神經(jīng)系統(tǒng)、外科常見(jiàn)病 骨折 上下肢骨折 (臨床診療課件)

常見(jiàn)上下肢骨折鎖骨骨折

病因及移位情況：青少年常見(jiàn)，好發(fā)于鎖骨中1/3處，多因間接暴力造成。內(nèi)側(cè)受胸鎖乳突肌牽拉，向上、向后移位；外側(cè)段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的牽拉，向前、下移位，斷端可重疊。

鎖骨骨折癥狀：局部腫脹、瘀斑、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加重。查體：可觸及骨折端，壓痛及骨摩擦感。患者常用健手托住患肢肘部；頭部向患側(cè)偏斜。還應(yīng)檢查患側(cè)上肢的神經(jīng)功能及血供情況。鎖骨骨折肩部凸起畸形X線照片（1）：中段骨折鎖骨骨折X線照片（2）：斜形骨折，肩部凸畸形鎖骨骨折鎖骨骨折復(fù)位法

“8”字形繃帶固定治療:青枝骨折、無(wú)移位的骨折用三角巾懸吊3-6周。有移位的：手法復(fù)位后，“8”字石膏繃帶固定4周，或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。肱骨外科頸骨折（1）解剖頸下方2-3cm處的骨折，此處是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，骨質(zhì)相對(duì)薄弱；（2）外科頸骨折以老年常見(jiàn)；（3）易并發(fā)臂叢神經(jīng)傷、腋神經(jīng)傷、腋動(dòng)脈傷肱骨外科頸骨折分型⑴裂縫骨折由直接暴力所致肱骨外科頸骨折分型⑵外展型骨折由于跌倒時(shí)上肢外展位所致，并使骨折遠(yuǎn)側(cè)段外展，近側(cè)段相應(yīng)內(nèi)收，形成兩骨折端向外成角移位，且常有兩骨折端互相嵌插肱骨外科頸骨折分型⑶內(nèi)收型骨折跌倒時(shí)上肢內(nèi)收位所致，使骨折遠(yuǎn)側(cè)段內(nèi)收，近側(cè)段相應(yīng)外展，形成兩骨折端向內(nèi)成角移位，常有兩骨折端內(nèi)側(cè)互相嵌插肱骨外科頸骨折分型多為上肢外展外旋暴力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位，暴力繼續(xù)作用，可引起肱骨外科頸骨折（4）骨折合肩關(guān)節(jié)前脫位肱骨外科頸骨折（1）有外傷史；（2）肩部疼痛、腫脹、皮下淤血瘀斑，活動(dòng)受限?；顒?dòng)后疼痛加劇，觸及骨擦音和骨擦感；（3）X線可見(jiàn)到骨折線、頭頸移位等情況。臨床表現(xiàn)及診斷裂縫骨折外展型骨折肱骨外科頸骨折肱骨外科頸骨折（1）無(wú)移位骨折：不需復(fù)位，用三角巾懸吊3-4周即可；（2）有移位的骨折，常需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。選用螺絲釘或解剖型鋼板等作內(nèi)固定治療。老年人可行人工肱骨頭置換術(shù)，以免肱骨頭缺血壞死。治療手術(shù)治療（必要時(shí)用）術(shù)前術(shù)后肱骨外科頸骨折肱骨髁上骨折

10歲以下兒童多見(jiàn)，多由間接暴力引起。分為伸直型和屈曲型。臨床伸直型骨折：最多見(jiàn)，占90％以上。骨折遠(yuǎn)端向后方移位，近端向前方移位，可壓迫或損傷正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肱動(dòng)脈。易并發(fā)前臂缺血性肌攣縮、導(dǎo)致爪形手。肱骨髁上

是骨密質(zhì)與骨松質(zhì)交界處是應(yīng)力弱點(diǎn)

形態(tài)上：由圓柱形轉(zhuǎn)變成三棱扁平形肱骨髁上骨折

左肘伸直型肱骨髁上骨折，斷端向背外上側(cè)移位，骨折累及肱骨髁間肱骨髁上骨折臨床及鑒別

兒童外傷后肘部腫脹、疼痛、肘關(guān)節(jié)功能障礙并有半屈曲位畸形。肘前窩飽滿向前突出，肘部向后突出。注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)，以明確有無(wú)血管，神經(jīng)損傷。

和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別:肱骨髁上骨折(伸直型)

肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)部分活動(dòng)

