支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢詳解演示文稿

支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢詳解演示文稿當前第1頁\共有43頁\編于星期三\23點（優(yōu)選）支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢當前第2頁\共有43頁\編于星期三\23點

小心地將支氣管鏡的頂端嵌入段或亞段的開口內

防止大氣道分泌物混入避免灌洗液的外溢避免對支氣管粘膜的損傷當前第3頁\共有43頁\編于星期三\23點反復注入生理鹽水并回吸快速注入，立即回收負壓50-100mmHg4℃儲存當前第4頁\共有43頁\編于星期三\23點為什么要做？液體來源？如何處理？真實意義？操作簡單當前第5頁\共有43頁\編于星期三\23點液體用量分次量總量當前第6頁\共有43頁\編于星期三\23點KellyCA,KotreJC,WardC,HendrickDJ,WaltersEH.Anatomicaldistributionoffluidatbronchoalveolarlavage.Thorax1987;42:625-9.20mlof5%iopamidolinsaline.當前第7頁\共有43頁\編于星期三\23點60mlx3灌洗液，亞甲蘭,99mT分別標記第1、2管2管：含24%1管成分3管：8%1管成分，16%2管成分DuddridgeM.Assessmentofmixingbetweensequentialaliquotsduringbronchoalveolarlavage.Thorax1988;43:822-3.當前第8頁\共有43頁\編于星期三\23點回收液體

是否獲得了肺泡的標本？8ILD，9對照，240ml灌洗液1，先后分兩份ILD組后半部分回收細胞數(shù)、中性、淋巴比例均高后半部分BALF細胞活性好21DohnMN.Effectofchanginginstilledvolumeforbronchoalveolarlavageinpatientswithinterstitiallungdisease.AmRevRespirDis1985;132:390-2.2KellyCA.Assessmentofpulmonarymacrophageandneutrophilfunctioninsequentialbronchoalveolarlavageaspiratedinsarcoidosis.Thorax1988;43:787-91.當前第9頁\共有43頁\編于星期三\23點WaltersEH,GardinerPV.Bronchoalveolarlavageasaresearchtool.Thorax1991;46:613–618.當前第10頁\共有43頁\編于星期三\23點生理鹽水用量氣道疾病:肺實質疾病：總量通常100-300ml

灌入液量影響回收液的細胞成分足夠液體方可反映肺泡細胞成分

我們使用100ml當前第11頁\共有43頁\編于星期三\23點

每次用量：20-50ml量多有助于獲得遠端呼吸性細支氣管和肺泡水平的樣本分流量增加，缺氧重我們使用20ml當前第12頁\共有43頁\編于星期三\23點部位選擇首先對支氣管進行全面檢查部位選擇：局限性病變：病變部位，新出現(xiàn)或逐漸進展的浸潤影彌漫性病變：非下垂部位最常選擇右中葉、左舌葉上葉尖段、前段下葉回收率低雙側灌洗提高某些病原微生物的檢出率：肺孢子菌、CMV當前第13頁\共有43頁\編于星期三\23點

回吸壓力：50-100cmH2O過大可造成遠端的氣道塌陷氣道粘膜的損傷影響支氣管肺泡灌洗液(BALF)的成分當前第14頁\共有43頁\編于星期三\23點最初的20ml是否應棄去最初的一管主要代表大氣道的成分可能有氣管鏡工作管道內分泌物或藥物的污染可以棄去或單獨分析我們的做法：量少，對整個結果的影響不大，沒有棄去當前第15頁\共有43頁\編于星期三\23點

