神經(jīng)危重癥的液體管理

神經(jīng)危重癥的液體管理第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一正常成人：每天尿量1000-1500ml，70-150mmol鈉和40-70ml鉀。尚有700ml不顯性失水（皮膚：300-500ml,呼吸：300ml）。不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。體溫升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，開放氣道，失水300-500ml一般情況，每日應補水1500-2500ml,鹽：4.5-6克，氯化鉀：3-4克。發(fā)熱和高熱環(huán)境超過3000ml。第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一液體的生理需要量：30-40ml/Kg，或1-1.5ml/Kcal。盡量選擇經(jīng)口或鼻飼補充。體溫每升高一度增加300ml。急性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷睇}水，林格氏液或Hartmann’s液。保持出入量平衡，監(jiān)測。第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一在無明顯低血容的表現(xiàn)情況下，哪些患者能從補液中受益？在血管內(nèi)容積減少的早期，人體可通過代償機制使血壓，循環(huán)維持穩(wěn)定，但盡早發(fā)現(xiàn)，盡早補充，可避免低血容量的發(fā)生。第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一敏感度和特異度有限血管外體液減少要在體液少于體重的10%時才能表現(xiàn)出來，體位性低血壓20-30%動態(tài)評估更為可靠第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一液體丟失和休克%脫水檢查發(fā)現(xiàn)<5液體丟失史，但體檢時無任何發(fā)現(xiàn)*5口腔粘膜干燥，無心動過速和呼吸快7輕至中度皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，心率略有增快，脈壓差正常10中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。12顯著皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，明顯休克癥狀FLUIDANDELECTROLYTETHERAPY

(/clinsci/wing/fluids/fluids.htm)WayneE.Wingfield,MS,DVM

*機體通過植物神經(jīng)系統(tǒng)，AngII，腎臟鈉的排泄調節(jié)血容量：靜脈收縮，增強心肌收縮和心率，動脈收縮，腎素分泌增加（提高AngII水平，血管收縮），腎小管鈉重吸收（AngII和醛固酮增加）第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一常見錯誤概念因中心靜脈壓高而停止輸液：交感神經(jīng)的興奮可使心臟填充壓增高，在補液后反而可以使CVP降低。任何的填充壓水平均不能可靠預測血容積的減少。在胸片上有肺水腫的證據(jù)而停止補液：在低血容量的情況下也可以發(fā)生肺水腫，肺水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一由于患者在短期內(nèi)大量補液而停止補液：關健取決于給予的液體量是否足夠，患者對補液的客觀反應。心動過速是低血容量造成，補液后應該心率減慢：如果單純只有低血量問題補液后心動過速應該得到糾正，但應激，高環(huán)境溫度，心臟疾病，藥物，β受體激動劑均可以引起心動過速。第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一補液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正：CVP和肺動脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。后負荷、胸腔內(nèi)壓增高、0點校正、正壓通氣使CVP的可靠和準確性受到影響。由于血管床有三倍的收縮和擴張能力，使填充壓和血管內(nèi)容積之間的線性關系難以評價。如果輸液后右心填充壓沒有增高，則繼續(xù)補液直到糾正低血容量有合適的。如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續(xù)輸液的指征。如果有液體bonus后，CVP改變2mmHg，并維護或低于以下水平，更有意義。第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一將焦點轉移至心臟填充壓在輸液后的動態(tài)變化上，尤其是對血管內(nèi)容積和其內(nèi)在的原因不明時，能幫助醫(yī)師避免以上錯誤。第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一休克類型BPCVPPAWPCO/SV低容量性↓↓↓↓心源性左室↓－↑↓右室↓↑－/↑↓分布性感染性↓－－↑過敏性↓↓↓－/↑神經(jīng)源性↓↓↓－梗阻性↓↑↑↓第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一普通患者一般可以通過每日的出入量來指導輸液，但對有心肺功能衰竭的患者，如何做到：輸液后如何對心血管反應做定量分析？如何合適糾正液體不足？如何最低限度的減少液體過載對心肺的影響？第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)測內(nèi)容心臟填充壓（CVP，PAOP）心搏量（SV、SVV）心率血壓尿量外周血管阻力（PVPI）動脈血壓的波形：PPVCIGEDV血乳酸中心靜脈氧飽和度第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一3-7，2-5法則在液體輸入后，每10分鐘監(jiān)測一次CVP或肺動脈楔壓（PAOP），如果PAOP<3mmHg或CVP<2mmHg,繼續(xù)輸液，如果PAOP在3-7mmHg之間（3-7法則）或CVP在2-5mmHg之間（2-5法則），停止輸液，但仍進行10分鐘一次的監(jiān)測，如果PAOP>7mmHg，CVP>5mmHg，終止輸液。第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一Fluidchallengerevisted液體的選擇：膠體和晶體，膠體擴容效果更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠在Sepsis的液體復蘇中無明顯優(yōu)勢，生理鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和Hartmann液國際上使用較廣（除嘔吐患者，低氯）。需考慮水腫，損失（腹瀉），電解質平衡，腎功能等情況。第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一CrystalloidColloidIntravascularpersistancePoorGoodHaemodynamicstabilisationTransientProlongedRequiredinfusionvolumeLargeModerateRiskoftissueoedemaObviousInsignificantEnhancementofcapillaryperfusionPoorGoodRiskofanaphylaxisNilLowtomoderatePlasmacolloidosmoticpressureReducedMaintainedCostInexpensiveExpensiveCrystalloidsandcolloids晶體在1-4小時快速分布至組織間隙第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一Persistenceoffluidsincirculation第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一Albumin4%(SPPS)RaisesoncoticpressureCochraneanalysisHighermortalitythanusingcrystalloidsSincerefuted(SAFE2004)UsefulforhypoalbuminaemiaUselimitedliverandrenaldisease,Burns第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一SBP自發(fā)性細菌性腹膜炎第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis:Asystematicreviewandmeta-analysis*.Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;MD,FCICM;McCaffrey,John;MD,FCICM;Finfer,Simon;MD,FCICMCriticalCareMedicine.39(2):386-391,February2011.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure2.Forrestplotshowingthepooledestimateoftheeffectofresuscitationwithalbumin-containingsolutionsonmortalityforpatientswithsepsis.OR,oddsratio;CI,confidencelimit.17項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體對sepsis來說死亡率降低，OR0.82(95%0.67–1.0,p=.047).第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一SSC，2008推薦使用晶體作初始的液體復蘇（1A）不推薦使用分子量大于200Kd的羥乙基淀粉（1B）不推薦分子量大于200Kd的HES（1B），不推薦任何HES用于有AKI風險的危重癥患者（1C）。白蛋白可用于severesepsis患者的液體復蘇中（2B）第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），生理鹽水（20.4%），嚴重TBI，44.8%，鹽水22.2%第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2225例TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體（OR2.5，1.77-3.54）（AmJsurg,2011）隊列人群研究發(fā)現(xiàn)非動脈瘤性腦出血患者，使用HES或明膠，需要更多輸血（P=0.003），6個月的不良預后明顯增加（OR4.45，1.11-17.77）（BrJNeurosurg,2008）第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一ESICM不推薦TBI患者使用白蛋白（1C）不推薦TBI和腦出血患者使用人工合成的膠體（1C）第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一Totransfuseornottotransfuse?

