泛耐藥鮑曼不動感染流行及治療

通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第1頁\共有94頁\編于星期五\19點多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81針對主要非發(fā)酵菌浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第2頁\共有94頁\編于星期五\19點XDRvsXDRXDRTextresistancetoallbut1or2ExtensiveDrugResistantExtremeDrugResistantcompletelossofantibioticoptionsMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122DavidL.Paterson,etal.CID2007:45(1):1179-1181浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第3頁\共有94頁\編于星期五\19點MDR-PDR-XDRMDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(泛耐藥)XDRExtensiveDrugResistant(大量/廣泛/大規(guī)模耐藥)ExtremeDrugResistant(極端/極度耐藥)浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第4頁\共有94頁\編于星期五\19點MDRXDRPDRXDRPDRXDRMDRExtremedrugresistantPandrugresistantExtensivedrugresistantMultidrugresistant浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第5頁\共有94頁\編于星期五\19點XDRPDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallamongthose

drugsavailableatthetimeinmostpartsoftheworldpotentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第6頁\共有94頁\編于星期五\19點PDRXDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallDavidL.Paterson,etal.CID2007:45(1):1179-1181浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第7頁\共有94頁\編于星期五\19點AntipseudomonalpenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosidesPolymyxinsXDRP.aeruginosa

A.baumannii

AntipseudomonalpenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosidesPolymyxinsSulbactamTetracyclineTigecyclineMatthewE.Falagas,etal.JMM,2006,55,1619–1629浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第8頁\共有94頁\編于星期五\19點EtymologyAcinetobacterisacompoundwordfromscientificGreek,meaning“nonmotilerod”.Thefirstelementacineto-isanunusualtransliterationoftheGreekακινητο-;theusualromanizationinEnglishisakineto-,asinakinetic.ClinMicrobiolRev2008;21:538-82.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第9頁\共有94頁\編于星期五\19點TheHistoryoftheGenusAcinetobacter1911Beijerinck,aDutchmicrobiologistFirstdescribeIsolatedfromsoilNamedMicrococcuscalcoaceticus1974FirstlistedinBergey’sManualofSystematicBacteriologyClass:Gammaproteobacteria

Order:Pseudomonadales

Family:Moraxellaceae

Genus:Acinetobacter1954FirstproposeasAcinetobacter

toseparatethenonmotilefromthemotilemicroorganismswithinthegenusAchromobacterAssignedtoatleast15differentgeneraandspecies:Diplococcusmucosus,Micrococcuscalcoaceticus,Alcaligeneshaemolysans…FollowingdecadesLongandComplicatedHistory浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第10頁\共有94頁\編于星期五\19點不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分29個基因組其中至少17個已命名：

①鮑曼不動桿菌（Abaumanii）②醋酸鈣不動桿菌（Acalcoacelicus）③溶血性不動桿菌（Ahaemolyticus）④約翰遜不動桿菌（Ajohnonii）⑤洛菲不動桿菌（Alwoffii）⑥瓊氏不動桿菌（Ajunii）⑦耐放射性不動桿菌（Aradioresistens）浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第11頁\共有94頁\編于星期五\19點

鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌。

臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。

鑒定鮑曼不動桿菌：16sRNA,23sRNA,51-like-OXA

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第12頁\共有94頁\編于星期五\19點AmplifiedFragmentLengthPolymorphism(AFLP)GenotypicmethodsforAcinetobacterspeciesidentificationAmplified16SribosomalDNA(rDNA)restrictionanalysis(ARDRA)NatRevMicrobiol2007;5:939-51.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第13頁\共有94頁\編于星期五\19點CurrentTaxonomySpecieswithvalidnamesGenomicspeciesCulturedmainlyfromA.calcoaceticus1SoilA.baumannii2Human,animalsA.haemolyticus4HumanA.junii5HumanA.johnsonii7Human,animalsA.lwoffii8/9Human,animalsA.radioresistens12Human,soil,cottonA.ursingiiHumanA.schindleriHumanA.parvusHuman,animalsA.baylyiSoilA.bouvetiiActivatedsludgeA.towneriActivatedsludgeA.tandoiActivatedsludgeA.grimontiiActivatedsludgeA.tjernbergiaeActivatedsludgeA.gerneriActivatedsludgeA.beijerinckiiHuman,animals,soil,waterA.gyllenbergiiHumanA.venetianusSeawaterhttp://users.ugent.be/~mvaneech/ARDRA/Acinetobacter.htmlFebruary2009

