痹證的中醫(yī)治療提高班

痹證的中醫(yī)治療提高班第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一一、概述（一）定義

痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所導致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生

酸痛、麻木、重著、屈伸

不利，甚或僵硬，腫大，變形等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的病證。第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一１、痹證的病名，最早見于《內(nèi)經(jīng)》《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！?，“飲食居住，為其病本。”另外，因感邪季節(jié)、患病部位及臨床癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》又有五痹之分。如：《素問·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。”

（二）源流第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一２、《金匱要略》稱本癥為“歷節(jié)”?！安v節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”３、巢元方強調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素?！吨T病源候論·風濕痹候》“由血氣虛，則受風濕，而成此病。4、《王燾·外臺秘要》述其癥狀痛如虎咬，晝輕夜重，而稱“白虎病”；5、嚴用和《濟生方》則稱“白虎歷節(jié)”；第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一6、朱丹溪《格致余淪》又稱“痛風”；7、王肯堂《證治準繩》對膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風”，手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風”；8、李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》闡明“治風先治血，血行風自滅”的治則；

第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一9、葉天士對痹久不愈，邪人于絡(luò)，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風，對臨床均有較大指導意義。第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（三）范圍本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學的結(jié)締組織病、骨與關(guān)節(jié)等疾病相關(guān)。常見疾病如風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎，反應性關(guān)節(jié)炎，肌纖維炎、強直性脊柱炎，痛風等，其它如增生性骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)痹證的臨床表現(xiàn)時，均可作參考辨證論治。另外，從廣義上看，頸椎病、肩周炎以及各種腰腿痛疾病亦可歸為痹證范疇。第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一二、病因病理病因：內(nèi)因：正氣不足外因：風寒濕熱之邪侵襲病機：邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢病位：多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑。第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一風寒濕邪素體虛弱

乘虛入侵肌肉關(guān)節(jié)筋脈感受外邪素體陽盛（或陰虛陽亢）

寒邪入里化熱流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)

經(jīng)絡(luò)阻滯

氣血運行不暢風寒濕痹風濕熱痹停痰關(guān)節(jié)腫脹畸形久病留瘀肝腎氣血虧虛心痹

痹證第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一１、發(fā)病特點２、臨床表現(xiàn)、體征３、相關(guān)輔助檢查（一）診斷要點三、診斷及辨證治療要點第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（二）診斷依據(jù)1．臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大，強硬、變形。2．發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)，氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當有關(guān)：3．本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（三）病證鑒別痹證與痿證的鑒別：鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（四）相關(guān)檢查病變相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)x線和CT等影像學檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”，紅細胞沉降率，C—反應蛋白，黏蛋白、血清免疫球蛋白、類風濕因子、血清抗核抗體，血清蛋白電泳．血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖，有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（二）辨證要點1、辨邪氣偏勝

行痹－風邪－疼痛游走不定痛痹－寒邪－痛有定處，疼痛劇烈著痹－濕邪－肌膚不仁，疼痛而重著。２、辨風寒濕痹與風濕熱痹

第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一特征肢體關(guān)節(jié)疼痛紅腫灼熱疼劇烈，遇寒痛得冷稍舒，增，不發(fā)熱。發(fā)熱。

風寒濕痹

風濕熱痹舌質(zhì)淡紅，苔白質(zhì)紅，苔黃膩或白膩或黃燥

脈緩數(shù)發(fā)病緩急

白苔黃苔第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一3、辨虛實新發(fā)，風，寒、濕、熱，痰，瘀之邪明顯者為實；日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之虛實夾雜證。４、辨痰瘀關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)者為痰；關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。

第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（三）治療要點1、共同治法：祛邪活絡(luò)，緩急止痛2、治療方法：發(fā)作期：祛邪為主（祛風散寒除濕清熱）靜止期：調(diào)營衛(wèi)，養(yǎng)氣血，補肝腎第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一四、辨證論治第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一１、行痹主證：游走性關(guān)節(jié)疼痛＋表證治法：祛風通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風湯加減（常用藥：防風、麻黃祛風散寒，當歸、秦艽、肉桂、葛根活血通絡(luò)、解肌鎮(zhèn)痛，并有“治風先治血，血行風自滅”之意；茯苓健脾滲濕，生姜、大棗、甘草和中調(diào)營。）（一）風寒濕痹第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一酸痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎祛風通絡(luò)止痛。酸痛以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，選加獨活、牛膝、防己、萆薢、通經(jīng)活絡(luò)、祛濕止痛。酸痛以腰背關(guān)節(jié)為主者，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等溫補腎氣。隨證加減第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一

２、痛痹主證：關(guān)節(jié)疼痛，遇寒痛增＋寒證治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕方藥：烏頭湯加減

（常用藥：制川烏，麻黃溫經(jīng)散寒，通絡(luò)鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛；黃芪益氣固表，利血通痹。）

