦公會(huì)探討確定后生效。

二、職責(zé)

1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作安排。

3)負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案,對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4)審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理詳細(xì)實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的平安隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6)負(fù)責(zé)探討、確定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事務(wù)的院內(nèi)處理看法。

7)負(fù)責(zé)宣揚(yáng)貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)學(xué)問,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教化和質(zhì)量平安意識(shí)教化工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教化、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)狀況。

8)負(fù)責(zé)宣揚(yáng)貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)學(xué)問,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教化和質(zhì)量平安意識(shí)教化工作。

9)定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià),并提出整改看法。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。

某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

為切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療平安,努力為人民群眾供應(yīng)滿足的醫(yī)療服務(wù),依據(jù)上級有關(guān)醫(yī)療政策、法規(guī),結(jié)合我院實(shí)際,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度。

一、調(diào)整組建醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)人員

主任:z

副主任:z

成員:z

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督檢查評價(jià)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)院各科申報(bào)一般診療新技術(shù)準(zhǔn)入的審批。

4、制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

5、定期召開會(huì)議,聽取醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋,制定改進(jìn)措施。

6、每月對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評定。

7、每月對臨床和醫(yī)技部門進(jìn)行質(zhì)控排名,按規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

8、定期向各科室通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量狀況,組織溝通閱歷,督促整改。

9、對合理用藥、合理檢查進(jìn)行督查指導(dǎo)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量限制科科員工作制度

1.遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),以及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.聽從科長領(lǐng)導(dǎo),執(zhí)行科長的確定。

3.負(fù)責(zé)完成科室各項(xiàng)日常工作和事務(wù)。

4.依據(jù)科室分工,完成醫(yī)療質(zhì)量管理、限制的各項(xiàng)工作任務(wù)。

5.做好各類工作文件、檔案、數(shù)據(jù)、信息的整理和歸檔管理。

6.完成對各臨床、醫(yī)技、門急診等科室或部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作。

7.向相關(guān)科室或部門做好醫(yī)院質(zhì)量管理政策措施的說明工作,并指導(dǎo)各科室完成質(zhì)量限制任務(wù)和目標(biāo)。

8.剛好發(fā)覺各科室或部門日常工作中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題或缺陷,仔細(xì)記錄、歸納總結(jié),并剛好向科長匯報(bào)。

9.向科長提出工作看法和建議。

10.努力學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)理論學(xué)問和方法,仔細(xì)實(shí)踐、總結(jié)和提高。

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)工作制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方面的決策供應(yīng)信息服務(wù)。

二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與平安管理安排，督促檢查安排的執(zhí)行與落實(shí)。

三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方面的宣揚(yáng)教化，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與平安管理活動(dòng)。

四、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與平安方面的檢查、評價(jià)、考核，對其存在的問題進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)每季度開會(huì)一次，通報(bào)季度質(zhì)量與平安管理信息，探討醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作。

六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的探討。

七、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

八、對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

九、參與各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、三基考核、制度管理等方面的詳細(xì)檢查，并進(jìn)行評價(jià)。

十、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作安排。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)的決議、確定提交院長辦公會(huì)探討確定后生效。

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)工作制度和職責(zé)

一、工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)每季度開會(huì)一次，探討和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋狀況、檢查落實(shí)等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術(shù)）、糾紛病案的探討。

5）組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7）參與各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、三基考核、制度管理等方面的詳細(xì)檢查，并進(jìn)行評價(jià)。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)問學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟識(shí)和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及詳細(xì)的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9）每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作安排。

10）醫(yī)療質(zhì)量管理與平安委員會(huì)的決議、確定提交院長辦公會(huì)探討確定后生效。

二、職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作安排。

3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理詳細(xì)實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的平安隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6）負(fù)責(zé)探討、確定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事務(wù)的院內(nèi)處理看法。

7）負(fù)責(zé)宣揚(yáng)貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)學(xué)問，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教化和質(zhì)量平安意識(shí)教化工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教化、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)狀況。

8）負(fù)責(zé)宣揚(yáng)貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)學(xué)問，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教化和質(zhì)量平安意識(shí)教化工作。

9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，并提出整改看法。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評析工作制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評析制度(三)