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第14頁\共有94頁\編于星期五\19點CurrentTaxonomyGenomicspeciesCulturedmainlyfrom3Human,soil,vegetables6Human10Human,soil,vegetables11Human,animals13BJ/14TUHuman14BJHuman15BJHuman16Human,vegetables17Human,soil13TUHuman15TUHumanPutativespecieswithprovisionaldesignationshttp://users.ugent.be/~mvaneech/ARDRA/Acinetobacter.htmlFebruary2009

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第15頁\共有94頁\編于星期五\19點Thecolonizationofhumanskinandmucous

membraneswithAcinetobacterspeciesA.lwoffii58%A.johnsonii20%A.junii10%AG36%AB3%Other3%AB0.5%A.lwoffii61%15BJ

20%A.radioresistens8%AG35%Other13.5%EurJClinMicrobiolInfectDis1999;18:179-83

JClinMicrobiol1997;35:2819-25.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第16頁\共有94頁\編于星期五\19點EarlyreportsofAcinetobacterinfectionVietnamWar1965KoreanWar1951JAMA1972;219:1044-7.ClinInfectDis2006;43:383-4.NEnglJMed2008;358:1271-81.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第17頁\共有94頁\編于星期五\19點AcinetobacterInfections:1987–1996YearlyincidencedensityofAcinetobacterinfectionsIncidencedensityofAcinetobacterinfections,byregionClinInfectDis1999;29:1133-7.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第18頁\共有94頁\編于星期五\19點TheIraqibacter

(2002-)浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第19頁\共有94頁\編于星期五\19點鮑曼不動桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-854浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第20頁\共有94頁\編于星期五\19點Percentageofbacterialisolatesassociatedwithnosocomialinfection(NNIS)In1975In2003ClinInfectDis2005;41:848-54.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第21頁\共有94頁\編于星期五\19點IncidenceofPathogensIsolatedfromPatientsHospitalizedwithPneumonia

Acinetobacterspp.ranksfifth.ClinInfectDis2010;51Suppl1:S81-7.SENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(2003-2008)浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第22頁\共有94頁\編于星期五\19點TheclinicalimpactofhospitalacquiredAcinetobacterinfectionisvariableStudyInfectionLongerICUstayLongerventilatordependenceHigherMortalityreferenceRetrospectivematchedcohortstudyNosocomialbacteremiaYesYesNoIntensiveCareMed2003;29:471–5Retrospectivematchedcase-controlstudyVAPYesYesYesCritCareMed2003;31:2478-82SystematicreviewVAPandbacteremiaYes-YesCritCare.2006;10(2):R48.

RetrospectivematchedcohortstudyTraumapatientsYes-NoCritCareMed2010;38:2133-38浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第23頁\共有94頁\編于星期五\19點浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第24頁\共有94頁\編于星期五\19點Acinetobacteras

NosocomialPathogenMostlyinICU:mechanicalventilation,catheterVentilator-associatedpneumoniaSkinandsoft-tissueinfectionsWoundinfectionsUrinarytractinfectionsSecondarymeningitisBlood-streaminfections浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第25頁\共有94頁\編于星期五\19點94-04年NPRS監(jiān)測不動桿菌占革蘭陰性菌比例浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第26頁\共有94頁\編于星期五\19點05-09年CHINET監(jiān)測不動桿菌占革蘭陰性菌比例浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第27頁\共有94頁\編于星期五\19點1994-2004年鮑曼不動桿菌的敏感率

(1874株)敏感率(%)年份浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第28頁\共有94頁\編于星期五\19點不動桿菌耐藥性（CHINET數(shù)據(jù)）%year浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第29頁\共有94頁\編于星期五\19點2009年11家醫(yī)院1900株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)

細菌的耐藥率（%）(CHINET數(shù)據(jù)）浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第30頁\共有94頁\編于星期五\19點SAMTZPMNOCPSCOLSXTGENCTXCAZIPMMENAMKATMCIPPIPFEP

