多根肋骨骨折的病例報告

多根肋骨骨折病例報告

麻醉科

王陶然當前第1頁\共有27頁\編于星期五\18點病例報告男，40歲，主因“左側(cè)血氣胸，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折”入院，擬全麻下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)病史：

患者2016-1-14日16時車禍外傷，傷后短暫黑曚，伴頭暈惡心，左側(cè)胸痛胸悶，伴呼吸困難，頭面部腹部皮膚挫裂傷，15日晨收入我院急診。

胸部CT：左側(cè)第3-9肋骨多發(fā)骨折，伴左胸壁，左背部軟組織腫脹及皮下氣腫；左側(cè)氣胸及胸腔積血，雙側(cè)肺挫傷；

顱腦CT：額骨，右眼眶，右上頜骨，硬腭，鼻區(qū)骨折，右側(cè)額部，顳部頭皮腫脹，腦實質(zhì)未見明確改變；

眼眶CT:眼球挫裂傷。

當前第2頁\共有27頁\編于星期五\18點化驗檢查

查體：BP110/70mmHg，HR98bpm，訴胸悶憋氣，頭痛

血Rt：WBC:19.76*109/L；NE83.5%；HB107g/L；

生化：AST94U/L，電解質(zhì)大致正常，

血氣：7.39/34.5/83.5/20.6/-3.2/95.8%，Lac2.9mmol/L；

處理：

腹穿無活動性出血，眼瞼頭皮外傷縫合，血氣指標有惡化，當日下午轉(zhuǎn)入ICU

當前第3頁\共有27頁\編于星期五\18點ICU治療查體化驗面罩吸氧氧流量L/min氧濃度%P/F鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗生素維持水電解質(zhì)出入量1-1514:30反常呼吸，血色素緩慢下降540180√√√基本平衡±500ml1-16反常呼吸，胸片氣胸無加重，肺膨脹不全，肺挫傷及胸腔積液540187.5√√√1-17540√√√1-18手術(shù)左側(cè)胸腔清理，4,5肋內(nèi)固定帶管回，IPPV，Vt400，f16，PEEP9，F(xiàn)iO240%，200√√√1-19胸管引流少，無活動氣體PS10PEEP5，測Vt500，f19310√√√1-20拔管回普通病房當前第4頁\共有27頁\編于星期五\18點帶有表格的兩欄內(nèi)容版式1-1510:501-16

07:001-1707:001-1816:541-1906:071-2006:05WBC14.2315.0114.2916.9518.51Hb10290868384纖維蛋白原（0-5）1.7825.444.947.48D二聚體（0-0.55）6.755.846.47當前第5頁\共有27頁\編于星期五\18點1-1507:2910:251-1514:2815:541-1605:0914:561-1705:041-1805:5611:3015:301-1905:501-2008:54急診ICU手術(shù)中手術(shù)后ICUPH7.397.397.427.407.427.437.477.437.377.397.457.43PCO234.538.838404442414754463847PO28381.77268887514312817480124136HCO3-20.623.124.624.828.527.931.131.231.227.826.429.7BE-3.2-1.20.20.03.53.35.66.15.22.42.36.1Hb11.110.39.58.811.68.88.19.58.19.19.1So2c%95.895.8959397959999100969995FiO2%40401004040當前第6頁\共有27頁\編于星期五\18點麻醉過程

ICU接病人，途中面罩吸氧，入室心電監(jiān)護，有創(chuàng)動脈測壓，靜脈快速誘導(dǎo)，插入37#左雙腔管術(shù)中全靜脈異丙酚加瑞芬維持，單肺通氣手術(shù)行開胸胸腔探查，4-5肋骨內(nèi)固定，術(shù)畢放置胸腔引流術(shù)畢換單腔管返ICU，手術(shù)近3小時術(shù)中入量共1000ml，出血700ml，尿150ml93當前第7頁\共有27頁\編于星期五\18點病情分析討論術(shù)前明確診斷外科治療原則麻醉圍術(shù)期管理當前第8頁\共有27頁\編于星期五\18點術(shù)前診斷左側(cè)多發(fā)肋骨骨折左側(cè)血氣胸肺挫傷低氧血癥中度貧血顱腦頜面部清創(chuàng)縫合術(shù)后腹部清創(chuàng)縫合術(shù)后眼球挫裂傷連枷胸血氣胸反常呼吸低氧血癥創(chuàng)傷性濕肺肺換氣功能障礙ARDS急性肺水腫當前第9頁\共有27頁\編于星期五\18點肋骨骨折病生理肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式常見原因：車禍>墜落傷>胸廓擠壓死亡率：9.3%-70%不等，合并癥者，老年人發(fā)生率高當前第10頁\共有27頁\編于星期五\18點多根多段肋骨骨折病生理好發(fā)部位：1肋骨骨折：其中第4～7肋最常見;第1～3肋骨折常伴有大血管損傷的嚴重創(chuàng)傷，第11～12肋骨折多存在腹腔臟器損傷。導(dǎo)致肋間血管，胸膜，肺刺破，造成血氣胸，當多根多段骨折時，形成浮動胸壁，稱連枷胸。2胸骨骨折：好發(fā)于胸骨柄，體交界處，死亡率高，可造成支氣管破裂，心肌挫傷，主動脈破裂等，由于多根肋骨失去支撐，易形成連枷胸狀態(tài)。3肋軟骨骨折，脫位當前第11頁\共有27頁\編于星期五\18點連枷胸分類按部位1前方連枷胸：直接暴力所致，常合并心臟和胸內(nèi)臟器損傷2側(cè)方連枷胸：直接暴力作用于側(cè)前胸所致，大多數(shù)在腋中線有一排肋

