醫(yī)學(xué)專題-肝硬化pbl講訴

肝硬化

Cirrhosis

第一頁，共五十七頁。編輯課件概述Introduction肝硬化是指由一種或多種原因長期或反復(fù)損害肝臟，導(dǎo)致廣泛的肝實(shí)質(zhì)損害，肝細(xì)胞壞死，纖維組織增生，肝正常結(jié)構(gòu)紊亂，質(zhì)地變硬?？刹l(fā)脾腫大、腹水、浮腫、黃疸(huángdǎn)(dǎn)、食道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等。

第二頁，共五十七頁。編輯課件病因(bìngyīn)

Aetiology第三頁，共五十七頁。編輯課件病毒性肝炎

酒精中毒

膽汁瘀積

循環(huán)障礙

工業(yè)(gōngyè)毒物或藥物代謝(dàixiè)障礙

營養(yǎng)障礙

免疫紊亂

隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化**********病因Aetiology第四頁，共五十七頁。編輯課件一、病毒性肝炎(viralhepatitis)（肝炎后肝硬化）我國肝炎發(fā)病率達(dá)137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染HCV后約8～33%可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯?qícì)是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。

HBV感染→免疫異?！渭?xì)胞炎癥、壞死、再生→纖維化→假小葉病因Aetiology第五頁，共五十七頁。編輯課件

二、酒精中毒

(alcoholichepatitis)

長期大量飲酒（每日攝入乙醇８０g達(dá)１０年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性(dúxìnɡ)作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。

病因Aetiology第六頁，共五十七頁。編輯課件

三、膽汁瘀積(cholestasis)

持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞(zǔsè)時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化*。

病因Aetiology第七頁，共五十七頁。編輯課件慢性充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)

縮窄性心包炎

肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞

肝細(xì)胞長期瘀血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生

瘀血性（心源性）肝硬化四、循環(huán)(xúnhuán)障礙（severeheartfailure)

病因Aetiology第八頁，共五十七頁。編輯課件五、工業(yè)毒物(dúwù)或藥物長期接觸Cl4

磷砷等

服用(fúyònɡ)雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等

中毒性肝炎

肝硬化病因Aetiology第九頁，共五十七頁。編輯課件六、代謝障礙

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積(chénjī)于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積(chénjī)）。

病因Aetiology第十頁，共五十七頁。編輯課件慢性炎癥性腸病

長期(chángqī)食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等

肝細(xì)胞脂肪變性和壞死

降低肝細(xì)胞對(duì)其它致病因素的抵抗力七、營養(yǎng)障礙病因Aetiology第十一頁，共五十七頁。編輯課件八、免疫紊亂

自身(zìshēn)免疫性肝炎

病因Aetiology目錄第十二頁，共五十七頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)理

Pathogenesis

第十三頁，共五十七頁。編輯課件

演變(yǎnbiàn)過程有四個(gè)方面

廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷

殘存肝細(xì)胞無正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）

纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉――典型、特異性

肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化發(fā)病(fābìng)機(jī)理Pathogenesis1234第十四頁，共五十七頁。編輯課件肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化：

1）血管床縮小(suōxiǎo)、閉塞、扭曲

2）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓

3）肝內(nèi)門V、肝V、肝A小支三者失去正常關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門V高壓的基礎(chǔ)，更加重肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙，促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展。

發(fā)病(fābìng)機(jī)理pathogenesis第十五頁，共五十七頁。編輯課件近年肝纖維化的研究

纖維組織形成纖維組織降解(jiànɡjiě)

早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時(shí)則不可逆發(fā)病(fābìng)機(jī)理Pathogenesis第十六頁，共五十七頁。編輯課件病理(bìnglǐ)

Pathology第十七頁，共五十七頁。編輯課件

大體形態(tài)：

肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕(jiǎnqīng)，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。

病理Pathology第十八頁，共五十七頁。編輯課件*第十九頁，共五十七頁。編輯課件第二十頁，共五十七頁。編輯課件臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentation

第二十一頁，共五十七頁。編輯課件一般起病(qǐbìnɡ)隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化*。

肝功代償期

肝功失代償期臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第二十二頁，共五十七頁。編輯課件一、代償(dàichánɡ)期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正?；蜉p度異常*

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第二十三頁，共五十七頁。編輯課件二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱(dīrè)、夜盲、浮腫等

。*

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第二十四頁，共五十七頁。編輯課件2.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐*；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫(shuǐzhǒng)

消化吸收障礙

腸道菌群失調(diào)

半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第二十五頁，共五十七頁。編輯課件

黃疸約50～60%的病人出現(xiàn)黃疸，一般輕～中度，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，黃疸進(jìn)行性加重說明有肝細(xì)胞持續(xù)(chíxù)壞死，或有膽汁郁積，往往提示預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第二十六頁，共五十七頁。編輯課件3.

出血、貧血：

出血：凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛吸血管脆性(cuìxìng)增加有關(guān)*

貧血：營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第二十七頁，共五十七頁。編輯課件4.

