白血病伴發(fā)的精神障礙

白血病伴發(fā)的精神障礙第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日英文名稱mentaldisorderduetoleukemia

第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日別名白血病伴發(fā)的精神??；白血病伴發(fā)的精神錯(cuò)亂；白血病伴發(fā)的精神紊亂第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日類別精神科/軀體疾病伴發(fā)精神障礙/其他疾病伴發(fā)的精神障礙

第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ICD號(hào)F06.8第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日概述白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其特征為骨髓某一系列血細(xì)胞無(wú)控制地異常增生，并經(jīng)血浸潤(rùn)到全身組織臟器。當(dāng)病變侵及神經(jīng)系統(tǒng)或因臟器受侵累及功能可導(dǎo)致神經(jīng)精神障礙。白血病是國(guó)內(nèi)十大惡性腫瘤之一，也是35歲以下發(fā)病率、病死率最高的惡性腫瘤。近年來(lái)由于各種抗白血病治療的進(jìn)展，本病的緩解率有很大提高，因而神經(jīng)精神癥狀的臨床表現(xiàn)亦漸突出。

第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日流行病學(xué)白血病伴發(fā)精神障礙并非少見(jiàn)，發(fā)生率國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為20%～30%。Wells(1958)報(bào)道在44例急性白血病中有24例(55%)出現(xiàn)29種精神癥狀，有抑郁、偏執(zhí)等。黃遠(yuǎn)桂等(1979)統(tǒng)計(jì)的急、慢性白血病408例中136(33%)例伴有精神癥狀，以意識(shí)障礙、興奮、抑制、幻覺(jué)、妄想等最為常見(jiàn)。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因白血病伴發(fā)的精神障礙發(fā)病原因尚不清楚，其中白血病是精神障礙主要致病因素，但不是惟一的原因。生物心理社會(huì)因素與素質(zhì)因素如人格特征、年齡、遺傳傾向及個(gè)體神經(jīng)系統(tǒng)功能的差異及機(jī)體的反應(yīng)性等都與精神障礙的發(fā)生有關(guān)。白血病伴發(fā)精神癥狀的出現(xiàn)與白血病的嚴(yán)重度并不總呈正比。白血病引起精神障礙的可能因素有：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血白血病性腦出血系白血病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害中最常見(jiàn)的類型，近年來(lái)有逐漸增加的傾向，有人統(tǒng)計(jì)約占白血病引起神經(jīng)損害中的32%。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因這可能是引起精神神經(jīng)障礙的主要原因。

2.白血病細(xì)胞增生和浸潤(rùn)因?yàn)榭拱籽∷幬锎蠖嗖荒芡ㄟ^(guò)血腦屏障，使白血病細(xì)胞得以在中樞神經(jīng)內(nèi)大量繁殖而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙。

3.中樞神經(jīng)感染白血病患者由于正常成熟粒細(xì)胞減少和質(zhì)的缺陷，而抗白血病藥物又能促使粒細(xì)胞減少，抑制了細(xì)胞和體液免疫，同時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用，均可使機(jī)體抵抗力下降，在防治感染時(shí)往往又應(yīng)用大量抗生素，使某些菌群受到抑制，又促使另外一些菌群得以大量繁殖，構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)菌、病毒、真菌感染，增加了神經(jīng)精神障礙的發(fā)生機(jī)會(huì)。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因

4.能量供給不足白血病伴發(fā)精神障礙的共同病理生理改變?yōu)閺浡源竽X能量需求改變。由于白血病引起機(jī)體代謝障礙，導(dǎo)致能量供應(yīng)不足。而大腦對(duì)能量的要求非常敏感，當(dāng)白血病時(shí)，大腦對(duì)能量的需求增長(zhǎng)，此時(shí)機(jī)體發(fā)生能量供求矛盾，致使大腦正常的生理功能發(fā)生紊亂。這是此類精神障礙發(fā)生的主要機(jī)制。

5.腦低氧白血病，特別是心血管、肺和腦部受累，可導(dǎo)致攜氧能力不足，或機(jī)體在有害因素影響下出現(xiàn)微循環(huán)障礙等，均可導(dǎo)致腦供血、供氧不足而發(fā)生腦功能受損，這也是發(fā)生精神障礙的重要機(jī)制。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因