骨骨折，最常見3后側(cè)方連枷胸：多見于墜落傷，直接暴力作用于兩側(cè)胸后壁，常合并肋骨頭脫位，但因有肩甲肌和背闊肌保護，少見反常呼吸當前第12頁\共有27頁\編于星期五\18點

連枷胸的臨床特征

1胸廓畸形2反常呼吸吸氣時盡管胸內(nèi)負壓增大，但整個胸廓擴張，正常的肋骨上舉，而浮動胸壁因失去前后支持反而向內(nèi)凹陷。呼氣時正相反，胸廓縮小，正常肋骨下降，隨著胸內(nèi)壓增大，游離的胸壁反而浮動凸出。形成與健康的胸壁呈方向相反的運動。反常呼吸運動形成后，可因兩側(cè)胸腔壓力不平衡，致使縱隔隨呼吸而來回擺動，即“縱隔擺動”。由于影響回心血量而造成循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致或加深休克發(fā)生，進而引起呼吸功能障礙，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，可導(dǎo)致低氧血癥和ARDS發(fā)生。當前第13頁\共有27頁\編于星期五\18點3循環(huán)障礙：血胸致低血容量休克；由于反常呼吸改變胸腔負壓，縱膈擺動影響回心血量，引起低心排。4低氧血癥限制性通氣功能障礙：縱隔擺動，肺的擴張也隨之受到限制，形成了限制性通氣障礙，出現(xiàn)了肺活量、深吸氣量和肺總氣量減少，呼吸頻率加快等典型的肺功能障礙。阻塞性通氣障礙：上呼吸道原因多見于分泌物、血塊或異物阻塞；合并肺挫傷、濕肺等時，由于小氣管、細支氣管斷裂或痙攣以致閉合形成下呼吸道阻塞性通氣障礙。當前第14頁\共有27頁\編于星期五\18點氧和二氧化碳在肺泡和肺毛細血管血液之間進行的氣體交換稱為肺的換氣功能。嚴重連枷胸時，由于通氣障礙，肺內(nèi)的血流和氣體分布改變、氧氣通過肺包膜彌散能力下降等，致使肺的換氣功能障礙。單純的連枷胸一般對肺的換氣功能影響不明顯，當合并嚴重的肺挫裂傷時，由于肺泡內(nèi)及肺泡周圍的組織少，加上肺循環(huán)的壓力低，毛細血管內(nèi)壓與血漿滲透壓經(jīng)常不平衡，容易引起肺實質(zhì)及肺泡內(nèi)的血液滲出和間質(zhì)性水腫。當前第15頁\共有27頁\編于星期五\18點連枷胸的臨床分型一、

