如何做好圍手術(shù)期患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

如何做好圍手術(shù)期患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估？ACC/AHA當(dāng)前第1頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)會(huì)診，一個(gè)令臨床醫(yī)生頭疼的問(wèn)題！

我們請(qǐng)會(huì)診，可能因?yàn)槲覀兡撤矫嬷R(shí)欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；

同樣，當(dāng)我們被邀會(huì)診，一方面是為了解決某專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

正確的會(huì)診，有智慧的會(huì)診記錄，才能在與人方便的時(shí)候，也自己方便。

心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對(duì)的外科會(huì)診，往往是被邀請(qǐng)去評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)告知過(guò)高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度低估，出了問(wèn)題就脫不了干系。

如何對(duì)圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)估，或許，這應(yīng)該成為一個(gè)心血管臨床大夫的基本功。

當(dāng)前第2頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)且看請(qǐng)會(huì)診單一份：

男性，74歲，1周前體檢發(fā)現(xiàn)膀胱癌，擬行外科切除術(shù)。

高血壓病多年。心電圖提示完全性左束支阻滯，余無(wú)特殊。

BP：150/87mmHg，HR88bpm，Scr為2.2mg/dl。

----請(qǐng)心內(nèi)科大夫會(huì)診，能否耐受手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如何以及如何規(guī)避？

當(dāng)前第3頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)根據(jù)ACC/AHA圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南，患者圍手術(shù)期評(píng)估應(yīng)該包括以下幾個(gè)部分：

1.手術(shù)危險(xiǎn)因素

2.患者危險(xiǎn)因素

3.術(shù)前檢測(cè)

4.圍手術(shù)期處理

當(dāng)前第4頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)一.手術(shù)危險(xiǎn)性

1.高危(心血管危險(xiǎn)>5%)

急癥大手術(shù)

心臟瓣膜手術(shù)

大血管手術(shù)

長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（>3h）

大量失液和失血

主動(dòng)脈和其它大血管手術(shù)

外周血管手術(shù)

在心血管評(píng)估中，麻醉和手術(shù)持續(xù)時(shí)間是最常常被人忽視的，一般情況下，麻醉和手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高，因此在會(huì)診時(shí)，應(yīng)該注意和患者的主管醫(yī)生溝通，以正確進(jìn)行評(píng)估。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)2.中危(心血管危險(xiǎn)<5%)

動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

頭頸部手術(shù)

胸、腹腔手術(shù)

大關(guān)節(jié)置換術(shù)

矯形外科手術(shù)

3.低危(reportedcardiacrisk<1%)

內(nèi)腔鏡手術(shù)

白內(nèi)障手術(shù)

乳房手術(shù)

體表手術(shù)

當(dāng)前第7頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)

二.患者危險(xiǎn)因素的評(píng)估

1.患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估

根據(jù)McPhail研究顯示100例擬行血管外管手術(shù)，術(shù)前平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)85%最大預(yù)計(jì)心率者，心血管并發(fā)癥6%，未達(dá)85%最大預(yù)計(jì)心率85%者，心血管并發(fā)癥24%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性但能達(dá)85%最大預(yù)計(jì)心率者心血管并發(fā)癥較少，必要時(shí)可以對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)當(dāng)量的評(píng)估，也就是對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)耐量定量化評(píng)估

當(dāng)前第8頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)

當(dāng)前第10頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)2.心血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素高危

（1）不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死(7-30天)，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛(加拿大分級(jí)Ⅲ-Ⅳ)

（2）失代償心衰

NYHA心功能IV級(jí);新發(fā)生的心衰或心衰惡化

（3）嚴(yán)重心律失常

二度2型以上房室傳導(dǎo)阻滯、明顯癥狀室性心律失常、

室上性心律失常而室率不能控制(靜息心率>100次/分)

、有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩

（4）嚴(yán)重瓣膜病變

嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄：瓣口面積<1.0cm2或跨瓣壓力階差>40mmHg，或有明顯癥狀或明顯癥狀的二尖瓣狹窄；活動(dòng)后氣促、暈厥、或心衰當(dāng)前第11頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)2.心血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素中危

1、輕度心絞痛(加拿大分級(jí)I-II)

2、心肌梗死病史或Q波異常

3、代償性心衰或有心衰史

4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴(lài)型）

5、腎功能不全(creatinine>2mg/dl)

當(dāng)前第13頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)2.心血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素低危

1、高齡>70歲

2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常

3、非竇性心律（房顫）

4、運(yùn)動(dòng)耐量差（<4METs）

5、腦血管意外史

6、不能控制的高血壓(>180/>110mmHg)