(一)醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價(jià)、分析。醫(yī)院的各項(xiàng)制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),各級醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、學(xué)問水平、技術(shù)水平是質(zhì)量保證的前提,管理人員的檢查、督促、獎(jiǎng)懲,是質(zhì)量改進(jìn)有效手段。

(二)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行二級評析制度,即各級醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長評析,科室由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)評析。個(gè)人每年評析一次,記入個(gè)人技術(shù)檔案。科室每月評析一次,其分?jǐn)?shù)作為科主任和科室獎(jiǎng)金發(fā)放的系數(shù)。每季由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評析報(bào)告、向院長報(bào)告。

(三)評析材料來源于三個(gè)方面:日常檢查、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、專項(xiàng)考核。日常檢查有夜查房、管理小組的專項(xiàng)檢查、質(zhì)控檢查、滿足度測定等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救勝利率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位運(yùn)用率、成份輸血率等。專項(xiàng)考核有三級查房、病歷質(zhì)量考核、業(yè)務(wù)學(xué)問、技術(shù)操作考核等。評析標(biāo)準(zhǔn):各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量按三級乙類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)檢查評析。

(四)麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、物檢科等科室均應(yīng)達(dá)到室內(nèi)質(zhì)控的各項(xiàng)要求,并按三級乙類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)檢查評析。

(五)個(gè)人評析依據(jù)業(yè)務(wù)學(xué)問、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿足度、有關(guān)指標(biāo)等。

(六)院長查房是醫(yī)療質(zhì)量評析的一個(gè)重要方面,凡本月查到的科室,以院長查房綜合評價(jià)的分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。

(七)評析的目的是為了提高。質(zhì)量管理須建立循環(huán)管理體系,因此,評析報(bào)告應(yīng)剛好反饋給有關(guān)方面,并提出改進(jìn)措施。

(八)評析細(xì)則另行制訂。

醫(yī)療質(zhì)量限制科科員工作制度

1.遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，以及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.聽從科長領(lǐng)導(dǎo)，執(zhí)行科長的確定。

3.負(fù)責(zé)完成科室各項(xiàng)日常工作和事務(wù)。

4.依據(jù)科室分工，完成醫(yī)療質(zhì)量管理、限制的各項(xiàng)工作任務(wù)。

5.做好各類工作文件、檔案、數(shù)據(jù)、信息的整理和歸檔管理。

6.完成對各臨床、醫(yī)技、門急診等科室或部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作。

7.向相關(guān)科室或部門做好醫(yī)院質(zhì)量管理政策措施的說明工作，并指導(dǎo)各科室完成質(zhì)量限制任務(wù)和目標(biāo)。

8.剛好發(fā)覺各科室或部門日常工作中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題或缺陷，仔細(xì)記錄、歸納總結(jié)，并剛好向科長匯報(bào)。

9.向科長提出工作看法和建議。

10.努力學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)理論學(xué)問和方法，仔細(xì)實(shí)踐、總結(jié)和提高。

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療平安核心工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須剛好對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并仔細(xì)書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬一般病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,須要請其他科室會(huì)診的,被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診,執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度,書寫會(huì)診看法,堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重?fù)尵炔∪说?首診醫(yī)師必需剛好搶救,同時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告,并剛好請其他科室會(huì)診;被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并主動(dòng)參加搶救,并剛好向所在科室上級醫(yī)師報(bào)告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診看法不一樣時(shí),須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達(dá)成一樣看法,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,全部的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并剛好做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對須要緊急搶救的病人,須先搶救,同時(shí)由病人陪伴人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬須要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,確定是否可以轉(zhuǎn)院,對須要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中留意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥當(dāng)支配;首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2、三級查房制度