第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一若寒濕甚者，制川烏可改用生川烏或生草烏；若關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，加附子，細辛、桂枝、干姜、全當歸，溫經(jīng)散寒，通脈止痛。隨證加減第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一３、著痹主證：關(guān)節(jié)重著酸痛＋濕阻證治法：健脾除濕通絡(luò)，祛風散寒方藥：薏苡仁湯加減（常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草益氣健脾除濕；桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒止痛，羌活，獨活、防風祛風除濕；麻黃、桂枝祛濕止痛；當歸、川芎養(yǎng)血活血通脈。）第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一隨證加減若關(guān)節(jié)腫脹甚者，加萆薢、木通以利水通絡(luò)；若肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草以祛風通絡(luò)；若小便不利、浮腫，加茯苓、澤瀉，車前子以利水祛濕；若痰濕盛者，加半夏、膽南星。久痹風，寒，濕偏盛不明顯者，可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹基本方劑，該方具有益氣和營，祛風勝濕，通絡(luò)止痛之功效，臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨證加減。第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（二）風濕熱痹主證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛＋熱證治法：清熱通絡(luò)，祛風除濕方藥：白虎加桂枝湯或宣痹湯前方以清熱宣痹為上，適用于風濕熱痹，熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)，適用于風濕熱痹，關(guān)節(jié)疼痛明顯者。（常用藥：生石膏，知母．黃柏、連翹清熱養(yǎng)陰；桂枝疏風解肌通絡(luò)；防己，杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆，蠶砂清利濕熱，通絡(luò)宣痹。）第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一隨證加減若皮膚有紅斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發(fā)熱，惡風、咽痛者，加荊芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏風清熱，解毒利咽；若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者，加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃九。第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（三）久痹１、尪痹（痰瘀阻絡(luò)）主證：關(guān)節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮，舌暗有瘀點，脈沉澀。治法：補腎散寒，活血通絡(luò)方藥：補腎祛寒治尪湯

（續(xù)斷、補骨脂、附子、熟地、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、威靈仙、白芍+桃仁、當歸、烏蛇）第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一２、氣血虧虛主證：關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作＋氣血虧虛證治法：補益氣血活絡(luò)，佐以舒筋方藥：氣血并補榮筋湯（或獨活寄生湯）

常用藥：（見后）第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一

3、肝腎兩虛證主證：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削＋肝腎兩虛，腰膝酸軟，陽痿遺精等。治法：培補肝腎，舒筋止痛，方藥：補血榮筋丸加減（或獨活寄生湯）

（常用藥：熟地黃、肉蓯蓉．五味子滋陰補腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲補肝腎，壯筋骨；桑寄生，天麻，木瓜祛風濕，舒筋通絡(luò)止痛。）第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著，加鹿角霜，續(xù)斷、狗脊；腎陽虛，畏寒肢冷，關(guān)節(jié)疼痛拘急，加附子，干姜，巴戟天，或合用陽和湯加減；肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱，加龜板、熟地、女貞子，或合用河車大造丸加減。隨證加減第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一[其他療法]痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物做成膏劑，丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥外敷、物理療法等；其他溫熱療法、寒冷療法，光線療法、體育療法等也有較好療效。第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一[臨證備要]第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一1．止痛藥物應用：肢體關(guān)節(jié)疼痛是痹證的一個突出癥狀，其病機為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂“不通則痛”和“不榮則痛”。臨證當根據(jù)“標本虛實兼治”原則，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，有針對性地選用具有止痛作用的藥物，有助于提高臨床療效。

第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（1）祛風散寒止痛：適用于外感風寒之邪，痹阻經(jīng)脈而致關(guān)節(jié)疼痛，通過辛溫發(fā)散，溫經(jīng)散寒，達到祛邪通脈止痛作用，常用藥物如羌活，獨活、白芷、威靈仙、秦艽、細辛、川椒、桂枝等。祛風藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當中病即止，陰血不足者當慎用或禁用。第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（2）清熱消腫止痛：適用于濕熱蘊結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，或熱毒熾盛，臟腑氣機失宣，熱壅血瘀，導致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，通過清熱解毒藥物祛除熱毒之邪，達到祛邪止痛目的；常用藥物如金銀花、連翹、黃柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薢、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當慎用。第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（3）活血化瘀止痛：適用于瘀血阻滯筋脈引起關(guān)節(jié)疼痛，常用藥物如丹參、紅花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪術(shù)、桃仁、水蛭等。此類藥物易耗血動血，有出血傾向者當慎用。第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（4）補虛止痛：適應于痹證日久，陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，常用藥物如雞血藤、當歸、熟地、丹參，芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運藥物。第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一（5）搜風止痛法：適用于痹證久病人絡(luò)，抽掣疼痛，肢體拘攣者，多用蟲類搜風止痛藥物，深入隧絡(luò)，攻剔痼結(jié)之痰瘀，以通經(jīng)達絡(luò)止痛，常用藥物如全蝎、蜈蚣，地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇，烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一2．辨病位用藥：

辨病位用藥是根椐痹證的病位不同，在辨證的基礎(chǔ)上有針對性地使用藥物，以提高治療效果。痹在上肢可選用片姜黃、羌活，桂枝以通經(jīng)達絡(luò)，祛風勝濕；下肢疼痛者可選用獨活、川牛膝、木瓜以引藥下行；第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一痹證累及頸椎，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風止痛；痹證腰部疼痛，僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、廣蟲以補腎強腰，化瘀止痛；痹證兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子，薏苡仁，貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房，威靈仙以解毒散結(jié)，消腫止痛。第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一3．有毒中藥的應用：在痹證的治療中，風寒濕痹疼痛劇烈者，常用附子、川烏，草烏等祛風除濕，溫經(jīng)止痛的藥物。此類藥物生用毒性大，一般需經(jīng)炮制，內(nèi)服常用量為5～12克，用量宜從小劑量開始遞增，適量為度，不可久服。應用時可文火久煎，或與甘草同煎，有緩解毒性作用。服藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸，惡心、脈遲等中毒反應，即應停服，并用綠豆甘草湯頻飲，無效或危重者，按藥物中毒急救處理。第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一馬前子苦寒，有大毒，功能強筋通絡(luò)