新生兒窒息新生兒顱內(nèi)出血詳解演示文稿

新生兒窒息新生兒顱內(nèi)出血詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期三\23點（優(yōu)選）新生兒窒息新生兒顱內(nèi)出血當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期三\23點【病因】

窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息?？沙霈F(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。

1.孕母因素①孕母有慢性或嚴(yán)重疾病

②妊娠并發(fā)癥

③孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡≥35歲或

＜16歲及多胎妊娠等。

2.胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。

3.臍帶因素臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等。

4.胎兒因素①早產(chǎn)兒、巨大兒等；

②先天性畸形：如食道閉鎖、喉噗、肺發(fā)育不

全、先天性心臟病等；

③宮內(nèi)感染；

④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。

5.分娩因素頭盆不稱、宮縮乏力、臀位等。

當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期三\23點

【臨床表現(xiàn)】

胎兒宮內(nèi)窒息

新生兒窒息當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期三\23點

早期有胎動增加，胎心率≥160次/分；晚期則胎動減少，甚至消失，胎心率＜100次/分；羊水胎糞污染。當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期三\23點新生兒窒息診斷和分度

體征0分1分2分皮膚顏色心率（次/分）彈足底或插鼻管后反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無無反應(yīng)松弛無軀干紅四肢紫<100有皺眉動作四肢略屈曲慢，不規(guī)則全身紅>100哭，噴嚏四肢活動正常，哭聲響當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期三\23點

【并發(fā)癥】

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)

②呼吸系統(tǒng)

③心血管系統(tǒng)

④泌尿系統(tǒng)

⑤代謝方面

⑥消化系統(tǒng)當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期三\23點

新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic--ischemicencephalopathy)一、定義

是指圍生期窒息導(dǎo)致腦的缺血缺氧性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。HIE是新生兒死亡和導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因之一，是圍生期神經(jīng)病學(xué)中一個重要的問題。HIE發(fā)生率早產(chǎn)兒（90‰）明顯高于足月兒（3.38‰），但由于足月兒占了活產(chǎn)新生兒的92％，故臨床上HIE病例中以足月兒為多。當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期三\23點二、病因各種原因引起的宮內(nèi)窘迫及圍生期窒息，均可能成為引起HIE的原因。胎兒本身因素（巨大兒、臍帶繞頸等）產(chǎn)時因素（難產(chǎn)、臀位產(chǎn)、急產(chǎn)等）母親因素(妊高癥、前置胎盤、嚴(yán)重的貧血等)當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期三\23點

三、發(fā)病機(jī)理（一）腦血流改變?nèi)毖跣募∈湛s力血壓腦灌注不足

2次分布丘腦，腦干，大腦半球小腦供血血壓復(fù)蘇后血壓滲出性出血血管調(diào)解功能血管窄閉通透性細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腦缺氧缺血酸中毒當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期三\23點（二）腦組織生化代謝異常腦缺氧缺血無氧酵解糖原消耗興奮性氨基酸ATP生成低血糖乳酸堆積氧化磷酸化膜泵功能失調(diào)鈉內(nèi)流鈣內(nèi)流代謝性酸中毒腦水腫自由基花生四烯酸腦損傷當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期三\23點（三）不同部位損傷特點

1、皮層：腦水腫高顱壓明顯。

2、深部灰質(zhì)：以腦干癥狀為主，高顱壓不明顯。當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期三\23點四、臨床表現(xiàn)（一）高危人群：常見于有明顯宮內(nèi)窘迫或生后窒息史的足月兒。（二）發(fā)病特點：于生后24小時之內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，72小時達(dá)高峰。（三）臨床特點：以意識障礙、肌張力、原始反射改變、驚厥、腦水腫及腦干損傷等為主。當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期三\23點臨床上分為輕、中、重三度（見表）

分度

輕度中度重度意識肌張力擁抱反射吸吮反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變EEG病程及預(yù)后興奮抑制交替正?；蛏栽黾踊钴S正?？捎屑￡嚁仧o正?；驍U(kuò)大正常癥狀在72小時內(nèi)消失，預(yù)后好嗜睡減低減弱減弱常有有?？s小對光反射遲鈍低電壓癇樣放電癥狀在14天消失?？赡苡泻筮z癥昏迷松軟或間歇性伸肌張力增高消失消失有或持續(xù)狀態(tài)明顯不對稱或擴(kuò)大爆發(fā)抑制，等電壓癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高。存活者多有后遺癥當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期三\23點五、輔助檢查