對新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級查房應(yīng)有分析探討看法,治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房:視察一般狀態(tài),詢問病情、查體、視察用藥的療效,有無藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的復(fù)原狀況;診治的難點(diǎn)所在,上級醫(yī)師查房重點(diǎn)請教的問題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清晰。每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時(shí)查房,發(fā)覺和駕馭病情改變,剛好實(shí)行有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必需做巡察性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)全部患者巡察,駕馭危重患病情,隨時(shí)實(shí)行緊急措施,疑難病例請上級醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情改變;檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與探討,確定新方案;檢查病歷,訂正下級醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足;對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;確定患者出、轉(zhuǎn)院問題,確定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者,主治醫(yī)師必需在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必需做巡察性查房。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行狀況和記錄完成狀況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療安排;確定重大手術(shù)及特別檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的看法,進(jìn)行必要的教學(xué)工作;開展三談三講(談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的相識(shí)和處理看法);還可接受科室主任托付主持全科查房(詳見會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診)。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時(shí)間,按時(shí)進(jìn)行,對急危重患者,可隨時(shí)查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報(bào)病歷,提出要解決的問題,對上級醫(yī)師的查房看法仔細(xì)記錄。查房后,上級醫(yī)師確定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必需嚴(yán)格執(zhí)行,一般當(dāng)日完成,特別狀況馬上完成。因客觀緣由不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必需向上級醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載緣由。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行狀況和記錄完成狀況,并逐級加蓋印章,以明確責(zé)任。

⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診,即全科查房。

4、分級護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師依據(jù)病情確定護(hù)理等級,并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)記,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。

①特級護(hù)理依據(jù):病情危重,隨時(shí)須要搶救的病人;各種困難的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴(yán)峻外傷,如大面積燒傷。護(hù)理要求:設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)格視察病情改變,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時(shí)打算搶救;制定護(hù)理安排,設(shè)特護(hù)記錄,依據(jù)醫(yī)囑或病人的病情改變,剛好測量病人的生命體征,并做好記錄,剛好精確地做好各項(xiàng)治療工作;仔細(xì)細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的平安;進(jìn)行健康宣教。

②一級護(hù)理依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及須要嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求:嚴(yán)格臥床休息,生活上賜予周密照看。必要時(shí)制定安排和做好護(hù)理記錄;親密視察病情改變,每15-30分鐘巡察病房一次,定時(shí)測量生命體征改變;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,仔細(xì)做好晨晚間護(hù)理,依據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。

③二級護(hù)理依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求:依據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng),生活上賜予必要的幫助;每1-2小時(shí)巡察病人一次,視察病情改變;做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。

④三級護(hù)理依據(jù):能下床活動(dòng),生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后復(fù)原期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求:在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),依據(jù)病情適當(dāng)參與一些室內(nèi)、外活動(dòng);每日巡察病人2-3次,留意視察病情改變;進(jìn)行健康宣教。

5、疑難病例探討制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)峻等均應(yīng)組織會(huì)診探討。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參與,仔細(xì)進(jìn)行探討,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好打算,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言打算。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將探討結(jié)果記錄于疑難病例探討記錄本。記錄內(nèi)容包括:探討日期、主持人及參與人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及探討目的、參與人員發(fā)言、探討看法等,確定性或結(jié)論性看法記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特別技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種緣由引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特別治療,包括特別化療方案,尤其特別規(guī)、有創(chuàng)、特別治療及檢查,各主管醫(yī)師必需報(bào)告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式剛好報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)須要外請專家?guī)椭鷷r(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負(fù)責(zé)組織支配專家會(huì)診探討。對于搶救過程中須要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并支配專人協(xié)調(diào)搶救事宜。科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門供應(yīng)搶救狀況匯報(bào),書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救看法及過程要實(shí)事求是,照實(shí)報(bào)告病例狀況。上述全部醫(yī)療活動(dòng),必需嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避開發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

7、手術(shù)分級制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限書目,各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、平安性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)依據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特別身份病人等特別手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。各級醫(yī)師的授權(quán)必需在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,依據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際實(shí)力水平,確定該醫(yī)師所能實(shí)施和擔(dān)當(dāng)?shù)南鄳?yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)實(shí)力再評價(jià)與再授權(quán)。

8、查對制度

醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào));執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法);清點(diǎn)藥品時(shí)和運(yùn)用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得運(yùn)用;給藥前,留意詢問有無過敏史;運(yùn)用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要留意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要留意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時(shí)須留意視察,保證平安。手術(shù)室接病員時(shí),要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實(shí)施麻醉前,麻醉師必需查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動(dòng)溝通作為最終核對途經(jīng);手術(shù)切皮前,實(shí)行“暫定”,由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù);凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù);除手術(shù)過程中神志醒悟的患者外,應(yīng)運(yùn)用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。

藥房配方時(shí),查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí),查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及留意事項(xiàng)。