內(nèi)分泌紊亂(wěnluàn)：臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation肝功能減退(jiǎntuì)雌激素增多(zēnɡduō)醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加第二十八頁，共五十七頁。編輯課件

男性乳房(rǔfáng)發(fā)育肝掌(liverpalms)臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第二十九頁，共五十七頁。編輯課件蜘蛛痣（spidernevi)

蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動(dòng)脈為中心，向四周(sìzhōu)呈輻射狀的毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛。蜘蛛痣的大小(dàxiǎo)，多少以及肝掌與肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第三十頁，共五十七頁。編輯課件(二)門靜脈高壓

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門V高壓癥的診斷(zhěnduàn)有特征性意義

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第三十一頁，共五十七頁。編輯課件

1、脾大

脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)(zànshí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。第三十二頁，共五十七頁。編輯課件第三十三頁，共五十七頁。編輯課件3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者(huànzhě)75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水*臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation第三十四頁，共五十七頁。編輯課件第三十五頁，共五十七頁。編輯課件

（三）肝觸診

肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度(chéngdù)有關(guān)

質(zhì)硬、通常無觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)可有壓痛并發(fā)癥

（脾臟觸診）臨床表現(xiàn)第三十六頁，共五十七頁。編輯課件并發(fā)癥Complications第三十七頁，共五十七頁。編輯課件一、上消化道出血(chūxiě)（最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。）二、肝性腦?。ㄊ歉斡不顕?yán)重的并發(fā)癥,也是其最常見的死亡原因）三、感染（抵抗力低，細(xì)菌感染---肺炎、膽道感染、大腸桿菌、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎）四、肝腎綜合癥（有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布，出現(xiàn)功能性腎衰竭）五、肝肺綜合征（嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征。）六、原發(fā)性肝癌（肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水等）七、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第三十八頁，共五十七頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室及其它檢查(jiǎnchá)

Laboratorytestsandinvestigations

第三十九頁，共五十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)有陽性(yángxìng)發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成并發(fā)癥檢查第四十頁，共五十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)

Treatment第四十一頁，共五十七頁。編輯課件無特效治療，采用綜合治療措施

關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長代償期；對(duì)失代償期主要(zhǔyào)是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。

*一般治療

*藥物治療

*腹水的治療治療Treatment*門靜脈高壓(gāoyā)的手術(shù)治療

*并發(fā)癥治療

*肝移植手術(shù)第四十二頁，共五十七頁。編輯課件一、一般治療(zhìliáo)

1.

休息

代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕工作

失代償期：應(yīng)臥床休息治療Treatment第四十三頁，共五十七頁。編輯課件2.

飲食

*高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物

*禁用損害肝臟藥物、忌酒

*肝功嚴(yán)重?fù)p壞(sǔnhuài)或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食

*腹水：應(yīng)少鹽或無鹽

治療Treatment第四十四頁，共五十七頁。編輯課件3.

支持治療

失代償期:

*靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖液、Vc、In、Kcl

*維持水、電解質(zhì)平衡

*病情較重者應(yīng)用(yìngyòng)復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血

治療Treatment第四十五頁，共五十七頁。編輯課件二、藥物治療

目前尚無特效藥物，可應(yīng)用維生素和消化酶

水飛薊素：有保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用(zuòyòng)，每次2片，一日三次

秋水仙堿：抗炎、抗纖維化，對(duì)代償期肝硬化有一定作用。

用法：1mg/天一日二次，每周5天

副作用：胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞減少

中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。

治療Treatment第四十六頁，共五十七頁。編輯課件三、腹水的治療

1.限制水、鈉的攝入

約15%患者通過(tōngguò)鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。

限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.2-2.0g)

限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。治療Treatment第四十七頁，共五十七頁。編輯課件2.

利尿劑

主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)

聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效減少副作用

兩者比例：螺內(nèi)酯：速尿=100mg：40mg

最大劑量：螺內(nèi)酯400mg/天

呋塞米160mg/天

利尿速度(sùdù)：每天體重減輕不超過0.5kg

治療Treatment第四十八頁，共五十七頁。編輯課件3.

放腹水加輸注白蛋白

*單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，2-3天后(tiānhòu)既恢復(fù)原狀。

*放腹水+輸注白蛋白

*方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同時(shí)輸注白蛋白40-60g*。

治療Treatment第四十九頁，共五十七頁。編輯課件

4.

提高血漿(xuèjiāng)膠體滲透壓

每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機(jī)體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水消退*。治療Treatment第五十頁，共五十七頁。編輯課件5.腹水濃縮(nónɡsuō)回輸治療難治性腹水

方法：放腹水(5000ml-10000ml)

濃縮處理(500ml)

回輸

并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂*

治療Treatment第五十一頁，共五十七頁。編輯課件6.

腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流）

腹腔頸內(nèi)靜脈

并發(fā)癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染(gǎnrǎn)等。