肘后三角正常上臂短縮，前臂正常

肘關(guān)節(jié)不能活動(dòng)

肘后三角有變化

上臂正常，前臂短縮肱骨髁上骨折伸肘屈肘正常的肘后三角

神經(jīng)損傷并發(fā)癥橈神經(jīng)損傷垂腕

手指感覺(jué)障礙區(qū)正中神經(jīng)損傷肱骨髁上骨折24

肱骨髁上骨折治療

受傷時(shí)間短可手法復(fù)位小夾板固定（肘關(guān)節(jié)屈曲位）

手法整復(fù)不良或合并血管、神經(jīng)損傷者，應(yīng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定探查。肱骨髁上骨折治療

肱骨干肱骨髁上外科頸

指肱骨外科頸下1-2cm至肱骨髁上２cm段內(nèi)的骨折

常見(jiàn)于成年人

肱骨髁上外科頸肱骨干骨折橈神經(jīng)繞肱骨中段行走應(yīng)用解剖肱骨干骨折病因病理

直接暴力---為粉碎或橫型。間接暴力---多發(fā)生于肱骨干下部，為斜形或螺旋型骨折。

旋轉(zhuǎn)暴力---多發(fā)生于肱骨中下1/3，為螺旋骨折。

許多肌肉的附著點(diǎn)均在肱骨上，因此一旦骨折，骨折段的移位方向與肩部及上臂周?chē)∪獾臓坷饔糜嘘P(guān)：上1/3中1/3下1/3肱骨干骨折上1/3骨折移位情況三角肌牽拉胸大肌牽拉骨折遠(yuǎn)端：向上向外移位骨折近端：向前向內(nèi)移位肱骨干骨折中1/3骨折移位情況骨折遠(yuǎn)端向上移位骨折近端向外向前移位肱骨干骨折下1/3骨折移位情況

骨折多呈斜形、螺旋形，近端向前成角內(nèi)旋移位橈神經(jīng)肱骨干骨折診斷要點(diǎn)

癥狀

畸形

X線照片骨折后上臂干力消失，檢查有異?；顒?dòng)、骨擦音骨折后局部腫痛，功能障礙肱骨干骨折

并發(fā)癥

橈神經(jīng)損傷示意圖橈神經(jīng)骨折端壓迫N肱骨干骨折并發(fā)癥橈神經(jīng)損傷體征垂腕、垂指伸拇受限腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)不能背伸肱骨干骨折并發(fā)癥前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚特別是虎口區(qū)感覺(jué)減退或消失。上1/3骨折X線骨折線肱骨干骨折中1/3骨折X線骨折線下1/3骨折X線肱骨干骨折肱骨干骨折治療1、急診處理：臨時(shí)用夾板固定，防止損傷加重，并減輕疼痛。2、手法復(fù)位后用夾板固定，用于肱骨橫行骨折，需6-8周。3、對(duì)斜形、螺旋形和粉碎性骨折，可采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。4、伴有橈神經(jīng)損傷的骨折常需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定肱骨干骨折任意節(jié)段

前臂連接肱骨和腕骨，腕和手的伸屈肌肉、肌腱均在前臂，骨折影響前臂旋轉(zhuǎn)功能多見(jiàn)于青少年發(fā)生在尺橈骨任何節(jié)段

尺橈骨干雙骨折尺骨是中心軸橈骨是旋轉(zhuǎn)骨

尺橈骨干雙骨折常發(fā)生在不同平面上在肌肉的牽拉下，骨折端移位明顯，手法復(fù)位困難尺橈骨干雙骨折直接暴力打擊傳達(dá)暴力所致扭轉(zhuǎn)暴力所致尺橈骨干雙骨折病因診斷要點(diǎn)

外傷史

局部腫脹、疼痛、前臂功能喪失

重疊、成角、旋轉(zhuǎn)畸形

骨擦音、異?；顒?dòng)

X線片（包橈尺骨干全長(zhǎng)）：明確骨折的部位、類型及移位程度。

尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位，稱為孟氏骨折；橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，稱為蓋氏骨折。尺橈骨干雙骨折成角畸形尺橈骨干雙骨折尺橈骨干雙骨折尺橈骨干雙骨折尺橈骨干雙骨折尺橈骨干雙骨折治療要點(diǎn)