Thatisthequestion血紅素低于7克，急性失血<9克，有輸血指征第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一輸液的速度：在Sepsis液體復蘇時SSC主張在大于30分鐘輸入1000ml晶體或300-500ml膠體，最好使用輸液泵。至少應有固定的輸液速度。目標：血壓，心動過速，少尿，皮膚的灌注，腳趾的溫度，血乳酸。安全值：心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時較準確。早期每10分鐘監(jiān)測一次（約輸入100-200ml液體）。第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一PAOP曾作為液體管理的金指標，CVP也被SSC用作Sepsis的指標，但大量研究表明這兩個參數(shù)并不準確反映危重癥患者心臟的前負荷和心臟的功能，甚至健康志愿者。有研究表明GEDV、PPV、SVV較心臟填充壓更能反映前負荷。第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一AUC：0.9-1；完美0.8-0.9；優(yōu)0.7-0.8；好0.6-0.7;差0.5-0.6；失敗第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一僅在潮氣量大于是8ml/Kg時可靠第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一PPV:脈壓差變異量PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%Avalue13%predictsfluidresponsiveness第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加正常值：≤10%第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一但在自主呼吸的患者PPV的特異性僅有46%。被動腿抬高（Passivelegraising，PLR）有研究顯示無論被動或自主呼吸(機械通氣)，當主動脈血流增加10%，是需要液體復蘇的指標（敏感度97%，特異度94%）。PLR脈壓差大于等于12%時（敏感度60%，特異度85%）。在30名被動呼吸的患者PPV>12%(敏88%，特93%)第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一PLS：首先仰臥位45度角，然后平臥位，雙下肢抬高45角。食道超聲實時測量主動脈直徑和血流速度和PPV。第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第五十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一謝**，男，61歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙1天入院2011-11-05入院。糖尿病史4年。查：神清，右側中樞性面舌癱，右側中樞性肢體癱瘓，肌力IV級，感覺（-），雙巴氏征（-）頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)腦梗塞。左半球？腦干？第五十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一11月6日22：50突發(fā)呼吸困難，口唇發(fā)紺，無胸痛，雙肺滿布濕羅音，考慮急性左心衰，予吸氧，半臥位（呼吸困難好轉），速尿20mg,IV，硝酸甘油靜注，血氧飽和度85%,氣管插管，血壓75/42m