卵巢子宮內(nèi)膜樣癌臨床診治中國專家共識(shí)(2023年版)要點(diǎn)

卵巢子宮內(nèi)膜樣癌臨床診治中國專家共識(shí)（2023年版）要點(diǎn)卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（OEC）是起源于卵巢、病理組織學(xué)與原發(fā)于子宮內(nèi)膜的內(nèi)膜樣癌相似的卵巢上皮性惡性腫瘤，1964年由國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）正式命名。OEC發(fā)病率僅次于卵巢高級(jí)別漿液性癌（HGSOC），約占卵巢上皮性惡性腫瘤的10%，常伴有子宮內(nèi)膜病變。OEC與子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）及林奇綜合征（Lynchsyndrome）相關(guān)，27%的EMs相關(guān)性卵巢癌（EAOC）為OEC，林奇綜合征相關(guān)性卵巢癌中約40%為OEC；約10%～20%的OEC同時(shí)合并有子宮內(nèi)膜癌。流行病學(xué)特點(diǎn)OEC占卵巢上皮性癌的10%，發(fā)病率有地域差異。多項(xiàng)研究表明，OEC與EMs有顯著的相關(guān)性。妊娠次數(shù)、絕經(jīng)年齡、輸卵管結(jié)扎和絕經(jīng)期激素替代療法也與OEC的發(fā)生密切相關(guān)。前驅(qū)病變推薦意見：OEC的發(fā)生與EMs有明顯的相關(guān)性，EMs為OEC的前驅(qū)病變。需重視EMs伴發(fā)OEC的可能（推薦級(jí)別：1類）。病理學(xué)特征3.1大體特征3.2組織形態(tài)學(xué)3.3免疫組化推薦意見：OEC巨檢多為囊實(shí)性，囊實(shí)性成分比例不同。鏡下細(xì)胞形態(tài)多樣。WT-1、ER/PR和p53是OEC常用的免疫組化檢測(cè)指標(biāo)，常見ER/PR（+）、大部分WT-1陰性、p53野生型表達(dá)、PAX8陽性、NapsinA陰性、部分HNF1β（+）（推薦級(jí)別：2A類）。分子生物學(xué)特征推薦意見：疾病早期所表達(dá)的CTNNB1、PTEN、MSI分子改變，有望成為早期診斷OEC的標(biāo)志物。有條件時(shí)推薦進(jìn)行分子檢測(cè)和分子分型（推薦級(jí)別：2A類）。臨床特征5.1臨床表現(xiàn)5.1.1臨床癥狀 早期OEC常無明顯癥狀。疾病進(jìn)展后，OEC常見臨床可表現(xiàn)為盆腔疼痛（52.9%）、胃腸道癥狀（41.6%）、可觸摸腫塊（40.3%）、腹脹（39.4%）、陰道流血（19.9%）以及痛經(jīng)（18.1%）等。多發(fā)生于單側(cè)卵巢（79%～87%）。5.1.2伴發(fā)疾病 OEC常與子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病同時(shí)發(fā)現(xiàn)，例如EMs與子宮內(nèi)膜癌。5.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 80%以上的OEC患者血清CA125升高，血清CA125水平與腹水量有關(guān)，合并EMs的OEC患者CA125水平低于不合并EMs者。5.2影像學(xué)特征 超聲、CT和MRI可協(xié)助診斷OEC。推薦意見：OEC多合并EMs，與EMs癥狀相似，易早期發(fā)現(xiàn)。合并陰道流血的OEC患者，需除外子宮內(nèi)膜病變。影像學(xué)檢查首選超聲，CT及MRI影像學(xué)特征用以O(shè)EC診斷及鑒別診斷。單側(cè)較大的具有乳頭狀突起的囊實(shí)性結(jié)節(jié)需警惕OEC的可能性（推薦級(jí)別：2A類）。診斷與鑒別診斷6.1診斷OEC診斷需結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查，鑒于缺乏特異性，術(shù)前難以診斷為子宮內(nèi)膜樣癌，有明確EMs病史卵巢占位生長迅速，含有乳頭，血流豐富，CT伴有強(qiáng)化，警惕EMs惡變?yōu)镺EC可能。組織病理是診斷OEC的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)需行免疫組化進(jìn)行確診。6.2鑒別診斷OEC需要和以下疾病進(jìn)行鑒別。6.2.1HGSOC6.2.2低級(jí)別漿液性囊腺癌6.2.3卵巢轉(zhuǎn)移瘤6.2.4顆粒細(xì)胞瘤6.2.5卵泡膜纖維瘤6.2.6卵巢透明細(xì)胞癌6.2.7卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤推薦意見：病理診斷是確診OEC的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)需要結(jié)合免疫組化與其他疾病相鑒別。OEC與子宮內(nèi)膜癌雙原發(fā)癌的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩個(gè)腫瘤無直接聯(lián)系。（2）腫瘤主要在卵巢和子宮內(nèi)膜。（3）卵巢腫瘤限于卵巢中心部分，子宮內(nèi)膜癌灶小于2cm。（4）無子宮肌層浸潤或僅有輕微肌層浸潤。（5）無淋巴管和血管浸潤。（6）子宮內(nèi)膜伴不典型增生。（7）卵巢內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位灶。