1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine

kinase，CPK-BB）

2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-

specificenolase，NSE）

3.B超

4.CT掃描

5．核磁共振（MRI）

6.腦電圖

7.氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS

）

當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期三\23點血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高

當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期三\23點腰穿無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期三\23點頭顱B超無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期三\23點圖1生后24h圖2生后7d腦水腫圖1示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期三\23點CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預(yù)后有一定參考價值最適檢查時間生后2～5天當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期三\23點當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期三\23點當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期三\23點當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期三\23點磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性

當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期三\23點T2WIDWI重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期三\23點T1WI（1d)T1WI(14d)重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期三\23點腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期三\23點氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）

在活體上直接檢測腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期三\23點診斷中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期三\23點

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期三\23點出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期三\23點

七、治療（一）治療原則

1、早治：最好生后24小時內(nèi)開始，最遲不超過48小時。

2、綜合措施：主要是三支持、三對癥。

3、足夠療程：輕度7~10天，中度10~14天重度21~28天或更長。

4、周密計劃

5、樹立信心

當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期三\23點（二）支持療法

1、維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持PaO2＞（50-70mmHg）、PaCO2和pH在正常范圍?？勺们橛枰圆煌绞降难醑?，嚴(yán)重者可用機(jī)械通氣、NO吸人，但應(yīng)避免PaO2過高或PaCO2過低；

2、維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過低或過高。低血壓可用多巴胺，也可同時加用多巴酚丁胺。

3、維持血糖在正常高值（5mmol／L）,以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源。

4、控制液體入量：總量小于60—80ml/kg,速度每小時4ml/kg.

當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期三\23點

（三）控制驚厥首選苯巴比妥，負(fù)荷量20mg／kg，于15-30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時后可加10mg/kg。12-24小時后給維持量，每日3～5mg/kg。肝功能不良者改用苯妥英鈉；頑固性抽搐者加用安定，每次靜脈滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌腸。

（四）治療腦水腫避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體總量不超過60～80ml／kg。顱內(nèi)壓增高時，首選利尿劑呋塞米，每次lmg／kg，靜注；嚴(yán)重者可用20％甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，靜注，每4-6小時1次，連用3-5天。一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。

（五）其他如亞低溫、硫酸鎂和神經(jīng)營養(yǎng)因子等治療的療效尚待進(jìn)一步證實。

當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期三\23點（六）階段性目標(biāo)

1、三天內(nèi)治療

1）三支持：（1）維持通氣、換氣功能使血氣、PH值在正常范圍內(nèi)。（2）維持血液灌注，使心率和血壓在正常。（3）維持血糖在正常高值（5.0mmol/Ll左右）當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期三\23點

2）三對癥：

（1）控制驚厥：A、糾正低血糖

B、糾正低血鈣

C、糾正低血鎂

D、抗癲癇治療（2）降顱壓：（3）清除腦干癥狀：常用納絡(luò)酮適應(yīng)癥：明顯中樞性呼吸衰竭；有瞳孔改變或伴眼震，末梢循環(huán)不良及胃腸道功能紊亂癥狀。當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期三\23點2、4~10天后治療：

促進(jìn)代謝恢復(fù)、修復(fù)和恢復(fù)病變。具體：1）促腦細(xì)胞代謝藥物

2）改善腦血流藥物

3）清除自由基藥物

4）高壓氧治療

5）促神經(jīng)生長因子治療

6）干預(yù)治療當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期三\23點3、10天后的治療主要針對重癥腦病。措施：1）營養(yǎng)、水電平衡

2）促代謝、改善腦血流

3）干預(yù)：被動操

4）神經(jīng)生長因子治療

當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期三\23點4、新生兒期后治療

1）神經(jīng)生長因子治療

2）腦活素

3）丹參

4）高壓氧

5）干預(yù)和訓(xùn)練適應(yīng)癥：治療至生后28天，仍有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦電仍不正