應(yīng)力性骨折的影像學(xué)診斷

一、什么是應(yīng)力性骨折？應(yīng)力性骨折不同于由一次外力引起的外傷造成的骨折，它是由于低于強(qiáng)度極限的應(yīng)力反復(fù)持久地作用于骨骼，引起局部骨質(zhì)的累積性微損傷，最終導(dǎo)致一種特殊類型骨折的過(guò)程

當(dāng)前第1頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

首先于19世紀(jì)中葉在普魯士士兵足部觀察到，又稱為行軍骨折或疲勞骨折。Jone等用應(yīng)力反應(yīng)描述骨連續(xù)性變化和正常骨重建到骨折的應(yīng)力變化，并將這種變化分為5級(jí)，以后應(yīng)力性骨折的概念開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床。當(dāng)前第2頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

根據(jù)骨礦物質(zhì)含量正常與否分兩型

（1）疲勞性應(yīng)力骨折：多發(fā)生于青少年，受累骨的骨礦含量及彈性抵抗力均為正常。由于超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)或反復(fù)機(jī)械應(yīng)力作用于骨的某一部位，導(dǎo)致骨皮質(zhì)和骨小梁細(xì)微斷裂。尤其是平常缺乏訓(xùn)練者。（2）衰竭性應(yīng)力骨折：多見(jiàn)于老年人，尤其是絕經(jīng)期婦女。由于骨質(zhì)疏松，骨礦含量減低，彈性抵抗力下降，維持正常生理活動(dòng)的肌肉牽拉就導(dǎo)致骨小梁斷裂。當(dāng)前第3頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)二、流行病學(xué)應(yīng)力性骨折好發(fā)于特定人群，以運(yùn)動(dòng)員、入伍新兵及舞蹈演員等多見(jiàn)。一般認(rèn)為女性比男性更易發(fā)生，有報(bào)道在同一訓(xùn)練時(shí)女性應(yīng)力性骨折發(fā)生的機(jī)率是男性的10倍。Milgrow報(bào)道年輕是疲勞骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)性與年齡成反比，從17歲開(kāi)始，每增加一年疲勞骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性就下降28％。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)局部疼痛、壓痛及腫脹為常見(jiàn)癥狀。骨折的發(fā)生部位有一定的特征性,過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)告80％發(fā)生于足，現(xiàn)在報(bào)告則多發(fā)于脛骨及股骨，這與訓(xùn)練方式相關(guān)。當(dāng)前第5頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

長(zhǎng)途行軍者以第二跖骨遠(yuǎn)端多見(jiàn)，進(jìn)行高強(qiáng)度跑跳運(yùn)動(dòng)者，以脛骨中上段、股骨頸和股骨中下段多見(jiàn)。慢性咳嗽病人，多發(fā)于中下部肋骨，近腋中線處發(fā)生應(yīng)力性骨折。長(zhǎng)期負(fù)重物者，可發(fā)生第1肋骨、鎖骨或跟骨應(yīng)力性骨折。當(dāng)前第6頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)三、影像學(xué)表現(xiàn)：

應(yīng)力性骨折的影像學(xué)檢查方法包括X線平片、CT、MRI和核素掃描

（1）早期影像學(xué)表現(xiàn)：X線上可見(jiàn)局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣模糊，呈“灰色骨皮質(zhì)征”（graycortex）。也可呈線狀骨增生硬化帶。當(dāng)前第7頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

MRI和核素掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)力性骨折比傳統(tǒng)X線和CT檢查敏感；MRI上應(yīng)力性骨折早期表現(xiàn)為局部骨質(zhì)充血水腫，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；核素掃描表現(xiàn)為局部核素吸收濃聚區(qū)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男性，5歲。左小腿疼痛一周。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男性，16歲。小腿腫痛20天。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

當(dāng)前第11頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

（2）骨折修復(fù)期影像學(xué)表現(xiàn)：局部骨痂堆積，骨膜增生；CT示雙皮質(zhì)征；骨折線可見(jiàn)或不可見(jiàn)；MRI骨折區(qū)可見(jiàn)骨髓水腫；鄰近軟組織可有或無(wú)水腫；核素掃描局部可見(jiàn)放射性濃聚，但無(wú)特異性。當(dāng)前第12頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男性，19歲。踢足球后感小腿疼痛一月。

當(dāng)前第13頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

當(dāng)前第14頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)骨質(zhì)增生修復(fù)及骨膜增生

當(dāng)前第15頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)女性，70歲。左髖關(guān)節(jié)疼痛一月，有慢性咳嗽病史。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

當(dāng)前第17頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男性，20歲。部隊(duì)?wèi)?zhàn)士，外傷1月。

當(dāng)前第18頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男性。小腿腫痛一月。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男性，18歲。初診與1月后X線片。