血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣運(yùn)用條形碼進(jìn)行核對。發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉協(xié)作試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗(yàn)科實(shí)行標(biāo)本時(shí),查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí),查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí),查對試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后,查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí),查對單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí),查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí),查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí),查對單位。

醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí),查對科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。運(yùn)用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房。

理療科及針灸室各種治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí),并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異樣。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無斷針。

供應(yīng)室打算器械包時(shí),查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí),查對名稱、消毒日期。收器械包時(shí),查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

特別檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時(shí),查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí),查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

其他科室應(yīng)依據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。

9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進(jìn)行考核評價(jià);醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫狀況進(jìn)行考核評價(jià)并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班:交接班時(shí),應(yīng)巡察病室,了解危重病員狀況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待處理的工作。

護(hù)士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必需將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前,護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員記錄,重點(diǎn)巡察危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行狀況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等狀況,記入交班簿,向接班人交待清晰后再下班。晨間交接班時(shí),由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí),日夜班護(hù)士應(yīng)具體閱讀交班簿,了解病員動(dòng)態(tài),然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪伴日夜班重點(diǎn)巡察病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的打算,以削減接班人的忙亂。

藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)依據(jù)狀況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)全部工作,保證臨床醫(yī)療工作的順當(dāng)進(jìn)行,并做好交接記錄。

11、臨床用血審核制度

醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴(yán)格駕馭適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。

12、會(huì)診制度

凡遇疑難病例,應(yīng)剛好申請會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。

醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行。

科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員,可到專科檢查。

急診會(huì)診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請,被邀請的人員,必需隨請隨到。

科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與。

院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參與。一般由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參與。

院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請科主任主持。必要時(shí),攜帶病歷,陪伴病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史,做好會(huì)診前的打算和會(huì)診記錄。會(huì)診中,要具體檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診看法。

主持人要進(jìn)行小結(jié),仔細(xì)組織實(shí)施。

13、術(shù)前探討制度

住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)分對待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必需進(jìn)行術(shù)前探討。探討內(nèi)容:認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后視察和護(hù)理要求等,確保手術(shù)的順當(dāng)完成。

一般手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行,由本組主任(副主任)醫(yī)師確定即可。

重大、疑難、新開展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前探討,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參與,制定手術(shù)方案、術(shù)后視察留意事項(xiàng)、護(hù)理要求等,力求將術(shù)前打算進(jìn)行得充分周到。探討狀況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前探討記錄單》。

14、死亡病例探討制度

探討時(shí)限:一般狀況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行;特別狀況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)剛好探討,形成初步看法,同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必需在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。

參與人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參與,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參與;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室全部醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參與,特別狀況請醫(yī)務(wù)科派人參與。

探討內(nèi)容:探討死亡緣由、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的閱歷教訓(xùn)。探討內(nèi)容簡要記載于《死亡病例探討記錄》和《死亡病例探討登記本》。

探討程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括入院狀況、診斷及治療方案、病情的演化、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補(bǔ)充診治狀況,對死亡緣由進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析看法。主持人對探討看法進(jìn)行總結(jié)。具體內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例探討記錄’的形式置于病歷中,由主持人剛好批閱簽章,出科歸檔。

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安核心工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須剛好對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并仔細(xì)書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬一般病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，須要請其他科室會(huì)診的，被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，書寫會(huì)診看法，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重?fù)尵炔∪说模自\醫(yī)師必需剛好搶救，同時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告，并剛好請其他科室會(huì)診；被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并主動(dòng)參加搶救，并剛好向所在科室上級醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診看法不一樣時(shí)，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一樣看法，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，全部的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并剛好做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對須要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪伴人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬須要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，確定是否可以轉(zhuǎn)院，對須要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中留意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥當(dāng)支配；首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2、三級查房制度