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第31頁\共有94頁\編于星期五\19點1999年-2008年MYSTIC項目收集A.baumannii耐藥趨勢P.R.Rhomberg,R.N.Jones/DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease65(2009)414–426浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第32頁\共有94頁\編于星期五\19點FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRABLisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第33頁\共有94頁\編于星期五\19點MDR-AB全球流行從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔憂的多重耐藥鮑曼不動桿菌“入侵”現(xiàn)象在駐阿富汗和伊拉克美軍和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴重的公共衛(wèi)生問題浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第34頁\共有94頁\編于星期五\19點伊拉克美軍帶回的鮑曼不動桿菌在美國流行浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第35頁\共有94頁\編于星期五\19點3個克隆在英國全國廣泛流行浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第36頁\共有94頁\編于星期五\19點6個主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第37頁\共有94頁\編于星期五\19點Clonalspreadbetweendifferentcities6Pulse-clonespreadin19hospitalsofChinaMainland浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第38頁\共有94頁\編于星期五\19點3個主要克隆在我國分布廣泛18of19hospitals254of342isolates(74.3%)浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第39頁\共有94頁\編于星期五\19點MultilocusSequenceTypingPCR擴增管家基因內(nèi)部長約450bp的片段DNAPCR產(chǎn)物雙向測序與數(shù)據(jù)庫中已有序列Blast，確定每個管家基因的等位基因號根據(jù)一組等位基因號的組合，確定該菌株的序列型（Sequencetype，ST）細菌群體結(jié)構(gòu)分析進化研究分子流行病學研究浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第40頁\共有94頁\編于星期五\19點22A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：歐洲克?、颍嘀啬退幹?，在比利時、法國、德國、希臘、波蘭、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐藥株ST33：葡萄牙，產(chǎn)OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中國、中國香港、韓國、意大利報道ST22型鮑曼不動桿菌/abaumannii/浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第41頁\共有94頁\編于星期五\19點CC22和歐洲克隆II具有同源相似性EUIIMDRABItalyCRABPortugalJAntimicrobChemother,2010;65(4):644-650浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第42頁\共有94頁\編于星期五\19點WorldwidespreadofMDRABCC92(CC22)浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第43頁\共有94頁\編于星期五\19點InfectControlHospEpidemiol2010;31(5):528-531美國醫(yī)護安全監(jiān)測網(wǎng)（NHSN）：多重耐藥G-菌致病因素浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第44頁\共有94頁\編于星期五\19點Reservoirs,Sources,andTransmissionPatternsforAcinetobacterinHealthCareFacilitiesNEJM2008,358:1271-81浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第45頁\共有94頁\編于星期五\19點Measuresaimingtocontrolpatient-to-patientcross-transmission

LancetInfectDis2008;8:751-62.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第46頁\共有94頁\編于星期五\19點鮑曼不動桿菌耐藥機制L.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第47頁\共有94頁\編于星期五\19點多重耐藥鮑曼不動桿菌OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜外排泵靶位點浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第48頁\共有94頁\編于星期五\19點醋酸鈣不動桿菌對頭孢菌素的通透性比銅綠假單胞菌低2-7倍；碳青霉烯類、頭孢菌素類抗生素在其外膜脂質(zhì)中的擴散速率僅為大腸埃希菌的1-3％；鮑曼不動桿菌極可能有類似的特性細胞膜天然的低通透性浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第49頁\共有94頁\編于星期五\19點OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）AntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第50頁\共有94頁\編于星期五\19點鮑曼不動桿菌A類酶640株鮑曼SHV20株其中SHV-127株TEM-1276株P(guān)ER-1121株CTX-M-142株CTX-M-242株VEB-31株CTX-M-31株浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第51頁\共有94頁\編于星期五\19點OXA-23是我國CRAB最主要的碳青霉烯酶ZhouH,etal.JCM.2007,45:4054-4057浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第52頁\共有94頁\編于星期五\19點ZP6(CC22)blaOXA-23周圍結(jié)構(gòu)Tn2009定位于染色體pilinFimApilinFimAChaperonePapDporinPapCpilinFimAA.baumaniiACICUCAAAAAATTISAba1CAAAAAATTISAba1OXA-23ATPaseDEADChaperonePapD浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第53頁\共有94頁\編于星期五\19點OXA型碳青霉烯酶的作用合理的3個解釋：ISAba1提供的強啟動子介導(dǎo)的高表達CHDLs位于細菌胞漿時活性最高CHDLs復(fù)合體活性比單體活性明顯高，細菌胞內(nèi)發(fā)揮作用的主要為酶的復(fù)合體，而復(fù)合體在體外不穩(wěn)定CHDLs體外對碳青霉烯類抗生素的分解能力是MBLs的100－1000分之一Walther-Rasmussenetal.JAC

