護理查房糖尿病足

護理查房

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錢曉云急診輸液觀察室當前第1頁\共有54頁\編于星期五\9點目前，中國是世界上第一糖尿病大國。我國20歲以上成人糖尿病的患病率為9.7%，約有患者9240萬。全球每8秒鐘就有一人因糖尿病喪生，每30秒鐘就有一個糖尿病足患者被截肢。糖尿病病人中，截肢的危險比其他病人增加40%。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，截肢后5年內(nèi)，70%的病人死亡。當前第2頁\共有54頁\編于星期五\9點2005年世界糖尿病日宣傳的主題糖尿病與足病拯救因糖尿病而截肢致殘的患者當前第3頁\共有54頁\編于星期五\9點二.發(fā)病機制一.定義三.分類及分級四.臨床表現(xiàn)五.檢查及治療六.個案查房目錄當前第4頁\共有54頁\編于星期五\9點糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出．1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定義是：（由于糖尿病血管病變，使肢端缺血，合并周圍神經(jīng)病變而失去知覺，繼發(fā)感染而導致）下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。它至少應當具備如下要素：第一是糖尿病患者。第二是應當有足部組織營養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)，第三是伴有一定下肢神經(jīng)或(和)血管病變，三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。Diabetic

Foot（DF）定義當前第5頁\共有54頁\編于星期五\9點6神經(jīng)病變愈合不良壞疽截肢糖尿病足發(fā)病過程微小創(chuàng)傷潰瘍當前第6頁\共有54頁\編于星期五\9點足底壓力的變化神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙感染血管病變發(fā)病機制

eBizTotalService發(fā)病機制糖尿病足的發(fā)病機制比較復雜，目前認為血糖升高是基礎，血管病變和神經(jīng)功能障礙是關(guān)鍵，足底壓力異常是誘因，若在此基礎上再合并感染就促使肢體缺血進一步加重而引發(fā)糖尿病足的發(fā)生。當前第7頁\共有54頁\編于星期五\9點足底壓力異常增高，直接破壞組織壓力增加使足底毛細血管閉塞，局部組織缺血、破壞反復、持續(xù)的機械壓力使組織發(fā)生無菌性、酶性自溶。123足底壓力異常增高與糖尿病足底潰瘍的發(fā)生顯著相關(guān)。兩者可能相關(guān)的機制為：當然足底壓力增高并不一定都會發(fā)生潰瘍，只有在合并周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者，由于感覺神經(jīng)受損使足部保護性感覺喪失，不能察覺早期、輕度的足損害，使損害得以繼續(xù)發(fā)展，最終導致足潰瘍的發(fā)生。當前第8頁\共有54頁\編于星期五\9點大血管病變動脈粥樣硬化——缺血微血管病變結(jié)構(gòu)性：毛細血管基膜增厚功能性：動-靜脈分流血流增加——神經(jīng)性浮腫當前第9頁\共有54頁\編于星期五\9點交感神經(jīng)功能異常感覺神經(jīng)功能異常肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，容易合并感染。使肢體對疼痛的敏感性降低，甚至喪失，加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后形成潰瘍時尚不知曉，導致?lián)p傷加重。

糖尿病患者由于血管病變，易引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎。末梢神經(jīng)病變與高血糖有直接關(guān)系。當前第10頁\共有54頁\編于星期五\9點糖尿病患者由于機體免疫力低下。白細胞的游走性和吞噬能力降低，使其易于發(fā)生感染且難以控制。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，且多為革蘭陰性菌、厭氧菌、葡萄球菌等感染，感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個重要因素。感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。感染機體免疫力低下缺血當前第11頁\共有54頁\編于星期五\9點

糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽截肢自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變出汗少皮膚干裂感覺喪失創(chuàng)傷、燙傷肌肉萎縮異常受壓點潰瘍感染壞疽糖尿病足成因分析圖解運動神經(jīng)病變當前第12頁\共有54頁\編于星期五\9點分類及分級目前，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型(混合型)根據(jù)病因分當前第13頁\共有54頁\編于星期五\9點2級1級3級4級5級0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染深度感染，伴有骨組織病變或膿腫表面潰瘍，臨床上無感染局限性壞疽(趾、足跟或前足背)全足壞疽分類及分級根據(jù)病情的嚴重程度進行分級。常用的分級方法為Wagner分級法本系統(tǒng)由Meggitt于1976年建立，隨后Wagner在此基礎上進行了改良并得到推廣，簡稱為Wagner分級系統(tǒng)，包括傷口深度、位置、是否存在壞疽3個參數(shù)。以傷口深度為主分為0～5期。當前第14頁\共有54頁\編于星期五\9點2級較深的潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或者骨的感染1級潰瘍無感染當前第15頁\共有54頁\編于星期五\9點3級深度感染伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)當前第16頁\共有54頁\編于星期五\9點5級全足壞疽當前第17頁\共有54頁\編于星期五\9點臨床表現(xiàn)一.癥狀：①間歇性跛行：為下肢早期表現(xiàn)，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距離后乏力勞累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，停止行走或休息后使癥狀緩解。②休息痛：是病變中期表現(xiàn)，多局限在足趾或趾遠端，夜間尤甚．臥床時疼痛加劇，下肢下垂可緩解。③肢端潰瘍壞疽：是病變進一步發(fā)展的結(jié)果。有3種類型：濕性壞疽：肢端表現(xiàn)局部組織糜爛。形成潰瘍，深入肌層，甚至破壞骨質(zhì)．形成膿腔．排除較多分泌物。干性壞疽：局部皮膚暗褐色．出現(xiàn)缺血性壞死，皮膚肌腱干燥壞死。混合性壞疽：即有濕性壞疽又有干性壞疽。當前第18頁\共有54頁\編于星期五\9點二.體征①小動脈阻塞，循環(huán)障礙，足背動脈波動減弱或消失；②神經(jīng)營養(yǎng)障礙體征：皮膚干燥．裂隙。痛覺減弱或消失。感覺神經(jīng)減弱或消失，容易受外傷感染。形成神經(jīng)損害頑同性潰瘍。臨床表現(xiàn)當前第19頁\共有54頁\編于星期五\9點檢查周圍血管病變周圍神經(jīng)病變足底壓力檢查踝肱指數(shù)測定觸診、多普勒超聲檢查、皮膚溫度檢查、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測、血管造影DSA、核磁肌電圖檢查、觸覺、溫度覺、痛覺、震動覺定性與定量檢查風險篩查、預防治療

ABI=踝部動脈收縮壓/肱部動脈收縮壓

正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死當前第20頁\共有54頁\編于星期五\9點治療糖尿病足既有內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛、局部感染等外科疾病的癥狀和體征，所以在治療上要重視內(nèi)外科綜合治療。對此病治療要根據(jù)病情的分期、病變的類型及患者的全身情況選擇綜合的治療方案。主要治療原則包括：控制糖尿病改善血液循環(huán)防治感染治療末梢神經(jīng)功能障礙外科處理當前第21頁\共有54頁\編于星期五\9點一般資料：16床，周群柱，男，58歲，工人入觀時間：2014-05-2117點35分入觀方式：輪椅現(xiàn)病史：患者因“右下肢腫脹疼痛2周”收治入觀，2周前患者出現(xiàn)右下肢腫脹，疼痛伴發(fā)熱，在外院診治，診斷為“右踝蜂窩織炎”。查隨機血糖為：20.6mmol/L,尿常規(guī)示：尿糖3+。入觀診斷：右下肢感染，骨髓炎，2型糖尿病，高血壓，心功能不全。出觀時間：2014-05-2819點個案查房當前第22頁\共有54頁\編于星期五\9點Page

23既往史個人史家族史高血壓14年，未規(guī)律用藥，藥名不詳。右股骨上段及踝上，右脛骨上端，右脛腓骨下段骨折史。心功能不全，肝癌術(shù)后，丹毒病史。出生于當?shù)?，無外地居留史，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。父親有糖尿病。過敏史否認藥物及食物過敏史。當前第23頁\共有54頁\編于星期五\9點1、食欲尚可，每日主食約四兩2、睡眠5-6小時/日，夜間右肢疼痛影響睡眠。（疼痛分級2級）3、大便1-2次/日4、小便白天5-6次,夜間4-6次5、生活不能完全自理（機體活動能力1度）生活狀況及自理程度當前第24頁\共有54頁\編于星期五\9點1、精神狀態(tài):尚可2、對疾病認識：缺乏