骨折如果移位輕微或無(wú)移位，可不復(fù)位，只需適當(dāng)外固定；

有移位骨折：手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定，并處理血管、神經(jīng)的損傷；橈骨下端骨折橈骨下端3cm以內(nèi)的骨折，此部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，為解剖薄弱處。成年及老年人多見(jiàn)。

3CM間接暴力身體重力地面反作用力手掌著地，伸直位手背著地，屈曲位身體重力地面反作用力橈骨下端骨折病因病理橈骨下端骨折伸直型骨折(Colles骨折)最常見(jiàn)，多發(fā)生在跌倒時(shí)手掌著地、腕關(guān)節(jié)處于背伸位、前臂旋前時(shí)受傷，暴力向上傳至橈骨下端發(fā)生骨折。伸直型骨折：側(cè)面觀呈“餐叉”樣畸形；正面觀呈“槍刺”樣畸形。橈骨下端骨折

屈曲型骨折(Smith骨折)較少見(jiàn)。又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時(shí)手背著地、腕關(guān)節(jié)屈曲受傷引起。屈曲型骨折

臨床表現(xiàn)及診斷

腕部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限。伸直型可見(jiàn)餐叉狀及槍刺樣畸形。X線檢查：骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位。橈骨下端骨折治療

手法復(fù)位外固定治療為主很少手術(shù)治療。外固定常用小夾板或石膏固定Colles骨折復(fù)位法固定

小夾板或石膏固定4周。Colles骨折復(fù)位后石膏固定橈骨下端伸直型骨折固定下肢骨折

下肢因走路和負(fù)重，需要高度的穩(wěn)定性。下肢骨折特點(diǎn)：

對(duì)復(fù)位的要求要高，軸線對(duì)位力爭(zhēng)接近正常。固定時(shí)間較長(zhǎng)，待骨愈合牢固后才開(kāi)始負(fù)重。因股部肌肉發(fā)達(dá)，收縮力強(qiáng)，股骨骨折整復(fù)后，石膏或小夾板固定不易維持對(duì)位，需持續(xù)牽引。股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。以老年女性較多。老年人骨質(zhì)疏松脆弱，只需很小的旋轉(zhuǎn)外力就能引起骨折。治療重難點(diǎn):骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死股骨頭血供小凹A股骨干滋養(yǎng)A

骺外側(cè)A干骺端上側(cè)A干骺端下側(cè)A

骨折類型及移位按骨折線的部位分:頭下型、經(jīng)頸型、基底型。其中頭下型骨折易發(fā)生股骨頭缺血性壞死；基底型，因其血運(yùn)好，愈合佳。頭下型對(duì)股骨頭血供影響最大臨床表現(xiàn)及診斷

老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)明顯，不敢站立和行走。患髖疼痛，有局部壓痛及縱向叩擊痛?；?患肢屈曲、內(nèi)收、外旋、短縮畸形。X線明確骨折的類型和穩(wěn)定性。外旋畸形X線確診股骨頸骨折(基底型)股骨頸骨折(頭下型)非手術(shù)治療

持續(xù)皮牽引:適用無(wú)明顯移位的骨折、高齡或全身狀況差的患者?；贾┛雇庑P床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負(fù)重行走，6月后棄拐行走。臥床期間“

三不”:不側(cè)臥、不盤(pán)腿、不內(nèi)收。

手術(shù)方法:

閉合復(fù)位內(nèi)固定（通過(guò)導(dǎo)針打入加壓螺釘內(nèi)固定）

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

人工股骨頭置換或全髖置換術(shù)

術(shù)后處理:

臥床休息2-3W，6W后扶雙拐不負(fù)重行走。65

內(nèi)固定三刃釘內(nèi)固定

滑動(dòng)式內(nèi)固定

加壓式內(nèi)固定

多針內(nèi)固定預(yù)后

愈合問(wèn)題:

愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。

股骨頭缺血性壞死的問(wèn)題:

壞死率20～30％。最早出現(xiàn)在傷后2～3個(gè)月，最遲5年一般術(shù)后觀察的時(shí)間不得少于兩年。股骨干解剖特點(diǎn)：

骨皮質(zhì)堅(jiān)固、厚（承受較大應(yīng)力）

周?chē)写罅考∪夂徒钅ぐ@

血管豐富（易損傷A、V、N）股骨干股骨干骨折病因病理直接暴力（打擊、擠壓）：橫斷、粉碎骨折

間接暴力（扭轉(zhuǎn)、杠桿）：斜形、螺旋形骨折兒童受傷：青枝骨折股骨干骨折股骨干骨折移位情況下1/3段骨折最多見(jiàn)遠(yuǎn)折端受腓腸肌牽拉向后移位可損傷腘動(dòng)脈、坐骨神經(jīng)近折端向前上移位。臨床表現(xiàn)與診斷