對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析探討看法，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房：視察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、視察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的復(fù)原狀況；診治的難點(diǎn)所在，上級醫(yī)師查房重點(diǎn)請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清晰。每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)覺和駕馭病情改變，剛好實(shí)行有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必需做巡察性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)全部患者巡察，駕馭危重患病情，隨時(shí)實(shí)行緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情改變；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與探討，確定新方案；檢查病歷，訂正下級醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對下級醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；確定患者出、轉(zhuǎn)院問題，確定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者，主治醫(yī)師必需在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必需做巡察性查房。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行狀況和記錄完成狀況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療安排；確定重大手術(shù)及特別檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的看法，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的相識(shí)和處理看法）；還可接受科室主任托付主持全科查房（詳見會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對急危重患者，可隨時(shí)查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房看法仔細(xì)記錄。查房后，上級醫(yī)師確定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必需嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特別狀況馬上完成。因客觀緣由不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必需向上級醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載緣由。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行狀況和記錄完成狀況，并逐級加蓋印章，以明確責(zé)任。

⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。

4、分級護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師依據(jù)病情確定護(hù)理等級，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)記，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。

①特級護(hù)理依據(jù)：病情危重，隨時(shí)須要搶救的病人；各種困難的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴(yán)峻外傷，如大面積燒傷。護(hù)理要求：設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)格視察病情改變，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時(shí)打算搶救；制定護(hù)理安排，設(shè)特護(hù)記錄，依據(jù)醫(yī)囑或病人的病情改變，剛好測量病人的生命體征，并做好記錄，剛好精確地做好各項(xiàng)治療工作；仔細(xì)細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的平安；進(jìn)行健康宣教。

②一級護(hù)理依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及須要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上賜予周密照看。必要時(shí)制定安排和做好護(hù)理記錄；親密視察病情改變，每15-30分鐘巡察病房一次，定時(shí)測量生命體征改變；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，仔細(xì)做好晨晚間護(hù)理，依據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。

③二級護(hù)理依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求：依據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上賜予必要的幫助；每1-2小時(shí)巡察病人一次，視察病情改變；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。

④三級護(hù)理依據(jù)：能下床活動(dòng)，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后復(fù)原期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，依據(jù)病情適當(dāng)參與一些室內(nèi)、外活動(dòng)；每日巡察病人2-3次，留意視察病情改變；進(jìn)行健康宣教。

5、疑難病例探討制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)峻等均應(yīng)組織會(huì)診探討。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參與，仔細(xì)進(jìn)行探討，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好打算，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言打算。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將探討結(jié)果記錄于疑難病例探討記錄本。記錄內(nèi)容包括：探討日期、主持人及參與人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及探討目的、參與人員發(fā)言、探討看法等，確定性或結(jié)論性看法記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特別技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種緣由引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特別治療，包括特別化療方案，尤其特別規(guī)、有創(chuàng)、特別治療及檢查，各主管醫(yī)師必需報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式剛好報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)須要外請專家?guī)椭鷷r(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織支配專家會(huì)診探討。對于搶救過程中須要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并支配專人協(xié)調(diào)搶救事宜。科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門供應(yīng)搶救狀況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救看法及過程要實(shí)事求是，照實(shí)報(bào)告病例狀況。上述全部醫(yī)療活動(dòng)，必需嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避開發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

7、手術(shù)分級制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限書目，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、平安性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)依據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特別身份病人等特別手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。各級醫(yī)師的授權(quán)必需在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，依據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際實(shí)力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和擔(dān)當(dāng)?shù)南鄳?yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)實(shí)力再評價(jià)與再授權(quán)。

8、查對制度

醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；清點(diǎn)藥品時(shí)和運(yùn)用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得運(yùn)用；給藥前，留意詢問有無過敏史；運(yùn)用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要留意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要留意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須留意視察，保證平安。手術(shù)室接病員時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實(shí)施麻醉前，麻醉師必需查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)溝通作為最終核對途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實(shí)行暫定，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過程中神志醒悟的患者外，應(yīng)運(yùn)用腕帶作為核對患者信息依據(jù)。

藥房配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及留意事項(xiàng)。

血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣運(yùn)用條形碼進(jìn)行核對。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉協(xié)作試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗(yàn)科實(shí)行標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。

醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。運(yùn)用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

理療科及針灸室各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異樣。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

供應(yīng)室打算器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

特別檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

其他科室應(yīng)依據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進(jìn)行考核評價(jià)；醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫狀況進(jìn)行考核評價(jià)并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班：交接班時(shí)，應(yīng)巡察病室，了解危重病員狀況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待處理的工作。

護(hù)士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必需將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡察危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行狀況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等狀況，記入交班簿，向接班人交待清晰后再下班。晨間交