6.生物毒素作用白血病時(shí)，如有外源性物質(zhì)如細(xì)菌、病毒、寄生物、化學(xué)物質(zhì)、有害氣體等侵入機(jī)體，其毒素或中間代謝產(chǎn)物直接作用于腦細(xì)胞，造成腦細(xì)胞受損而發(fā)生腦功能紊亂導(dǎo)致精神障礙。

7.機(jī)體代謝紊亂白血病時(shí)，體液代謝與酸堿平衡紊亂以及某些維生素的不足等均可導(dǎo)致代謝酶活性障礙，進(jìn)而影響新陳代謝，使能量供應(yīng)不足，勢(shì)必影響腦功能而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙。

8.應(yīng)激反應(yīng)白血病時(shí)，外源性有害因素包括生物性應(yīng)激源和心理性應(yīng)激源作用于機(jī)體，通過(guò)神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫機(jī)制，產(chǎn)生一系列生理生化反應(yīng)。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因在這些反應(yīng)中，大腦或直接參與，或間接受累，致使其正常生理功能受到影響，導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。

9.個(gè)體易感性臨床也可見(jiàn)到這樣的事實(shí)，患白血病人群中只有少數(shù)患者發(fā)生了白血病伴發(fā)精神障礙，提示這可能與遺傳因素和個(gè)體素質(zhì)或性格缺陷有關(guān)，如軀體疾病所致精神障礙有家族史者占2%～8%，高于普通群體；性格內(nèi)向、急躁、固執(zhí)、任性者軀體疾病時(shí)易發(fā)生精神障礙；大腦功能穩(wěn)定性差者，如老年人及兒童軀體疾病時(shí)易發(fā)生譫妄等。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)病機(jī)制白血病伴發(fā)精神障礙出現(xiàn)的精神癥狀，機(jī)制并不清楚。可能是與以下因素有關(guān)。

1.身心障礙是指對(duì)軀體疾病產(chǎn)生的心理反應(yīng)，如患了白血病后的焦慮、抑郁、易激惹、多疑、孤獨(dú)感等引發(fā)精神障礙。

2.精神障礙是由白血病產(chǎn)生的生物因素直接所造成。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、白血病細(xì)胞增生和浸潤(rùn)、中樞神經(jīng)感染以及能量供應(yīng)不足(腦供血不足、腦乏氧等)，毒素作用、水、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)改變等等。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)病機(jī)制直接或間接影響腦功能，產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀。

3.在大部分病例中，往往是由上述兩者共同作用的結(jié)果。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)軀體疾病伴發(fā)的精神障礙雖可因其原發(fā)疾病的不同，精神癥狀有所差異，但都具有共同特點(diǎn)：精神癥狀的非特異性。一般起病較急者，以急性器質(zhì)性精神障礙(意識(shí)障礙綜合征)為主，多發(fā)生在軀體病高峰期；慢性起病及疾病早期及恢復(fù)期往往以腦衰弱綜合征為主；在疾病晚期可出現(xiàn)慢性器質(zhì)性精神障礙，以人格改變或智能障礙為其特征。精神障礙與原發(fā)軀體疾病在程度上常呈平行關(guān)系，其臨床表現(xiàn)也隨軀體病的嚴(yán)重程度變化而轉(zhuǎn)變，可由一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)各類精神障礙常反復(fù)，交織出現(xiàn)，錯(cuò)綜復(fù)雜。癥狀具有晝輕夜重的特點(diǎn)。

1.精神障礙(1)意識(shí)障礙：最為多見(jiàn)，占白血病急性期的77%，是腦損害的主要表現(xiàn)，初期為嗜睡狀態(tài)，以后可發(fā)展成昏睡、譫妄狀態(tài)以致昏迷。

(2)興奮狀態(tài)：患者可躁動(dòng)不安。

(3)幻覺(jué)或妄想狀態(tài)：有明顯的幻聽(tīng)、幻視，妄想以被害、關(guān)系居多。

(4)抑郁狀態(tài)：除情緒悲觀外，有時(shí)有自殺傾向。精神障礙有以下特點(diǎn)：①急性白血病時(shí)，以中粒細(xì)胞性白血病伴發(fā)的精神障礙最為多見(jiàn)，癥狀也較重，精神癥狀以意識(shí)障礙為主；②慢性白血病時(shí)的精神障礙發(fā)生率較低，癥狀輕，以其他精神障礙為主；③精神障礙與血象關(guān)系不平行，有的病人的精神癥狀甚至在血象好轉(zhuǎn)時(shí)才出現(xiàn)，但它與腦損害密切有關(guān)；④有神經(jīng)癥狀的病例大多伴有精神障礙。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)