嚴(yán)重的外傷史骨折部疼痛劇烈、大腿明顯腫脹、髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患肢短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形局部壓痛、骨擦音(感)注意合并傷和休克X線確診治療

非手術(shù)治療:復(fù)位后，多采用持續(xù)骨牽引加小夾板固定。成人一般需骨牽引8-10周小兒<5歲:垂直懸吊皮牽引垂直懸吊皮牽引

5歲以內(nèi)兒童。

牽引3～4周即可愈合保持臀部離開(kāi)床面。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥:

牽引失??；軟組織嵌入；合并重要神經(jīng)、血管損傷需手術(shù)探查；骨折畸形愈合或不愈合者。髓內(nèi)針股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定髕骨骨折應(yīng)用解剖人體最大的籽骨，位于股骨下端前面，在股四頭肌腱內(nèi)，上寬下尖，前面粗糙，后面為關(guān)節(jié)面。髕骨骨折應(yīng)用解剖髕骨后方關(guān)節(jié)面與股骨下端前方關(guān)節(jié)面形成髕股關(guān)節(jié)面。助股四頭肌發(fā)揮伸膝功能；維持膝關(guān)節(jié)正常外形；保護(hù)膝關(guān)節(jié)免受外傷。髕骨骨折病因病理一、直接暴力跌倒后，膝前直接著地，髕骨受撞擊而出現(xiàn)骨折。髕骨多為粉碎性骨折，股四頭肌肌腱及關(guān)節(jié)囊完整，移位不明顯。髕骨骨折病因病理二、間接暴力受傷時(shí)，膝關(guān)節(jié)處于半屈伸位，股四頭肌強(qiáng)烈收縮，使髕骨受到牽連牽引而骨折。髕骨多為橫斷性骨折，髕骨旁軟組織破裂，骨折移位明顯。髕骨骨折臨床表現(xiàn)與診斷有外傷史。局部腫脹、疼痛，壓痛，皮下瘀斑，膝關(guān)節(jié)伸直受限。骨折有分離移位時(shí)，可在髕骨前面摸到骨折斷端膝關(guān)節(jié)側(cè)位片X線攝片：側(cè)位及斜位髕骨骨折治療方法原則：恢復(fù)伸膝裝置的功能，保持關(guān)節(jié)面完整光滑，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。方法：1、無(wú)移位的髕骨骨折：可非手術(shù)治療

2、有分離的橫行骨折：以手術(shù)修復(fù)首選

3、有移位的粉碎骨折：骨折復(fù)位固定都有困難脛腓骨干骨折四肢最常見(jiàn)的骨折之一，青壯年和兒童直接暴力:橫斷或粉碎型；間接暴力:斜型或螺旋型；脛骨的中下1/3交界處最易發(fā)生骨折，而此處骨折易傷及滋養(yǎng)動(dòng)脈，致骨折延遲愈合或不愈合。

下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點(diǎn)橫截面----上1/3為“三角形”、下1/3為“四方形”脛骨薄弱點(diǎn)-----中下1/3交界處，此處骨折易傷滋養(yǎng)動(dòng)脈，且周?chē)鷽](méi)有肌肉包繞，從骨膜來(lái)的血液供應(yīng)不足，易骨折愈合延遲。下1/3處-----皮包骨（表淺）

易開(kāi)放性骨折脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折腓骨為細(xì)長(zhǎng)管狀骨，是小腿肌肉附著的重要骨骼，腓總神經(jīng)繞過(guò)腓骨頸，所以腓骨上端骨折易傷及腓總神經(jīng)。長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員可見(jiàn)腓骨的“疲勞性骨折”。脛骨與腓骨多不在同一平面骨折，治療較困難。

臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹、功能障礙?；贾炭s或成角畸形，反?；顒?dòng)，骨擦感，開(kāi)放骨折可見(jiàn)骨斷端。注意是否合并神經(jīng)、動(dòng)脈損傷，有無(wú)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、足部感覺(jué)障礙。腓總神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)足下垂。X線確診并發(fā)癥脛骨上1/3：小腿下段