2006;57:373-83BrownSetal.JAC2006;57:1-3浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第54頁\共有94頁\編于星期五\19點16SrRNA甲基化酶4,6-disubstitutedDOS，includingalmostallclinicalusedaminoglycoside

一旦產(chǎn)酶,MIC＞1024mg/LGeorgeM.etal.CID,2007,45:88-94浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第55頁\共有94頁\編于星期五\19點armA

sowidelyinChina

17of19hospitals在我國鮑曼不動桿菌，特別是CRAB中廣泛分布浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第56頁\共有94頁\編于星期五\19點qnrA阿及利亞鮑曼不動桿菌中發(fā)現(xiàn)qnrA基因其他質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮耐藥基因尚未在不動桿菌中報道(qepA,aac(6’)-ib-cr)?TouatiA.etal.DMID,2008,60:287-90環(huán)丙沙星gyrA、parC位點突變是主因浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第57頁\共有94頁\編于星期五\19點鮑曼不動桿菌比較基因組學A.baumanniiSDF:fullsusceptibilityA.baumanniiAYE:MDRABEuropeancloneⅠAbaRⅠ86-Kb45個耐藥基因同源相似區(qū)域20-Kb無耐藥基因PLoSGenet2006;2:e7ATPaseORF可能的整合熱點區(qū)域浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第58頁\共有94頁\編于星期五\19點不動桿菌的致病機制不動桿菌感染的致病機制不甚清楚，毒力因子不多尚未發(fā)現(xiàn)不動桿菌能分泌毒素或細胞溶解素通過鮑曼與環(huán)境分離的A.baylyi比較基因組學研究發(fā)現(xiàn)菌毛、群體感應(yīng)系統(tǒng)、IV分泌系統(tǒng)、鐵攝取和代謝、脂多糖等構(gòu)成了鮑曼的毒力組IJAA.35(2010)219–226浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第59頁\共有94頁\編于星期五\19點RNoSHowtotreatinfectionscausedbyMDR、PDR、XDR

A.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第60頁\共有94頁\編于星期五\19點β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性一般來說，抑制物不滅活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不計，但是以下情況例外:Sulbactam：擬桿菌屬、不動菌屬、淋病奈瑟菌(BindingtoPBP2)Clavulanate：流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋體浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第61頁\共有94頁\編于星期五\19點非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮鮑曼不動桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第62頁\共有94頁\編于星期五\19點F.D.Wangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents23(2004)590–595舒巴坦聯(lián)合制劑對革蘭陰性桿菌活性研究浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第63頁\共有94頁\編于星期五\19點被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第64頁\共有94頁\編于星期五\19點TimeAboveMICPredictsβ-lactamEfficacyBacteriostaticandbactericidalactivityofβ-lactamsdependondurationoftimethatfreedruglevelsexceedMIC1Carbapenemshaveshortest%time>MICrequirementcomparedtopenicillinsandcephalosporins11.DrusanoGL.NatRevMicrobiol.2004;2:289-300.%Time>MICStatic(%)Bactericidal*(%)Cephalosporins35-4060-70Penicillins3050Carbapenems2040*3logreductionincolony-formingunits.MIC=minimuminhibitoryconcentration浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第65頁\共有94頁\編于星期五\19點如果CRAB治療選舒普深你認為舒普深的量應(yīng)該是多少？

