抗菌藥物臨床應(yīng)用

抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)踐分析1當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

2當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則3當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)原則一嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征細(xì)菌性感染者

癥狀

體征

血尿常規(guī)

影像學(xué)結(jié)果4當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)臨床實(shí)踐--（1）

患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦2.5ivdripbid，13天？患者體溫36-37℃；WBC4.77×10^9/L；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實(shí)質(zhì)病變

無指征使用抗菌藥物5當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)臨床診斷抗菌藥物應(yīng)用情況泌尿系結(jié)石左氧氟沙星分散片阻生牙拔除奧硝唑氯化鈉注射液、注射用頭孢呋辛鈉，靜脈滴注3天上肢損傷頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾頭孢克肟膠囊改臨床實(shí)踐--（2）無指征使用抗菌藥物6當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)原則二盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗經(jīng)驗治療

住院病人

門診病人

7當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)臨床實(shí)踐--（3）

□患者男，81歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶（+），對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南等敏感△使用頭孢地嗪？沒有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時更換有效的抗菌8當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)原則三按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌譜抗菌活性

吸收、分布代謝、排泄

藥代學(xué)

藥效學(xué)

9當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)患者女性，42歲，診斷：面部激光后損傷；面部皮膚感染；黑變病，給予患者鹽酸左氧氟沙星注射液。

抗感染經(jīng)驗性選藥不合理臨床實(shí)踐—(4)10當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)原則四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴(yán)重程度病人的生理病理情況11當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)□門診患者：患者男，45歲，腹股溝淋巴結(jié)炎;甲溝炎;頭皮囊腫哌拉西林鈉舒巴坦鈉(2:1)，單次劑量6g，每日兩次。屬于單次劑量過大。

超劑量用藥臨床實(shí)踐—(5)12當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)□患者男，75歲，在×科靜注頭孢呋辛，皮疹伴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者靜滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。10天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對答不切題，呈漸進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語△藥物過敏史

？臨床實(shí)踐--（6）沒有根據(jù)病人情況選藥13當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)原則五聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征

病原菌未明的嚴(yán)重感染

混合感染

重癥感染

長程治療易產(chǎn)生耐藥

14當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)□患者女性，41歲，診斷：2型糖尿?。挥覀?cè)背部軟組織感染；低蛋白血癥；缺鐵性貧血。給予患者頭孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用鹽酸克林霉素0.6g，ivgtt，bid+奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，ivgtt，bid聯(lián)合抗感染治療4天。聯(lián)合用藥不當(dāng)臨床實(shí)踐--（7）15當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)原則六嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥

16當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用用于尚無細(xì)菌感染但暴露于致病菌感染人群預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對１－２種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染針對１－２種特定菌感染預(yù)防用藥應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況預(yù)防用藥目地：預(yù)防特定病原菌所指的或特定人群可能發(fā)生的感染預(yù)防用藥基本原則17當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)以下情況不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者18當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)

圍手術(shù)期的概念“圍手術(shù)期”（peri-operativeperiod）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限”。顯而易見，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，這并不等同于一個外科病人的全部住院期。

當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染1

預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染

2

新版不再預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染3預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提

1、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境

2、規(guī)范的手術(shù)操作根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇切口類別手術(shù)種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全廉價切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征I類手術(shù)（清潔切口）◆手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及淚道等人體與外界相通的的器官?！舨⒎撬星鍧嵤中g(shù)都需要預(yù)防用藥大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)1.手術(shù)范圍大11.獨(dú)眼患者2.出血多12.對側(cè)眼曾發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎3.手術(shù)時間長4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性眼眶骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征全部需要預(yù)防使用抗菌藥物當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)III類手術(shù)（污染切口）眼開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)

全部需要預(yù)防使用抗菌藥物Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)1、手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不主張首推3、4代頭孢用于預(yù)防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性◆價格昂貴3.氨基苷類重新主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，或頭孢類過敏可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)1、手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇·選擇相對廣譜、高效、安全、廉價

根據(jù)手術(shù)種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價的藥物。

·頭孢類抗菌藥物為首選

對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可連用。

當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]29當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素胸外科30當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]

±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科31當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科32當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科33當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素泌尿外科34當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科35當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。36當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)術(shù)前0.5-1小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）手術(shù)時間超過3小時，或超藥物半衰期2倍以上失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑2、手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時機(jī)應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房，給藥記錄應(yīng)完整。預(yù)防用藥時機(jī)極為關(guān)鍵：▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)★應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可

·治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍

Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

·治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為一代頭孢唑啉和二代頭孢呋辛。

3、手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)★應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★時間依賴型★濃度依賴型4、手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)5、手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑

★以靜脈給藥為主(速度應(yīng)在30分鐘，喹諾酮類、萬古霉素需1-2小時開始給藥)★肌注、口服給藥---個體吸收差異性---影響藥物吸收的因素多★抗菌藥眼內(nèi)注射、灌注液添加抗菌藥以及結(jié)膜下注射等，局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論，新版眼科手術(shù)選擇局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星

滴眼當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)6、手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇

溶媒選擇

溶媒劑量★0.9%氯化鈉注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化鈉注射液★溶媒劑量＜100ml★

溶媒劑量=100ml★溶媒劑量=500ml當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)7、手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥

頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨基糖苷類（慶大霉素）抗菌藥物以單一藥物為主當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)8、手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥（心臟手術(shù)可視情況延長至48h）Ⅱ類切口需要用藥，不超過24hⅢ類切口需要用藥，24h～48h內(nèi)停藥，過度延長用藥時間不能提高預(yù)防效果，只能增加耐藥菌感染機(jī)會參照《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)·減少藥物不良反應(yīng)·細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株·不易引起菌群失調(diào)·減輕病人負(fù)擔(dān)·減少資源浪費(fèi)·減輕護(hù)理工作量當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用小結(jié)圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中應(yīng)針對抗菌藥物的使用記載下述7項描述內(nèi)容：

1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。

2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）

使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時的，應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、聯(lián)合用藥：二聯(lián)——抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由；三聯(lián)——抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。

使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求當(dāng)前第47頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例一病案號：552099，患者男性，22歲，診斷為：下肢血栓形成、下腔靜脈血栓形成?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)咳嗽伴胸痛，請呼吸科醫(yī)生會診，給予抗菌藥物治療使用10天。此病例出院診斷無相應(yīng)治療細(xì)菌的感染診斷，故不合理。當(dāng)前第48頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例二病案號：579552，患者女性，42歲，診斷：左手腱鞘囊腫，神經(jīng)根型頸椎病，高甘油三酯血癥?；颊哂?015年12月29日行“腱鞘囊腫切除術(shù)”（I/甲），術(shù)前及術(shù)后分別給予一組頭孢硫脒2g+0.9%氯化鈉注射液100ml，ivgtt。圍手術(shù)期無指征預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)《菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版》內(nèi)容：Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。該患者無預(yù)防用藥的高危因素，屬無指征預(yù)防使用抗菌藥物。當(dāng)前