新生兒呼吸窘迫綜合征科內(nèi)課件詳解

新生兒呼吸窘迫綜合征科內(nèi)課件詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期三\23點（優(yōu)選）新生兒呼吸窘迫綜合征科內(nèi)課件當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期三\23點新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重；胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期三\23點胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期三\23點PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期三\23點PS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期三\23點病因及病理生理缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)所引起（PS)PS在20-24周產(chǎn)生，35周才迅速增加PS：降低肺泡表面張力使呼氣時肺泡張開，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量。當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期三\23點病因及病理生理肺泡萎陷的影響：肺的可擴(kuò)張性減少至正常時的1/5，肺體積減少50%-60%的肺通氣不足30%-60%的肺循環(huán)血量末經(jīng)氣體交換，返回左心（肺內(nèi)右至左分流）缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期三\23點窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期三\23點

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期三\23點進(jìn)行性加重的呼吸困難(生后2-6小時內(nèi)出現(xiàn))鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA(動脈導(dǎo)管未閉)3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期三\23點原因---恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭動脈導(dǎo)管開放（PDA）當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期三\23點

實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期三\23點胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期三\23點X線表現(xiàn)1級：細(xì)顆粒狀致密影2級：1級+支氣管充氣征越出心臟輪廓3級：2級+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失4級：“白肺”表現(xiàn)當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期三\23點X線表現(xiàn)1級：細(xì)顆粒狀致密影當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期三\23點下肺野肺內(nèi)可見廣泛細(xì)顆粒影兩肺野透亮度稍低充氣支氣管征當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期三\23點白肺樣改變充氣支氣管隱見心膈邊緣消失肺容積減少當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期三\23點典型的白肺表現(xiàn)當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期三\23點一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他PS替代療法保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素生命體征監(jiān)測糾正酸中毒PDA的治療治療措施當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期三\23點保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；一般治療當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期三\23點糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時，需用堿性藥，計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期三\23點嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用

1次，共3次；機(jī)理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導(dǎo)管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期三\23點指征吸入空氣時，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標(biāo)維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期三\23點CPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時）；FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞CPAP5cmH2O

，F(xiàn)iO20.4；當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期三\23點CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達(dá)8cmH2OFiO20.05/次，最高可達(dá)0.8維持血氣PaO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時，PaO2＞60mmHg或TcSO2＞92%當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期三\23點指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)常頻機(jī)械通氣當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期三\23點PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~304~620~600.3~0.68~12調(diào)節(jié)幅度1~21~250.05~0.1

0.05常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期三\23點適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)

PaO2TcSO2

PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期三\23點撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時，動脈血氣正常，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時，血氣正常即可撤離呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期三\23點作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)）氣管內(nèi)2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法第一次劑量120—200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100—120mg/kg,每次間隔6-12小時。經(jīng)氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內(nèi)，注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣1-2分鐘，視病情予以2—4次。當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期三\23點

PS治療前PS治療后

PS治療前后的胸片比較當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期三\23點預(yù)防早產(chǎn)加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進(jìn)胎肺成熟對孕24～34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預(yù)防應(yīng)用PS：因我國RDS發(fā)生率較低，目前不提倡對所有早產(chǎn)兒進(jìn)行預(yù)防性用藥，僅對胎齡<30周的早產(chǎn)兒，出生體重小于1200g，據(jù)實際情況有選擇性預(yù)防給PS，在出生時立即給1次；若條件不允許爭取24小時內(nèi)應(yīng)用。預(yù)防措施當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期三\23點常見護(hù)理診斷氣體交換受損：與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關(guān)，有感染的可能：與免疫力低下、侵入性操作有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、消耗增加有關(guān)。當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期三\23點護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情保暖環(huán)境溫度維持在24～26℃，膚溫在36～36.5℃，相對濕度在55％～65％，減少水分損耗。維持有效呼吸體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。及時清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠時可給予霧化吸入后吸痰。保證液體和熱量保證營養(yǎng)供給，不能吸乳、吞咽者可用鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)。預(yù)防感染做好各項消毒隔離工作至關(guān)重要。當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期三\23點機(jī)械通氣時的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：有無自主呼吸，是否人機(jī)同步如一側(cè)胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側(cè)通氣（常為右側(cè)），也可能并發(fā)氣胸。仔細(xì)觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護(hù)理提供主要證據(jù)PS治療后，肺血管阻力下降，肺動脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險性。密切觀察有無肺出血的先兆癥狀如：聽診肺部出現(xiàn)呼吸音減低或在短期內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期三\23點機(jī)械通氣時的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：出現(xiàn)血壓下降、心率改變及心律失常，其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴(kuò)張可射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率、血壓下降。床邊X線胸片監(jiān)測：呼吸機(jī)應(yīng)用前后常規(guī)攝X線胸片，如有病情變化，隨時攝胸片。當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期三\23點機(jī)械通氣時的監(jiān)測血氣分析的監(jiān)測：呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化前后30分鐘常規(guī)做血氣分析機(jī)械通氣期間4-6小時監(jiān)測一次用PS后30分鐘.當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期三\23點機(jī)械通氣時的監(jiān)測腦血流動力學(xué)的監(jiān)測：給PS后10分鐘內(nèi)腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復(fù)正常，應(yīng)注意給藥時動作輕柔，給藥后1小時內(nèi)避免搬動患兒，集中護(hù)理操作。生后3天內(nèi)做頭顱B超，注意與早產(chǎn)、缺氧等因素所致的顱內(nèi)出血鑒別。當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期三\23點機(jī)械通氣時的監(jiān)測呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測每小時記錄各項叁數(shù)：吸氣時間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等臨床常通過動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺泡氣-動脈血氧分壓差、動脈血氧分壓/肺泡氧分壓比值來評估機(jī)械通氣效果，指導(dǎo)呼吸機(jī)通氣模式的選擇和叁數(shù)的調(diào)節(jié)，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來維持血氣在正常范圍。當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期三\23點CPAP的護(hù)理調(diào)整患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其是要選擇合適的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定過緊壓迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死。CPAP時，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹使膈肌上升影響呼吸，應(yīng)插胃管進(jìn)行胃腸減壓，及時發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，傾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸管路每周更換一次。當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期三\23點供氧的護(hù)理根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，因早產(chǎn)兒易發(fā)生氧中毒，故以維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa),和TcSO290%-92%為宜。如吸氧濃度超過30%，仍有低氧血癥，即應(yīng)早期使用氣道正壓給氧（CPAP）。當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期三\23點供氧的護(hù)理常用鼻塞維持氣道正壓為4-5cmH2O,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP濃度超過60%，壓力>7cmH2O，動脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續(xù)酸血癥，PH<7.2需用機(jī)械通氣治療。當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期三\23點機(jī)械通氣的護(hù)理體位:每2小時翻身一次，盡量多取俯臥位和半坐臥位氣道濕化：濕化加熱器