A：3.0Q12H（舒巴坦1.0Q12H）B：3.0Q8H（舒巴坦1.0Q8H）C：3.0Q6H（舒巴坦1.0Q6H）D：3.0Q4H（舒巴坦1.0Q4H）浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第66頁\共有94頁\編于星期五\19點PK/PD參數(shù)模擬(sulbactam1.0g)MIC值（8ug/ML）頭孢哌酮/舒巴坦協(xié)同和相加作用浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第67頁\共有94頁\編于星期五\19點CRAB治療-含舒巴坦制劑對不動桿菌具有固有的抗菌活性.根據(jù)體外藥敏實驗結(jié)果選擇用藥.降低感染死亡率.國外報道對于嚴重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無統(tǒng)計學差異.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第68頁\共有94頁\編于星期五\19點High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第69頁\共有94頁\編于星期五\19點術(shù)后第二周患者，女性，于2010-5-11在行橋小腦角腫瘤切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)鼻孔流液，考慮腦脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持續(xù)引流。術(shù)后體溫一直正常。2010-5-20開始發(fā)熱，體溫39度，頭痛明顯。舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鮑曼浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第70頁\共有94頁\編于星期五\19點腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)日期WBC個/ULN%蛋白mg/l葡萄糖mg/dl氯化物mmol/l培養(yǎng)5.20200097.5187352121醋酸鈣鮑曼不動桿菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培養(yǎng)陽性浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第71頁\共有94頁\編于星期五\19點腦脊液培養(yǎng)結(jié)果浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第72頁\共有94頁\編于星期五\19點OriginPaenibacillus(Bacillus)polymyxaPolymyxinA、C、DAerosporinPolymyxinBPolymyxinsColistinPolymyxinE浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第73頁\共有94頁\編于星期五\19點AntimicrobialactionDiagramdepictingputativeantimicrobialactionofPMBonGram-negativebacterialoutermembrane.Polymyxins+Mg+Ca+displaceLPS–electrostatichydrophobicbindingself-promoteduptakemechanismJ.Med.Chem.2010,53,1898–1916浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第74頁\共有94頁\編于星期五\19點SpectrumofActivitypolymyxinBandcolistin:

Escherichiacoli,Klebsiellaspp.,Enterobacterspp.,Pseudomonasaeruginosa,Acinetobacterspp.,

Salmonellaspp.,Shigellaspp.,Pasteurellaspp.,Haemophilusspp.ToxicityActivity浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第75頁\共有94頁\編于星期五\19點JianLi,RogerLNation,JohnDTurnidge,etal.LancetInfectDis2006;6:589–601浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第76頁\共有94頁\編于星期五\19點Colistin

GoodoutcometoMDRABinfection，including:bacteremia、pneumonia、urinarytractinfection、woundinfection、meningitisOnly10.8％CRABwereresistanttocolistininChinaMainland浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第77頁\共有94頁\編于星期五\19點PopulationanalysisprofilesofA.baumanniiBoththereferencestrainandtheclinicalisolatehadanMICof1.0μg/ml.ResistantsubpopulationsANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2006,p.2946–2950浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第78頁\共有94頁\編于星期五\19點Acase:PDRABmeningitis

cefoperazone/sulbactam35dPolymyxinE浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第79頁\共有94頁\編于星期五\19點InvitroactivityoftigecyclineagainstAcinetobacterspp.(2004-2008)RegionAntimicrobialMIC50(μg/L)MIC90(μg/L)Range(μg/L)Asia/PacificrimTigecycline0.2520.03-8EuropeanTigecycline0.251≤0.008-4LatinAmericaTigecycline0.520.015-8MiddleEastTigecycline140.03-4NorthAmericaTigecycline0.251≤0.008-8GlobalTigecycline0.251≤0.008-8DiagnMicrobiolInfectDis2010;68:73-9.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第80頁\共有94頁\編于星期五\19點TigecyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU.S.MilitaryHospital

AntimicrobAgentsChemother2009;53:2693-5.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第81頁\共有94頁\編于星期五\19點PreventingAcinetobacterTransmissionintheICU

GeneralMeasuresHandhygieneUseofalcohol-basedhandsanitizersContactprecautionsGowns/glovesDedicatenon-criticaldevicestopatientroom EnvironmentaldecontaminationPrudentuseofantibioticsAvoidanceoftransferofpatientstoBurnUnitfromotherICUs浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院當前第82頁\共有94頁\編于星期五\19點PreventingAcinetobacterTransmissionintheICU

OutbreakInterventionsHandculturesSurveillanceculturesEnvironmentalculturesfollowingterm