BALF中細胞是有活性的，為保持活性，減少貼壁硅化的玻璃容器或塑料容器收集4℃保存立即送檢。當前第16頁\共有43頁\編于星期三\23點

合格的BALF標本BALF中沒有大氣道分泌物的混入回收率大于40%存活細胞占95%以上；紅細胞小于細胞總數(shù)的10%(5%)，上皮細胞小于總數(shù)的3%；涂片細胞形態(tài)完整，無變形，分布均勻。當前第17頁\共有43頁\編于星期三\23點BALF的檢查包括細胞計數(shù)和分類計數(shù)，細胞可作細胞學和免疫組化分析。單克隆抗體技術進行淋巴細胞亞類分析。細菌學檢查較PSB取樣范圍廣是PSB微生物量的5-10倍對灌洗液的非細胞成分進行生化等檢查。當前第18頁\共有43頁\編于星期三\23點BAL并發(fā)癥低氧：PaO2減低20+mmHg增加氣管鏡的操作時間發(fā)熱：局部細胞因子釋放胸膜性胸痛出血、咳嗽沒有證據(jù)導致感染播散并發(fā)癥發(fā)生頻率與使用液體量和疾病有關當前第19頁\共有43頁\編于星期三\23點即使血小板減少和機械通氣病人，行BALF也是安全的單純BALF引起出血并發(fā)癥<1%，呼吸衰竭<1.6%，總的不良反應發(fā)生率<3%當前第20頁\共有43頁\編于星期三\23點干擾因素在支氣管肺泡灌洗液的分析中，有許多復雜的干擾因素，影響標本的代表性年齡、吸煙史、用藥史灌洗技術等氣道上皮的損傷，引起包括中性粒細胞和紅細胞數(shù)量增加液體的回收量和細胞的活力灌洗液的保存灌洗液的處理當前第21頁\共有43頁\編于星期三\23點應用彌漫性間質性肺疾病的診斷臨床上診斷困難：病理+臨床+綜合分析BALF分析能明確診斷或者高度提示某種疾病，且比肺活檢等危險小提高人們對彌漫性間質疾病的發(fā)病和預后的認識僅憑BAL特異性診斷的疾病很少當前第22頁\共有43頁\編于星期三\23點淋巴細胞增高：結節(jié)病、過敏性肺炎、結核或病毒感染Drent等人的研究顯示，BALF淋巴細胞單獨增高提示結節(jié)?。喝绻馨图毎头蚀蠹毎瑫r增高則提示過敏性肺炎；CD4/CD8比值>3.5，多患有結節(jié)病