2.神經(jīng)癥狀白血病時(shí)的神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)多種多樣，從腦膜到腦，從腦到脊髓。其病理?yè)p害主要為白細(xì)胞浸潤(rùn)和出血，前者類似腦炎、腦膜炎、腦瘤，最早和最多見(jiàn)的是顱壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視盤水腫等。后者(出血)可發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。因而其臨床癥狀幾乎包羅了所有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀，而有的往往出現(xiàn)在白血病診斷前，對(duì)此臨床醫(yī)生需高度警惕。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥

1.白血病腦出血當(dāng)白血病患者一旦出現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安時(shí)，應(yīng)即刻考慮有腦出血的可能，當(dāng)嗜睡進(jìn)一步發(fā)展至昏迷或出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)特征時(shí)，腦CT檢查常會(huì)發(fā)現(xiàn)出血灶。

2.白血病性中樞神經(jīng)感染當(dāng)白血病患者伴有發(fā)熱、呼吸道感染時(shí)，如有頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直、或興奮不安或顱壓高時(shí)，應(yīng)考慮有中樞神經(jīng)感染的可能；如發(fā)現(xiàn)興奮躁動(dòng)或意識(shí)障礙加重呈譫妄、錯(cuò)亂時(shí)，可考慮是白血病性中樞神經(jīng)感染伴發(fā)的精神障礙。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥

3.白血病細(xì)胞的增生和浸潤(rùn)當(dāng)白血病患者出現(xiàn)了上述第1項(xiàng)癥狀而無(wú)出血的征象時(shí)，就要考慮為白血病增生、浸潤(rùn)所致，但要排除腦炎、腦膜炎、腦瘤等疾病。白血病如果出現(xiàn)上述神經(jīng)精神癥狀，則意味著疾病已走向晚期，病死率很高，合并腦出血者常在5天內(nèi)死亡，出現(xiàn)精神障礙者一般也往往只能維持1～3個(gè)月。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日實(shí)驗(yàn)室檢查符合白血病實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查結(jié)果。第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日其他輔助檢查符合白血病輔助檢查改變。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷臨床上表現(xiàn)為意識(shí)障礙、智能減退或遺忘綜合征者，均應(yīng)考慮到器質(zhì)性精神障礙的可能，但單憑精神障礙不能作為器質(zhì)性精神病的定性或定位診斷，必須要作出病因?qū)W、分類學(xué)的診斷，診斷的確立必須具備有以下幾點(diǎn)：

1.有白血病改變的診斷依據(jù)。

2.精神癥狀的出現(xiàn)與白血病的進(jìn)展有時(shí)間上的聯(lián)系。一般白血病在先，精神癥狀發(fā)生在其后。

3.精神癥狀常隨白血病的緩解而改善，或因其加劇而惡化。

4.精神癥狀不能歸因于其他精神疾病。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷

5.嚴(yán)重度達(dá)到:①現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退；②社會(huì)功能減退。第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日鑒別診斷應(yīng)與其他疾病伴發(fā)的精神障礙及其他功能性精神病如精神分裂癥、癔癥及抑郁癥等相鑒別。主要依靠醫(yī)生掌握全面的病史(包括軀體和精神疾病史)，仔細(xì)的體格檢查及相應(yīng)的生化及內(nèi)分泌等實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行綜合判定。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療

1.病因治療積極治療原發(fā)軀體疾病，在大多數(shù)病例中在采取相應(yīng)的病因療法后精神障礙可得到緩解。

(1)目前尚無(wú)有效確切治療，早期診斷、早期治療很重要。

(2)抗白血病藥物應(yīng)用，如氨甲蝶呤、門冬酰胺酶等，要注意血腦屏障的關(guān)系，特別在疑有神經(jīng)精神損害時(shí)應(yīng)鞘內(nèi)用藥。要注意藥物本身的副作用，如癲癇樣發(fā)作等。