子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢總體形態(tài)直徑常＜5cm。（2）多發(fā)于雙側(cè)卵巢，呈結(jié)節(jié)狀。（3）子宮肌層常見腫瘤浸潤。（4）血管常見腫瘤浸潤。（5）輸卵管常見腫瘤侵襲（推薦級(jí)別：2A類）。治療OEC治療原則參考漿液性卵巢癌，以手術(shù)為主的綜合治療。7.1FIGO分期期7.1.1手術(shù)推薦意見：疑為期OEC的患者，推薦全面分期手術(shù)，指導(dǎo)后續(xù)治療并預(yù)判預(yù)后。年輕期OEC患者預(yù)后較好，有生育意愿和指征者可行FSS，但需全面評(píng)估子宮內(nèi)膜，F(xiàn)SS術(shù)后推薦輔助生殖技術(shù)盡快完成生育，生育后推薦行全面分期手術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。7.1.2化療 全面分期手術(shù)后，根據(jù)臨床-病理分期及組織學(xué)分級(jí)，接受不同的輔助治療。推薦意見：全面分期手術(shù)后的A/B期G1/2級(jí)OEC患者不需輔助化療，有隨訪條件的患者可觀察。A/B期G3級(jí)及C期建議術(shù)后輔助化療（推薦級(jí)別：2A類）。7.1.3內(nèi)分泌治療 OEC患者免疫組化提示ER（+）/PR（+），C期G1級(jí)OEC患者可考慮激素治療或接受化療后激素維持治療，治療方案包括芳香化酶抑制劑（阿那曲唑，來曲唑，依西美坦）或他莫昔芬。推薦意見：C期G1級(jí)OEC患者可考慮內(nèi)分泌治療或化療后內(nèi)分泌維持治療（推薦級(jí)別：2B類）。7.2FIGO分期～期7.2.1手術(shù)推薦意見：～期OEC患者不建議行保留生育功能的手術(shù)，Suidan評(píng)分＜3分者，推薦R0的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；Suidan評(píng)分≥3分者不推薦直接PDS，腫瘤廣泛累及尤其累及上腹部及腸系膜根部無法滿意切除或合并心腦血管及血栓栓塞性疾病等合并癥、體能狀態(tài)評(píng)分3分及以上者，建議穿刺獲得組織病理學(xué)診斷后行新輔助化療（推薦級(jí)別：2A類）。7.2.2化療推薦意見：～期OEC患者，手術(shù)后接受6個(gè)療程輔助化療（紫杉醇+卡鉑），NACT可用于晚期OEC患者，化療反應(yīng)良好或疾病穩(wěn)定者3～4療程后可行間歇性減瘤術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。7.2.3內(nèi)分泌治療推薦意見：～期G1級(jí)OEC患者術(shù)后可考慮內(nèi)分泌治療或化療后內(nèi)分泌維持治療（推薦級(jí)別：2B類）。7.2.4維持治療（1）PARP抑制劑：美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指南提出，新診斷的具有BRCA1/2突變的OEC患者，一線鉑類化療達(dá)到完全緩解或部分緩解，可以使用奧拉帕尼或尼拉帕利作為維持治療的選擇，奧拉帕利每12h口服300mg，持續(xù)2年；尼拉帕利每日口服200～300mg，持續(xù)3年。PARP抑制劑在OEC中的使用仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。（2）抗血管生成藥物：～期OEC患者可在一線化療中加入貝伐單抗維持治療，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的同類藥物也可替代貝伐單抗。推薦意見：新診斷的OEC患者在接受手術(shù)和鉑類藥物一線治療達(dá)到完全或部分緩解后，推薦基于生物標(biāo)志物的PARP抑制劑維持治療。也可基于化療是否聯(lián)合貝伐單抗，使用單一PARP抑制劑或聯(lián)合貝伐單抗維持治療（推薦級(jí)別：2B類）。7.3復(fù)發(fā)OEC診斷時(shí)多為早期，預(yù)后較好，復(fù)發(fā)OEC患者相對(duì)少見，目前尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，治療策略參考HGSOC。推薦意見：復(fù)發(fā)性O(shè)EC患者治療策略參照HGSOC。鉑敏感復(fù)發(fā)患者若初次化療超過6個(gè)月，經(jīng)評(píng)估孤立病灶可完整切除者可行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后或無法接受二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者可選擇鉑類為基礎(chǔ)的化療，再次達(dá)到CR/PR患者推薦維持治療，G1級(jí)患者可選擇內(nèi)分泌治療。鉑耐藥復(fù)發(fā)患者可選擇非鉑化療及靶向治療。晚期、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移OEC患者，若為MSI-H/dMMR，或腫瘤突變負(fù)荷（TMB）≥10突變/Mb，考慮免疫治療作為后線治療（推薦級(jí)別：2B類）。預(yù)后OEC患者的5年生存率多超過80%。推薦意見：OEC患者預(yù)后優(yōu)于其他類型上皮性卵巢癌，是否合并EMs與預(yù)后的關(guān)系尚不明確（推薦級(jí)別：2A類）