日護(hù)理學(xué)院重慶市第七期急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)班重癥哮喘的救治

（優(yōu)選）日護(hù)理學(xué)院重慶市第七期急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)班重癥哮喘的救治當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)一、概述支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)最常見的慢性呼吸道疾病，死亡率逐漸增高。在我國(guó)，支氣管哮喘有明顯增多趨勢(shì)。支氣管哮喘的流行病學(xué)特點(diǎn)： ◆兒童患病高于青壯年◆老年患病率有增高趨勢(shì)◆城市高于農(nóng)村◆約40%的患者有家族史◆全球哮喘負(fù)擔(dān)高，治療至關(guān)重要目前防治哮喘的指南：GINA（GlobalInitiativeforAsthma，全球哮喘防治倡議）當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)二、什么是支氣管哮喘？

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾?。▽?shí)質(zhì)：炎癥）引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或者咳嗽等癥狀常在夜間或清晨發(fā)作、加劇多數(shù)可自行或經(jīng)治療后緩解當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制

非常復(fù)雜、不完全明了、眾多學(xué)說氣道炎癥學(xué)說神經(jīng)受體學(xué)說免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（一）氣道炎癥學(xué)說

氣道功能性病變氣道慢性炎癥氣道平滑肌痙攣氣道炎癥發(fā)作期緩解期解痙治療抗炎治療當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)氣道炎癥氣道高反應(yīng)性(AHR)是哮喘的病理生理特征哮喘患者幾乎都存在AHR但AHR者不一定都是哮喘炎癥細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性介質(zhì)：組胺、白三烯、前列腺素等支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，可排除哮喘；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，不一定是哮喘。當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（二）神經(jīng)受體學(xué)說膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)β-腎上腺能效應(yīng)低下

氣道高反應(yīng)性

哮喘當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（三）免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說變應(yīng)原

特應(yīng)性體質(zhì)

IgE及IgE受體吸入性食入性藥物性接觸性遺傳因素后天獲得增多當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（四）其他發(fā)病因素特殊類型哮喘職業(yè)性哮喘藥物性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠性哮喘當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道高反應(yīng)性氣道炎癥癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子遺傳易感個(gè)體當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)四、臨床癥狀和體征（一）典型癥狀與體征：

◆癥狀與體征：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)喘息、胸悶、氣促或呼吸困難，常伴有雙肺散在的或廣泛的哮鳴音?！粽T因：具有發(fā)作性，通常有誘因，如上呼吸道感染、吸入變應(yīng)原等而誘發(fā)。

當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（一）典型癥狀與體征◆緩解方式：可自行緩解或使用支氣管擴(kuò)張劑后緩解?！舭l(fā)作時(shí)間：多于夜間或清晨好發(fā)或加劇?！羝鸩∧挲g：具有反復(fù)性，通常在兒童時(shí)期開始發(fā)病。

當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（二）危重癥哮喘的癥狀與體征

1.臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)端坐呼吸說話時(shí)有停頓，或只能單音節(jié)說話，或不能說話呼吸急促，R>40次/分心動(dòng)過速，心率>120次/分或伴心律失常大汗淋漓發(fā)紺疲勞、衰竭、脫水焦慮、煩躁，或精神錯(cuò)亂，或嗜睡、意識(shí)模糊，或昏迷。當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)危重癥哮喘臨床表現(xiàn)分型致死性哮喘I型

?常見

?經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周才進(jìn)展為危重狀態(tài)

?氣道分泌物多且粘稠

?對(duì)β-受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)有限

?常需大劑量糖皮質(zhì)激素，且治療反應(yīng)緩慢

?常需要機(jī)械通氣致死性哮喘II型?

少見，又稱“哮喘猝死”，常因

呼吸停止緊急行機(jī)械通氣?

發(fā)生和進(jìn)展迅速（3小時(shí)內(nèi)甚至

數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)展為危重狀態(tài)）?

對(duì)支氣管舒張劑比較敏感?

應(yīng)隨時(shí)作好插管準(zhǔn)備當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)2，誘發(fā)因素上呼吸道感染緩解期治療不足或中斷肺炎吸入或接觸過敏原激素減量運(yùn)動(dòng)情緒波動(dòng)或變化當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)3、體征

雙肺滿布哮鳴音“沉默肺”（又叫“靜胸”）：小氣道廣泛被粘液嚴(yán)重栓塞，不僅聽不到哮鳴音，連呼吸音也很低，甚至聽不到呼吸音，提示病情極其嚴(yán)重。呼吸淺快、發(fā)紺、脈速、出汗焦慮不安、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)五、危重癥哮喘的救治治療原則----緩解癥狀，降低死亡率

1，迅速緩解氣道阻塞引起的癥狀和體征

2，盡快改善通氣指標(biāo)

