病毒性肝炎程欣

（優(yōu)選）病毒性肝炎程欣當前第1頁\共有45頁\編于星期五\20點病毒性肝炎特點病毒性肝炎概念病毒性肝炎分型各型肝炎病原學特點各型肝炎流行病學特點當前第2頁\共有45頁\編于星期五\20點

病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。當前第3頁\共有45頁\編于星期五\20點病毒性肝炎的分型按照病原體分型肝炎病毒引起的肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、風疹、登革熱、瘧疾當前第4頁\共有45頁\編于星期五\20點病毒性肝炎的分型按照臨床特點分型急性肝炎：急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎慢性肝炎：輕度、中度、重度重型肝炎：急性、亞急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期淤膽型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化：

靜止性、活動性；代償期、失代償期當前第5頁\共有45頁\編于星期五\20點

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結構無包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HBsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA

（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負鏈上四個ORF10個亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個基因型，準種RNA（1.7）

單股環(huán)狀負鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒的病原學特點當前第6頁\共有45頁\編于星期五\20點肝炎型別血清標記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護性抗體）抗-HBcIgM活動性復制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復制HBeAg活動性復制（傳染性大）抗-HBe復制↓（持續(xù)陽性提示“整合”）HBVDNA活動性復制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動性復制（傳染性標記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染五種肝炎病毒的免疫學檢測當前第7頁\共有45頁\編于星期五\20點慢性乙型肝炎自然史當前第8頁\共有45頁\編于星期五\20點乙肝病毒免疫學檢測結果分析當前第9頁\共有45頁\編于星期五\20點

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：

輸血/血制品

注射器/針制品/手術

皮膚黏膜損傷

性接觸

母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡五種肝炎病毒的流行病學特點當前第10頁\共有45頁\編于星期五\20點控制傳染源急性患者隔離期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg陰轉，丙肝HCVRNA陰轉慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）：加強管理切斷傳播途徑甲、戊型：重點搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型：重點防止血液/體液傳播保護易感人群主動免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗被動免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG

肝炎預防措施當前第11頁\共有45頁\編于星期五\20點

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40五種肝炎病毒的潛伏期當前第12頁\共有45頁\編于星期五\20點肝炎常見癥狀當前第13頁\共有45頁\編于星期五\20點肝炎十大癥狀納差厭油乏力腹脹腹痛腹瀉黃疸惡心嘔吐發(fā)熱當前第14頁\共有45頁\編于星期五\20點肝炎常見體征慢性肝病面容黃疸肝掌蜘蛛痣脾大腹腔積液腹壁靜脈曲張臍疝出血征象當前第15頁\共有45頁\編于星期五\20點慢性肝病面容當前第16頁\共有45頁\編于星期五\20點黃疸皮膚黃染鞏膜黃染尿色深黃當前第17頁\共有45頁\編于星期五\20點肝掌當前第18頁\共有45頁\編于星期五\20點蜘蛛痣當前第19頁\共有45頁\編于星期五\20點脾大當前第20頁\共有45頁\編于星期五\20點

醛固酮分泌過多導致鈉潴留利鈉激素的減少導致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結節(jié)壓迫血竇腹腔積液當前第21頁\共有45頁\編于星期五\20點腹壁靜脈曲張臍疝當前第22頁\共有45頁\編于星期五\20點出血征象當前第23頁\共有45頁\編于星期五\20點肝炎的臨床特點急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化當前第24頁\共有45頁\編于星期五\20點甲、戊型多見，總病程1～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉氨酶升高及血清膽紅素升高恢復期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復常急性黃疸型肝炎當前第25頁\共有45頁\編于星期五\20點起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。急性無黃疸型肝炎當前第26頁\共有45頁\編于星期五\20點甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，老人及孕婦病死率高乙型——部分慢性化，大部分完全恢復丙型——病情輕，但易轉慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection各型急性肝炎特點當前第27頁\共有45頁\編于星期五\20點常見于乙、丙、丁型肝炎

輕度慢性肝炎

病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標僅1或2項輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。慢性肝炎當前第28頁\共有45頁\編于星期五\20點占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經、精神癥狀;

有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長,PTA<40％;

黃疸進行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;

可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;

可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小;

膽酶分離，血氨升高。

重型肝炎當前第29頁\共有45頁\編于星期五\20點亦稱毛細膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％。

應與肝外梗阻性黃疸鑒別。淤膽型肝炎當前第30頁\共有45頁\編于星期五\20點

根據肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。肝炎肝硬化當前第31頁\共有45頁\編于星期五\20點

根據肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩期代償期肝硬化(無并發(fā)癥)早期肝硬化，屬Child-PughA級無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償期肝硬化(有并發(fā)癥)中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血肝炎肝硬化當前第32頁\共有45頁\編于星期五\20點肝炎的診斷流行病學癥狀體征輔助檢查當前第33頁\共有45頁\編于星期五\20點肝炎的治療一般治療對癥治療病因治療當前第34頁\共有45頁\編于星期五\20點病原學：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。臨床表現(xiàn)：病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)；重型肝炎的并發(fā)癥。診斷：流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室診斷。實驗室診斷及其臨床意義：病原學；肝功能生化學；AFP；肝纖維化指標；PTA檢查。鑒別：與其他原因引起肝細胞性黃疸的疾病鑒別。治療：綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。預防：主動免疫預防；被動免疫預防（HBIG的應用）。學習重點當前第35頁\共有45頁\編于星期五\20點肝功能異常診斷思路當前第36頁\共有45頁\編于星期五\20點區(qū)分肝炎的臨床類型急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化當前第37頁\共有45頁\編于星期五\20點感染性因素病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非嗜肝病毒非病毒感染：細菌、原蟲、蠕蟲非感染因素酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化代謝：脂肪肝、血色病、Wilson、α1胰蛋白酶缺乏藥物：NSAID、中草藥、抗生素、化療、減肥、化學品自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4遺傳：Gilbert、Dubin-Johnson血流：布加氏綜合征、右心衰、休克膽管：梗阻性黃疸尋找病因當前第38頁\共有45頁\編于星期五\20點腎綜合征出血熱當前第39頁\共有45頁\編于星期五\20點漢坦病毒，布尼亞病毒科，負性單鏈RNA病毒I型漢坦病毒：病情較重II型漢城病毒：病情次于I型

Etiology當前第40頁\共有45頁\編于星期五\20點傳染源：黑線姬鼠（田鼠，鄉(xiāng)村）；褐家鼠：（城鎮(zhèn)）傳播途徑：幾乎所有途徑易感性：普遍乙肝流行特征：地區(qū)性，季節(jié)性Epidemiology當前第41頁\共有45頁\編于星期五\20點潛伏期：4-46天，一般7-14天，2周多見五期經過：發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿、恢復期五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型ClinicalManifestation當前第42頁\共有45頁\編于星期五\20點熱退癥重主要表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細血管損害、腎損害三紅三痛：顏面部、頸部、上胸部紅頭痛、腰痛、眼眶痛五型：輕型