BALF中淋巴細胞百分數(shù)大于28%提示預后較差，CD4/CD8比值可以預測疾病在不治療情況下的發(fā)展和治療的反應當前第23頁\共有43頁\編于星期三\23點中性粒細胞增高：IPF、ARDS、膠原血管病、細菌性肺炎IPF中70-90%中性粒細胞增高40-60%嗜酸細胞增高10-20%淋巴細胞數(shù)增高嗜酸性粒細胞增加：嗜酸細胞肺炎Churg-Strauss綜合征過敏性支氣管肺曲霉菌病藥物誘發(fā)的嗜酸細胞肺反應當前第24頁\共有43頁\編于星期三\23點感染性疾病常規(guī)進行的支氣管分泌物細菌培養(yǎng)較無創(chuàng)方法無明顯優(yōu)勢由于肺部感染的細菌譜改變，無創(chuàng)方式不能滿足精確診斷的需要免疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出現(xiàn)大量多種病原菌所致的致命性肺炎細菌學肺炎診斷困難，尤其是ICU當前第25頁\共有43頁\編于星期三\23點BAL優(yōu)勢獲取肺泡標本某些感染主要局限于肺泡，如PCP不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染BALF適用于所有微生物學檢查量足夠多較保護性毛刷取樣范圍廣，是PSB微生物量的5-10倍當前第26頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)驗性抗生素應用亦有風險：VAP病人有抗生素使用史的死亡率高對沒有依據(jù)的肺炎進行抗生素治療可能導致病人患更嚴重的肺炎耐藥菌的傳播同時影響其它病人除外肺部感染，可以尋找其他部位的感染Rello,J.1993.Impactofpreviousantimicrobialtherapyontheetiologyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest104:1230-1235.當前第27頁\共有43頁\編于星期三\23點免疫抑制病人氣管鏡最常使用的第五類人常伴有多種疾病，無法進行刷檢和TBB，僅能行BALFBALF可使55%免疫抑制合并感染的病人得到確診當前第28頁\共有43頁\編于星期三\23點BALF診斷率較高的感染性疾?。篜CP（>95%）結核（90%）侵襲性曲霉菌?。?5%）CMV（64%）當前第29頁\共有43頁\編于星期三\23點CAP只用于經(jīng)驗治療失敗者主要作用在于除外新生物阻塞陰性是否能除外感染？同時進行雙側BALBAL+TBLB減少假陰性當前第30頁\共有43頁\編于星期三\23點假陰性：回收量不足，尤其是下葉或存在氣道塌陷：此時是稀釋的氣道分泌物，并非肺泡成分抗生素使用：抗生素使用>3天，出現(xiàn)發(fā)熱、新浸潤——氣管鏡陽性率高上氣道污染：減少吸引嵌嚴：保證回收率，減少周圍氣道分泌物的污染當前第31頁\共有43頁\編于星期三\23點ICU應用ICU插管病人很快出現(xiàn)G-桿菌定植，但僅有<1/3出現(xiàn)肺炎診斷VAP需得到無上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性細支氣管）標本當前第32頁\共有43頁\編于星期三\23點ICU中的BAL鑒別ARDS的病因估計預后：中性粒細胞比例高預后差巨噬細胞高預后好當前第33頁\共有43頁\編于星期三\23點其它非感染性疾病炎癥性疾病肺泡內有激活的炎癥細胞和炎性介質炎癥、氣道壁重塑同時進行BALF反映肺泡的炎癥細胞和可溶性炎性介質可溶性成分可能來源于被動漏出、主動轉運和局部產(chǎn)生等。當前第34頁\共有43頁\編于星期三\23點從下呼吸道測出的細胞因子和生物活性介質不斷增多，但還未能應用于臨床。主要包括蛋白質如細胞因子和免疫球蛋白、表面活性物質樣脂質和磷酯、補體和酶等。由于在灌洗的操作中上皮細胞襯液的稀釋作用無法預計，而且沒有關干擾因素矯正的滿意的參考標準，定量分析很困難。當前第35頁\共有43頁\編于星期三\23點BALF操作簡單，容易耐受注意細節(jié)，改善標準化信息量大，是了解肺泡內環(huán)境的窗口當前第36頁\共有43頁\編于星期三\23點TBB獲得肺泡和支氣管周圍組織的樣本通過撕裂獲得較大組織，而非單純切割取材部位和數(shù)量較樣本大小更重要可用于特殊染色，除外感染組織培養(yǎng)非感染性疾病的診斷當前第37頁\共有43頁\編于星期三\23點部位選擇：下葉彌漫病變：下葉——氣胸發(fā)生率低局限病變：病變部位氣管鏡卡在所要取活檢的段或亞段預防氣體栓塞保持病人舒適隨時準備防止血液流至其它支氣管當前第38頁\共有43頁\編于星期三\23點技術活檢鉗閉合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感覺退回1-2cm,張開略向前并閉合，獲得活檢組織呼吸配合：張開活檢鉗，病人深呼吸呼氣末關閉活檢鉗當前第39頁\共有43頁\編于星期三\23點適應癥肺癌：原發(fā)外周性肺癌或轉移癌陽性率報道變化大（30-80%）腫物<2cm或>6cm陽性率低與肺門距離原發(fā)較繼發(fā)陽性率高當前第40頁\共有43頁\編于星期三\23點標本量有研究，直到第6塊，隨著取樣增加，陽性率增加也有人認為4塊就夠了較氣管內可見腫物需更多取樣當前第41頁\共有43頁\編于星期三\23點感染不同人群應用價值不同尤其是