(3)有腦浸潤(rùn)時(shí)深部X線治療有一定的暫時(shí)療效。

(4)要預(yù)防病毒感染、放射線照射等誘發(fā)因素。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療

(5)在重癥感染時(shí)合理使用抗生素，必要時(shí)鞘內(nèi)注射。

2.對(duì)癥治療由于精神障礙的存在會(huì)影響軀體疾病的治療，軀體疾病的改善也需要有個(gè)過(guò)程，故在治療開(kāi)始須同時(shí)應(yīng)用相應(yīng)精神藥物以對(duì)癥治療是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同，①劑量宜小。幻覺(jué)、妄想、興奮、躁動(dòng)時(shí)可選用相應(yīng)的抗精神病藥物，但劑量宜小。②充分考慮藥物的副反應(yīng)和禁忌證，選用同類藥品中副反應(yīng)較少者。意識(shí)障礙時(shí)抗精神病藥須慎用。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療③精神癥狀緩解后即應(yīng)停藥。

3.支持療法如以意識(shí)障礙為主，則需同時(shí)施行支持療法，包括能量供給，維持水、電解質(zhì)平衡和維生素的補(bǔ)充。

4.心理治療應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行，但一般需在急性期緩解后或等意識(shí)障礙恢復(fù)后，患者能接受時(shí)在施行。心理治療手段視精神障礙的種類而定，如抑郁、焦慮、恐懼等以個(gè)別、言語(yǔ)性解釋、保證為主；對(duì)有幻覺(jué)妄想的病人癥狀的解釋需審時(shí)，往往需要等待藥物起效后，或患者在稍能接受的條件下進(jìn)行，否則引起反感或抵觸而拒絕治療，結(jié)果會(huì)事與愿違；對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性抑制或緘默、木僵、孤獨(dú)、退縮者，要加強(qiáng)行為訓(xùn)練；對(duì)那些遺留的癡呆、人格改變者心理治療往往收效甚微。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療但心理治療在早期合并應(yīng)用時(shí)可減少智能障礙和人格改變的發(fā)生率，于清漢(1995)報(bào)道一組對(duì)照研究中，合并心理治療組，精神障礙的緩解率為75.9%，遺留人格改變者為5.1%，智能障礙者6.9%，而不合并心理治療的對(duì)照組，緩解率分別為69%，10.6%，9.8%。

5.加強(qiáng)護(hù)理良好的護(hù)理直接關(guān)系到軀體性精神障礙的預(yù)后和結(jié)局。護(hù)理工作中既要注意對(duì)軀體疾病的護(hù)理，又要做好精神科的特殊護(hù)理。環(huán)境和心理護(hù)理有助于消除患者的恐懼、焦慮情緒，對(duì)有意識(shí)障礙的病人特別要注意安全護(hù)理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、沖動(dòng)、毀物等，對(duì)抑郁患者應(yīng)警惕其自殺企圖。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)后預(yù)后取決于軀體病的病程和嚴(yán)重程度，恢復(fù)后大多不遺留精神缺陷。少數(shù)長(zhǎng)期陷入昏迷者，偶可遺留人格改變或智能減退。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防預(yù)防白血病伴發(fā)的精神障礙，首先是針對(duì)白血病的預(yù)防，雖然當(dāng)前尚不能做到完全預(yù)防白血病，但針對(duì)一些發(fā)病因素，也能取得相對(duì)預(yù)防的效果。

1.病因預(yù)防(1)不要過(guò)多地接觸X線和其他有害的放射線。從事放射線工作的人員要做好個(gè)人的防護(hù)，加強(qiáng)預(yù)防措施。嬰幼兒及孕婦對(duì)放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過(guò)多的放射線，否則胎兒的白血病發(fā)病率較高。不過(guò)偶爾的、醫(yī)療上的X線檢查，劑量較小，基本上不會(huì)對(duì)身體造成影響。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防

(2)不要濫用藥物。使用氯霉素、細(xì)胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時(shí)要小心謹(jǐn)慎，必須有醫(yī)生指導(dǎo)，切勿長(zhǎng)期使用或?yàn)E用。

(3)要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統(tǒng)，引起人白細(xì)胞、血小板數(shù)量的減少誘發(fā)白血病。從事以苯為化工原料生產(chǎn)的工人一定要注意加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。

2.預(yù)防白血病的相