對(duì)于左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的患者，雖然是低?；颊?，但是在我們醫(yī)院，和麻醉科我們都是有默契的，幾乎所有的病人都是安置了臨時(shí)起搏器才去手術(shù)的。所以我們剛才提供的病例而言，我們都是認(rèn)為患者風(fēng)險(xiǎn)不高，但是和麻醉科的風(fēng)險(xiǎn)加在一起，這就是高危了，所以應(yīng)該是建議請(qǐng)麻醉科評(píng)估，若他們有要求，可以直接來(lái)我們導(dǎo)管室安裝臨時(shí)起搏器保駕護(hù)航。

當(dāng)前第14頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)

三.術(shù)前檢測(cè)

這個(gè)是我們建議患者進(jìn)行的檢查，或者是患者進(jìn)行了這部分檢查，我們對(duì)解讀其結(jié)果

1.無(wú)創(chuàng)性檢查

心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌核素顯象、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟CT。其中心電圖和超聲心動(dòng)圖是必備的檢查項(xiàng)目。

2.有創(chuàng)性檢查

平靜期心電圖正常并不能排除合并冠心病。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)3支冠脈血管阻塞程度達(dá)50％的病人，其平靜期心電圖正常者可達(dá)15％。因此部分病人有創(chuàng)性檢查必不可少。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)

心臟病人非心臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估[建議]

2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)病人心臟危險(xiǎn)因素、病人全身耐受情況及手術(shù)范圍的大小提出評(píng)估心臟病人是否可以施行非心臟手術(shù)的八項(xiàng)步驟：1：心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要術(shù)前準(zhǔn)備可立即實(shí)施。但選擇性手術(shù)應(yīng)進(jìn)入第2步評(píng)估。2：在5年內(nèi)施行過(guò)CABG的病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，如果沒(méi)有則可施行手術(shù)，否則進(jìn)入第3步評(píng)估。

3：最近冠心病病情評(píng)估，冠狀動(dòng)脈造影及應(yīng)激試驗(yàn)證明無(wú)心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進(jìn)入第4、5步評(píng)估。4：高危病人，巳行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)進(jìn)步了解病情輕重程度及治療情況。如未造影或內(nèi)科治療的病人，應(yīng)推遲手術(shù)，并進(jìn)步檢查治療，改善高危病人全身情況。當(dāng)前第17頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)5：中危病人進(jìn)入第6步，低危病人進(jìn)入第7步。6：中危病人有心絞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評(píng)定：①體能狀態(tài)在4METs以下，全身情況較差的病人，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和同位素測(cè)定，陰性者可施行手術(shù)，陽(yáng)性者行冠狀動(dòng)脈造影和進(jìn)一步內(nèi)科治療。②體能狀態(tài)在4METs以上，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危病人應(yīng)進(jìn)一步檢查、評(píng)估和治療。7：全身情況較好或低危病人（年齡<70歲、ECG正常、沒(méi)有心律失常、腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：①病人體能狀態(tài)在4METs以下，擬行高危手術(shù)，需進(jìn)一步檢查。無(wú)心肌缺血者可施行手術(shù)，反之則應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影及內(nèi)科治療。②病人體能狀態(tài)在4METs以上，可以施行手術(shù)。

第8步：符合條件進(jìn)入第8步,可以施行手術(shù)。

當(dāng)前第18頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)下列情況應(yīng)加強(qiáng)準(zhǔn)備并推遲手術(shù)：①高危預(yù)測(cè)因素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測(cè)因素的病人。②低危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力較差的病人。③中危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)

四.圍手術(shù)期處理

1.急性冠脈綜合征

非ST段抬高的ACS：

非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)

ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

當(dāng)前第22頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)正確是識(shí)別ACS機(jī)制是心血管醫(yī)生的基本功，不多介紹，有的話(huà)，就建議給些β受體阻滯劑，硝酸酯類(lèi)抗凝、抗血小板治療……也可以建議介入治療。

圍手術(shù)期AMI發(fā)生率約0.1%～0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高達(dá)30%。

心梗后<3月(6周內(nèi)最危險(xiǎn))手術(shù)的再心梗率為20%(5.7%)

3-6月手術(shù)再心梗率為10%(2.3%)

>6個(gè)月手術(shù)再心梗率3%～5%

當(dāng)前第24頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)心梗后可否行非心臟手術(shù)，取決于心功能的恢復(fù)狀況手術(shù)危險(xiǎn)程度。凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分?jǐn)?shù)低下者(<0.4)，非急癥手術(shù)應(yīng)推遲。對(duì)于惡性腫瘤評(píng)估可以切除的病人，如果屬于低危手術(shù)，則一般可考慮在梗死后4～6周進(jìn)行手術(shù)；如果屬高危手術(shù)，病人則需先施行心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖或心臟核素檢查，然后再做出是否預(yù)先PCI