3，糾正低氧血癥4，防止哮喘再次發(fā)作

當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)治療措施（共八方面）（一）藥物治療支氣管解痙劑抗炎藥物茶堿類B2-R激動(dòng)劑抗膽堿能拮抗劑糖皮質(zhì)激素抗過敏藥物當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)

1、緩解藥物:(迅速舒張支氣管，緩解癥狀)

短效β2激動(dòng)劑（吸入，口服）抗膽堿能藥物茶堿糖皮質(zhì)激素（霧化吸入，靜脈）當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)2、給藥途徑

氣霧劑噴入溶液霧化吸入吸入給藥靜脈給藥口服給藥當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)3、常用藥物β2-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（萬托林）膽堿能受體拮抗劑：異丙托溴銨（愛全樂）茶堿類：氨茶堿，茶堿緩釋片糖皮質(zhì)激素類：強(qiáng)的松，甲強(qiáng)龍當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)Ⅰ----β2-受體激動(dòng)劑短效(沙丁胺醇）吸入：1-5分鐘起效，維持3-4小時(shí)口服：15-30分鐘起效，維持4-6小時(shí)是緩解急性發(fā)作的首選藥物當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)Ⅱ----茶堿類安全有效治療指數(shù)較窄，個(gè)體差異大治療劑量接近中毒劑量，容易引起中毒總量控制，每日一般不超過1g；靜脈使用必須稀釋.當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)Ⅱ----茶堿類胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛中樞神經(jīng)興奮：焦慮、煩躁、頭痛、驚厥心臟興奮作用：心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降、猝死當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)Ⅲ----抗膽堿能受體拮抗劑與β2-R激動(dòng)劑聯(lián)用，有協(xié)同效應(yīng)給藥途經(jīng)：氣霧劑噴入或溶液霧化吸入吸入后5分鐘左右起效，維持4-6小時(shí)當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)Ⅳ----糖皮質(zhì)激素

是治療哮喘最有效的藥物靜脈使用時(shí)原則是：早期、大劑量、短療程當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)Ⅳ----糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作時(shí)：靜脈或霧化吸入激素唯一具有緩解癥狀作用的激素：布地奈德對(duì)孕婦相對(duì)安全的激素：布地奈德（安全級(jí)別：B級(jí)）當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（二）氧療盡快開始！！

（三）抗感染

如果合并細(xì)菌感染，有膿性痰液或影像學(xué)提示有肺炎時(shí)，需抗感染治療。重癥哮喘有時(shí)未能很好控制的原因是未能控制同時(shí)合并的肺部感染。當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（四）酸堿失衡的糾正支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，早期往往表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。隨病情加重，可進(jìn)一步出現(xiàn)呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒。

（五）適當(dāng)增加補(bǔ)液有明顯脫水時(shí)，應(yīng)每日補(bǔ)液2500ml-3000ml。當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（六）機(jī)械通氣危重癥哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)癥：絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥參考指標(biāo)當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)1，絕對(duì)適應(yīng)癥

心跳和呼吸停止意識(shí)障礙和意識(shí)明顯受損呼吸淺慢或不規(guī)則或有呼吸暫停即將發(fā)生呼吸心跳停止的跡象當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)2，相對(duì)適應(yīng)癥雖經(jīng)積極治療，血?dú)庵蠵CO2仍持續(xù)升高伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒伴有頑固性低氧血癥心律失常當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)3，參考指標(biāo)不能講話盡管呼吸費(fèi)力，但肺部聽診為“靜胸”出現(xiàn)奇脈呼吸頻率R>40次/分伴有大汗淋漓嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭曾因哮喘發(fā)作行插管機(jī)械通氣當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（七）非常規(guī)治療

--支氣管肺泡灌洗依據(jù)：死于危重癥哮喘的患者尸檢最顯著的發(fā)現(xiàn)之一是：大小氣道被粘液栓堵塞。經(jīng)過前述處理仍緩解不明顯者，可考慮支氣管肺泡灌洗。該項(xiàng)操作危險(xiǎn)性大，需要嚴(yán)格掌握指證，并在條件具備的醫(yī)院進(jìn)行。當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)（八）并發(fā)癥的治療低血壓氣胸胃腸道出血乳酸酸中毒當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)危重癥哮喘的搶救流程緊急評(píng)估：

有無氣道阻塞

有無呼吸

有無脈搏

循環(huán)是否充分

神志是否清楚立即。。。當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)病情嚴(yán)重程度評(píng)估病史與查體講話方式精神狀態(tài)心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓立即。。。當(dāng)前第38頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)緊急處理（初始治療--1小時(shí)內(nèi)）大流量吸氧霧化吸入速效β2-R激動(dòng)劑盡早靜脈使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他平喘藥物1小時(shí)內(nèi)。。。當(dāng)前第39頁\共有42頁\編于星期四\18點(diǎn)1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療反應(yīng)并調(diào)整方案明顯好轉(zhuǎn)：則繼續(xù)按頻次用