當(dāng)前第20頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男性，13歲。小腿腫痛20余天。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)女，20歲。商店?duì)I業(yè)員。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)女，16歲。棉紡廠工作4個(gè)月，每天8小時(shí)不停走動(dòng)。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

（3）骨折局部愈合的影像學(xué)表現(xiàn)骨膜增生及骨折線均消失，骨痂密度增高；典型者局部骨質(zhì)呈半球形隆起，形如鈕扣，表現(xiàn)為“扣征”；骨折處骨皮質(zhì)一側(cè)或雙側(cè)梭形增厚。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男，20歲。軍訓(xùn)四月后，出現(xiàn)小腿疼痛，休息后緩解，活動(dòng)后加重。

當(dāng)前第25頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男，15歲。小腿紅腫痛2個(gè)月。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)（4）骨折完全愈合骨干可完全塑形，恢復(fù)正常

骨折后6月至1年完全愈合

當(dāng)前第27頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)女性，8歲。

當(dāng)前第28頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)7個(gè)月后復(fù)查

當(dāng)前第29頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)鑒別診斷

主要需和骨肉瘤，硬化性骨髓炎，骨樣骨瘤等病相鑒別；鑒別要點(diǎn)包括：CT和MRI上能清晰地顯示局部骨皮質(zhì)增厚和骨痂生長(zhǎng)，其內(nèi)可見(jiàn)骨折線；當(dāng)前第30頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

骨髓腔和鄰近軟組織表現(xiàn)為水腫而無(wú)軟組織腫塊；主要為骨質(zhì)增生，無(wú)骨皮質(zhì)破壞及腫瘤骨形成。結(jié)合病史及特定的發(fā)病部位，鑒別診斷應(yīng)不困難。當(dāng)前第31頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

當(dāng)前第32頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

當(dāng)前第33頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

當(dāng)前第34頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

當(dāng)前第35頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

當(dāng)前第36頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

男，15歲。小腿疼痛一月。初診誤診為骨髓炎。

當(dāng)前第37頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男性，13歲。跛行一周。誤診為骨肉瘤，手術(shù)病理證實(shí)為疲勞骨折。

當(dāng)前第38頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)男，21歲。右小腿腫痛40天。初診誤診為骨腫瘤。

當(dāng)前第39頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)二十天后復(fù)查

當(dāng)前第40頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)兩月后復(fù)查

當(dāng)前第41頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)女，19歲。商場(chǎng)營(yíng)業(yè)員。右足痛。初診誤診為骨肉瘤，手術(shù)證實(shí)為疲勞骨折。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)應(yīng)力性骨折的生物力學(xué)應(yīng)力性骨折的發(fā)生主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)

（1）交變應(yīng)力：應(yīng)力隨時(shí)間周期性變化，在該應(yīng)力作用下骨組織呈部分性破壞，并同時(shí)伴有修復(fù)。（2）壓應(yīng)力：載荷越大，相對(duì)形成的壓應(yīng)力也越大，故疲勞骨折多發(fā)生于下肢。當(dāng)前第43頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

（3）剪切應(yīng)力：疲勞骨折的遠(yuǎn)近端分別附有不同方向的的肌肉起止腱，當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)如果肌肉收縮不協(xié)調(diào)、拮抗肌未來(lái)得及維持該處力學(xué)平衡而促成疲勞骨折發(fā)生。（4）拉應(yīng)力：與剪切應(yīng)力機(jī)制相仿。（5）骨的強(qiáng)度、剛度：青少年時(shí)期，骨強(qiáng)度、剛度尚不十分堅(jiān)韌，是其好發(fā)疲勞骨折的病理生理基礎(chǔ)。當(dāng)前第44頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

（6）力學(xué)解剖特點(diǎn)：骨干細(xì)，以密質(zhì)骨為主，強(qiáng)度高；骨骺端膨大，以松質(zhì)骨為主，強(qiáng)度低。二者移行部位是應(yīng)力集中部位，該區(qū)亦好發(fā)生疲勞骨折，如股骨中下段，脛骨中上段。當(dāng)前第45頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)

脛骨中上段略凸向內(nèi)，中下段略凸向外，外側(cè)有腓骨支持，小腿肌肉從前外側(cè)、后側(cè)和外側(cè)附著并包繞脛骨，脛骨中上段內(nèi)凸部分正好位于小腿的“肌肉空白區(qū)”，這是脛骨疲勞骨折容易發(fā)生在這個(gè)位置的靜態(tài)病理力學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)使肌肉產(chǎn)生疲勞損傷時(shí)，肌收縮力和肌張力降低，減弱其保護(hù)和減震作用，改變脛骨的應(yīng)力分布，導(dǎo)致疲勞骨折，是其動(dòng)態(tài)病理力學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)