當(dāng)前第25頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)圍術(shù)期再發(fā)心梗的危險(xiǎn)因素包括

①心肌梗死與手術(shù)的間隔時(shí)間：近年統(tǒng)計(jì)表明心肌梗死后0～3個(gè)月手術(shù)的病人，再發(fā)心梗率為5.7%，3～6個(gè)月者降至2.3%，這與目前對(duì)急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、圍術(shù)期創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)的普遍應(yīng)用、血液動(dòng)力學(xué)調(diào)控手段增多等因素有關(guān)。因此，對(duì)近期心梗的病人，只要其心臟能夠耐受，而且具備積極的監(jiān)測(cè)手段等條件，耐受體腔外的急診手術(shù)是可以的。2002年的ACC/AHA指導(dǎo)認(rèn)為，擇期手術(shù)應(yīng)在心梗4～6周后施行；②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脈閉塞引起，可影響竇房結(jié)和房室結(jié)血流的供應(yīng)，因此常伴有心律失常；③年齡：60歲以上者再發(fā)心梗率較高，尤以65～74歲為多見(jiàn)，大于70歲的冠心病病人，其圍術(shù)期死亡率比非冠心病病人者高10倍；④手術(shù)時(shí)間和部位：短于1h的手術(shù)，再梗塞率為1.9%，超過(guò)6h的手術(shù)再梗塞率為16.7%。胸內(nèi)手術(shù)、大血管手術(shù)、上腹部手術(shù)、急診手術(shù)的再梗塞率顯著增高當(dāng)前第26頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)2.心律失常一些慢性心律失常雖不作為手術(shù)的禁忌，但仍有手術(shù)危險(xiǎn)性，酌情處理。

高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征致心率過(guò)緩者，應(yīng)予臨時(shí)起搏。

比如這個(gè)頻發(fā)室性早搏的患者，應(yīng)該重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)器質(zhì)性心臟病及其心功能狀況

當(dāng)前第27頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)3.高血壓的處理輕與中度高血壓病人可按預(yù)期手術(shù)，若基礎(chǔ)血壓>180／110mmHg則應(yīng)取消手術(shù)。凡血壓>145／90mmHg者，術(shù)前應(yīng)給予抗高血壓藥物。使成人血壓控制在130／80mmHg，老年人血壓控制在145/90mmHg為宜。目前治療高血壓的藥物主要有6類(lèi)：①利尿藥，②β-受體阻滯藥；③鈣通道阻滯藥；④α-受體阻滯藥；⑤ACE抑制劑；⑥ARB當(dāng)用上述藥物難以控制時(shí)，可改用(或并用)硝普鈉(SNP)或硝酸甘油靜脈滴注。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)4.圍術(shù)期抗凝/抗血小板治療與應(yīng)對(duì)策略XX，女，46歲，因風(fēng)濕性心臟病于2年前行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后一般活動(dòng)無(wú)癥狀，一直服用華法林3mg/d抗凝。1周前發(fā)現(xiàn)乳腺癌，擬行乳腺癌根治術(shù)。ECG示：心房顫動(dòng)。

如何應(yīng)對(duì)抗凝治療？

對(duì)于需長(zhǎng)期服用抗凝藥的病人，如機(jī)械瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù)后，心房顫動(dòng)并卒中高危因素等，要求長(zhǎng)期使用華法林INR2-3較為合適。若是手術(shù)，術(shù)前停用華法林3~5d，使用肝素替代，術(shù)前6h停用標(biāo)準(zhǔn)肝素，術(shù)后12h恢復(fù)肝素替代，或圍手術(shù)期低分子肝素替代。

XX，男，66歲，2月前因冠心病心絞痛行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈三支病變，分別在左冠脈前降支近段及右冠脈中段植入藥物洗脫支架各1枚。術(shù)后一直服用阿司匹林、波立維、長(zhǎng)效異樂(lè)定、倍他樂(lè)克等藥物，一般活動(dòng)無(wú)心絞痛發(fā)作。本次入院擬行前列腺手術(shù)。

如何應(yīng)對(duì)抗血小板治療？

pci后患者，一般阿斯匹林：100mg/d.氯吡格雷(波立維、泰嘉)：75mg/d，支架置入者:6—12個(gè)月，此類(lèi)若手術(shù)，服用氯吡格雷+阿司匹林者，術(shù)前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。當(dāng)前第30頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期四\17點(diǎn)5.如何處理心臟起搏器

XX，女，35歲，6年前因發(fā)作性暈厥入院，診斷為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，植入VVI心臟