普通型（一般型）1、胸壁浮動的范圍較小，反常呼吸運動較輕；無呼吸困難或輕微呼吸困難表現(xiàn)；2、無合并胸內(nèi)臟器損傷和縱隔擺動征象；不影響回心血量和心排血量；3、AIS≥2;潮氣量>5ml/kg,Pao2>8.0kPa(60mmHg),SaO2>80%;4、浮動的胸壁一般不需作特殊處理，或僅作簡單局部壓迫，即可緩解反常呼吸。當前第16頁\共有27頁\編于星期五\18點二、重型（合并損傷型）1、浮動胸壁范圍廣泛，反常呼吸運動很明顯，出現(xiàn)嚴重呼吸困難，呼吸頻率>35次/分；2、隨反常呼吸出現(xiàn)明顯的縱隔擺動，影響回心血量，出現(xiàn)低血壓和低心排征象；3、潮氣量<5ml/kg,PaO2<6.7kPa(50mmHg),PaCO2>6.0kPa(45mmHg),SaO2<80%;4、AIS≥3;5、合并嚴重肺挫傷或胸內(nèi)臟器損傷需剖胸處理，胸壁需作修補、重建，方能緩解病情。當前第17頁\共有27頁\編于星期五\18點三、極重型（臨危型）1、大面積前胸壁或雙側(cè)胸壁浮動，反常呼吸非常明顯，極度呼吸困難，伴紫紺，呼吸頻率>45次/分；2、合并嚴重肺挫傷等胸內(nèi)臟器損傷，出現(xiàn)休克、低心排、心功能不全、神志不清等；3、出現(xiàn)嚴重低氧血癥，PaO2<5.3kPa(40mmHg),SaO2<60%,出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的ARDS；4、死亡率極高，AIS≥5。當前第18頁\共有27頁\編于星期五\18點治療原則一、保持呼吸道通暢1、及時清除呼吸道分泌物2、適當給予止痛劑二、固定浮動胸壁1、加壓包扎及壓迫法，臨時用2、浮動胸壁牽引或外固定法當前第19頁\共有27頁\編于星期五\18點外科手術(shù)3、控制性機械通氣(呼吸內(nèi)固定法)呼吸機“內(nèi)固定”：適用于伴有呼吸功能不全的病人。施行氣管插管或氣管切開術(shù)，連接呼吸機進行持續(xù)或間歇正壓呼吸2～4周，待胸壁相對穩(wěn)定、血氣分析結(jié)果正常后逐漸停止呼吸機治療。4、手術(shù)復(fù)位固定對肋骨骨折根數(shù)較多者，選擇重點固定主要支撐軟化胸壁的肋骨，其上下保留1～2根肋骨不予處理。當前第20頁\共有27頁\編于星期五\18點

麻醉要點

1、轉(zhuǎn)運病人過程中，面罩吸氧2、搬動病人輕柔，防止肋骨斷端損傷臟器3、按氣胸，肺挫傷原則麻醉

避免誘導(dǎo)時大潮氣量機械通氣

使用快速起效肌松藥，縮短誘導(dǎo)到插管時間

插管選擇雙腔氣管導(dǎo)管

術(shù)中勤吸痰，但不宜負壓過大當前第21頁\共有27頁\編于星期五\18點

機械通氣，小潮氣量+高頻率+PEEP

警惕肺水腫，如發(fā)生盡快利尿，強心

適當補液抗休克，總體上限制容量4輸血5血管活性藥

當前第22頁\共有27頁\編于星期五\18點文獻肺隔離術(shù)在肺挫傷合并肋骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用摘要目的：探討肺隔離技術(shù)在肺挫傷合并肋骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價值。方法：選擇單側(cè)肺挫傷合并多處多根肋骨骨折行內(nèi)固定手術(shù)治療的患者98例，均分為兩組，分別采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管（D組）和氣管導(dǎo)管插管（E組）。記錄兩組患者術(shù)中SpO2及Ppeak值的變化。結(jié)果：D組SpO2較E組維持平穩(wěn)［（98．71±1．76）％vs（92．50±8．95）％，P＜0．01］，E組Ppeak值較D組偏高［（26．42±1．80）cmH2Ovs（20．52±6．54）cmH2O，P＜0．01］。結(jié)論:肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折行手術(shù)時，肋骨內(nèi)固定的最佳時機宜在受傷72h后進行；采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管的肺隔離術(shù)能有效地預(yù)防術(shù)中健側(cè)肺通氣不良和氣道梗阻。當前第23頁\共有27頁\編于星期五\18點討論臨床工作有時注意了胸壁創(chuàng)傷的嚴重程度，而忽略了肺實質(zhì)創(chuàng)傷的程度。肺挫傷后會繼發(fā)兩個病理生理變化即肺實質(zhì)的滲出同時合并肺不張和胸腔的滲出，這是造成創(chuàng)傷后呼吸功能衰竭的主要原因。于洪泉等［1］根據(jù)患者肺部挫傷后不同時段胸部CT，將其病程變化分為四期：急性創(chuàng)傷期、肺滲出期、胸腔滲出期、吸收好轉(zhuǎn)期。

當前第24頁\共有27頁\編于星期五\18點并指出肺滲出期是發(fā)生在傷后24～72h，表現(xiàn)為疼痛，呼吸困難逐漸加重，憋氣，SpO2下降，這時胸部CT顯示肺紋理增強，結(jié)構(gòu)不清，融合成片，部分發(fā)生肺實變。此期是創(chuàng)傷后ARDS的高峰階段，需要密切注意患者的呼吸和血氧變化情況。行肋骨內(nèi)固定的最佳時機應(yīng)該避開肺實變和胸腔內(nèi)滲出的高峰期，此段時期如果患者自主呼吸難