3、心理狀態(tài)：焦慮4、家庭社會關(guān)系：住觀察室期間缺乏家庭成員的陪護。5、經(jīng)濟能力:有職工醫(yī)保心理社會狀況當前第25頁\共有54頁\編于星期五\9點體格檢查：T:38.8C;Bp140/88mhg;P96次/分；R20次/分；神志清，精神可，右下肢股前，股內(nèi)側(cè)、膝下至足背可見大片皮膚色素沉著，干燥脫屑，右股內(nèi)側(cè)皮膚增厚結(jié)痂，表面粗糙；右踝關(guān)節(jié)外翻畸形，右足靴區(qū)腫脹明顯，有外踝有一大小約4cm的切口，向內(nèi)探及約3.5cm深，可探及骨膜。足跟外側(cè)、右踝皮下可觸及波動感；右足背可見一直徑約為3cm的軟組織包塊，其中心可見陳舊性破潰灶，觸之質(zhì)韌，無波動感。右足靴區(qū)局部皮溫增高，壓痛陽性，凹陷性水腫（+）。當前第26頁\共有54頁\編于星期五\9點實驗室檢查2014年5月21日糖化血紅蛋白：9.0尿糖：3+當前第27頁\共有54頁\編于星期五\9點實驗室檢查2014年5月23日血常規(guī)當前第28頁\共有54頁\編于星期五\9點生化全套實驗室檢查2014年5月23日當前第29頁\共有54頁\編于星期五\9點小三陽也就是說確定乙肝病毒感染，病毒數(shù)量少，病毒復制低下，傳染弱.實驗室檢查2014年5月23日輸血前八項當前第30頁\共有54頁\編于星期五\9點當前第31頁\共有54頁\編于星期五\9點治療方案當前第32頁\共有54頁\編于星期五\9點治療方案

抗炎換藥胰島素控制血糖當前第33頁\共有54頁\編于星期五\9點2014年5月22日血糖住院期間的變化當前第34頁\共有54頁\編于星期五\9點2014年5月23日當前第35頁\共有54頁\編于星期五\9點2014年5月24日當前第36頁\共有54頁\編于星期五\9點2014年5月25日當前第37頁\共有54頁\編于星期五\9點2014年5月26日當前第38頁\共有54頁\編于星期五\9點2014年5月27日當前第39頁\共有54頁\編于星期五\9點2014年5月28日當前第40頁\共有54頁\編于星期五\9點Whatcanwedo?當前第41頁\共有54頁\編于星期五\9點體溫升高：與感染有關(guān)疼痛：與糖尿病足、傷口感染有關(guān)感染：與血糖升高，機體抵抗力下降有關(guān)有跌倒的危險：與糖尿病足、高血壓用藥有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)該患者存在的主要護理問題當前第42頁\共有54頁\編于星期五\9點皮膚完整性受損

與糖尿病足有關(guān)焦慮

與病情嚴重擔心預后有關(guān)知識缺乏

缺乏糖尿病足的預防與自我護理知識生活自理能力缺陷

與身體虛弱、糖尿病足有關(guān)。潛在并發(fā)癥低血糖該患者存在的主要護理問題當前第43頁\共有54頁\編于星期五\9點護理目標患者體溫下降，住院期間體溫恢復正?；颊咛弁从兴徑饣颊吒腥镜玫娇刂?，不要加重患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床患者在指導下能夠說出糖尿病飲食患者焦慮有所緩解患者能夠說出糖尿病足的預防知識及自我護理的知識患者住院期間未發(fā)生低血糖當前第44頁\共有54頁\編于星期五\9點癥狀護理活動指導飲食指導用藥指導發(fā)熱、疼痛、糖尿病足心理護理對該患者采取的主要護理措施當前第45頁\共有54頁\編于星期五\9點當前第46頁\共有54頁\編于星期五\9點患者21日入觀時測體溫38.8度，遵醫(yī)囑予以物理降溫，復測體溫38度，22點測體溫38.5度，匯報醫(yī)生予以消炎痛栓半枚塞肛，復測體溫37.5度遵醫(yī)囑使用抗生素，對患者進行用藥指導嚴格觀察患者創(chuàng)面情況，敷料是否干燥，有無滲液，周圍皮膚情況，皮膚顏色，腫脹程度，皮溫變化，感覺變化，有無新的破潰等保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦避免腿上的傷口受壓，保持床單清潔、平整、干燥。囑患者抬高患肢囑患者多飲水，及時更換衣服，防止被汗浸濕當前第47頁\共有54頁\編于星期五\9點將患者的床欄拉上，囑患者下床時，動作要慢，先在床邊坐一會再下床。飲食指導?？刂瓶偀崃?，一日三餐合理分配。一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例心理護理。情緒安撫，消除其緊張、恐懼、急躁、焦慮等不良情緒，以精心的護理、耐心的解答健康指導監(jiān)測并控制血糖，教會并督促患者遵醫(yī)囑使用胰島素筆（諾和銳），教其經(jīng)常更換注射部位，避免引起硬結(jié)。鼓勵患者力爭血糖餐前<6.1,餐后2h<9.0mmol/L。當前第48頁\共有54頁\編于星期五\9點糖尿病足病預防五大關(guān)鍵要點

（美國ADA推薦的5P原則）PodiatricCare?？漆t(yī)護人員的定期隨訪和檢查

ProtectiveShoes具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度PressureReduction有壓力緩解