神經(jīng)內(nèi)科常用量表評分機(jī)分級

神經(jīng)介入科常用量表評分神經(jīng)介入科2018-09-13當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)主要內(nèi)容蛛網(wǎng)膜下腔出血

Hunt-Hess評分改良的Fisher分級動靜脈畸形SPETZLER分級血流灌注分級TIMI分級TICI分級當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者女，64歲，既往無高血壓、糖尿病病史；以“突發(fā)頭暈并意識障礙9小時”入院；入院查體：意識模糊，可喚醒，言語正常，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)病理征陰性，頸強(qiáng)直，克氏征陽性。頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，外側(cè)裂血腫直徑：22mm*38mm，右側(cè)額顳葉腦出血病破入腦室。當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)Hunt-Hess評分？Fisher分級？當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級是判斷病情輕重及預(yù)后的重要工具，簡單有效，但對aSAH患者神經(jīng)功能的評估有其局限性。臨床Hunt-Hess分級較重的患者可能更適合做血管內(nèi)治療，特別是年齡較大患者，因為此時血管內(nèi)治療的微創(chuàng)性顯得更為重要。如果患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，特別是已被證實存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)SAH臨床分級：Hunt-Hess評分分級*標(biāo)準(zhǔn)0未破裂動脈瘤1無癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項強(qiáng)直2中-重度頭痛，頸項強(qiáng)直，無神經(jīng)功能缺損（除外顱神經(jīng)麻痹）3嗜睡、意識混亂、輕度局灶神經(jīng)功能缺損4昏迷，中-重度偏癱，可能去大腦僵直早期5深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)*：對于嚴(yán)重的全身性疾病如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動脈粥樣硬化、慢性肺病，以及血管造影發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重血管痙攣者，評分加1分。當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)解釋1.此評分用于SAH病人的臨床表現(xiàn)分級，應(yīng)在入院后盡快評估，從而評估其臨床預(yù)后和手術(shù)風(fēng)險。級別越高，病情越重。2.1級和2級的SAH患者，應(yīng)行手術(shù)治療。如果≥3級，應(yīng)保守治療改善至1級或2級再行手術(shù)，但兩種情況除外：（1）患者具有多處、重復(fù)的出血事件，即使

≥3級，也應(yīng)盡快手術(shù)；（2）患者似乎有威脅生命的顱內(nèi)血腫，應(yīng)立即手術(shù)，血腫清除后，行動脈瘤最終修復(fù)或不修復(fù)。

當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)改良的Fisher分級分級標(biāo)準(zhǔn)0無SAH或腦室內(nèi)出血1少量或薄層SAH，不伴雙側(cè)腦室內(nèi)出血2少量或薄層SAH，伴雙側(cè)腦室內(nèi)出血3蛛網(wǎng)膜下腔出血量大*，不伴雙側(cè)腦室內(nèi)出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血量大*，伴雙側(cè)腦室內(nèi)出血*：SAH出血量大是指蛛網(wǎng)膜下腔某池或側(cè)裂中血凝塊厚度至少>5mm。Effectofcisternalandventricularbloodonriskofdelayedcerebralischemiaaftersubarachnoidhemorrhage:theFisherscalerevisited.Stroke.2001Sep;32(9):2012-20.當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)注釋蛛網(wǎng)膜下腔出血易引發(fā)腦血管痙攣(CVS)，導(dǎo)致腦缺血甚至腦梗死；為評估蛛網(wǎng)膜下腔積血程度與CVS之間的關(guān)系，1980年有學(xué)者提出基于CT的Fisher分級；Fisher分級越高，發(fā)生CVS的風(fēng)險越大；2011年又有學(xué)者提出改良的Fisher分級，反映了蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦室內(nèi)血液都是CVS的獨(dú)立危險因素。改良的Fisher分級，反映了蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦室內(nèi)血液都是CVS的獨(dú)立危險因素。當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)患者男，62歲，既往患高血壓病20年；以“意識障礙2小時”為代主訴入院；入院查體：昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm，光反射消失，疼痛刺激無睜眼，無言語，無肢體活動，GCS評分：３分（Ｅ１Ｖ１Ｍ１），雙側(cè)病理征陽性，頸強(qiáng)直，雙側(cè)克氏征陽性。頭顱ＣＴ示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室系統(tǒng)積血。當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)Hunt-Hess評分？Fisher分級？當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)主要內(nèi)容蛛網(wǎng)膜下腔出血

Hunt-Hess評分改良的Fisher分級動靜脈畸形SPETZLER分級血流灌注分級

TIMI分級TICI分級當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)動靜脈畸形神經(jīng)功能缺損風(fēng)險評估患者男，47歲，以“頭暈6天”入院，既往無高血壓病史，頭顱磁共振平掃、增強(qiáng)、血管造影（見上圖）當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)動靜脈畸形(AVM)分級AVM分級（SPETZLER分級）特征分值A(chǔ)VM大小?。ǎ?cm）1中（3-6cm）2大（＞6cm）3臨近腦組織是否為重要腦功能區(qū)否0是1靜脈回流類型僅腦表淺靜脈0腦深部靜脈1Brainarteriovenousmalformationsinadults.LancetNeurol2005;4:299-308當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)解釋1.總分多少對應(yīng)相應(yīng)等級（1~5級），分值越高，術(shù)后發(fā)生永久性神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險越大；另有第

6級指無法手術(shù)的病變，其病灶包括重要腦功能區(qū)如下丘腦、腦干。2.重要腦功能區(qū)指易識別的腦功能區(qū)，損傷后導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，包括感覺運(yùn)動、語言和視覺、下丘腦和丘腦，內(nèi)囊，腦干，小腦腳，小腦深部神經(jīng)核。3.非重要腦功能區(qū)是指非常精細(xì)的腦功能區(qū)，損傷后不會導(dǎo)致持續(xù)的神經(jīng)功能缺損。如額葉前部，顳葉前部和小腦皮質(zhì)。當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)術(shù)后患者出現(xiàn)言語表達(dá)困難，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端0級，近端2級，右下肢肌力2級。當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)患者男，13歲，以“意識障礙10小時”入院，查體：意識模糊、煩躁、瞳孔針尖樣，光反射遲鈍，雙側(cè)病理征陽性，CT提示：橋腦出血，四腦室積血。當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)主要內(nèi)容蛛網(wǎng)膜下腔出血

Hunt-Hess評分改良的Fisher分級動靜脈畸形SPETZLER分級血流灌注分級

TIMI分級TICI分級當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)血流灌注分級全腦血管造影（DSA）在急性缺血性卒中人群中，能夠反映腦血管閉塞的部位、程度、側(cè)支循環(huán)、血管再通和血流灌注情況等諸多因素均與預(yù)后密切相關(guān)。對急性腦缺血患者全面、客觀的血管造影分級對介入治療適應(yīng)證選擇、預(yù)測血管再通率及臨床療效具有重要作用。TIMI分級(thrombolysisinmyocardialinfarction)血管灌注分級最早應(yīng)用于急性心肌梗死患者冠狀動脈造影的血流評價，評估心臟冠狀動脈急性閉塞和再灌注時閉塞部位以遠(yuǎn)的血流。由于急性缺血性卒中有與急性心肌梗死相似的發(fā)病特點(diǎn)，此分級標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)用于急性缺血性卒中的血管造影評價。當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)TIMI分級及血管造影表現(xiàn)分級血管造影表現(xiàn)0級(無灌注)血管閉塞遠(yuǎn)端無順向血流Ⅰ級(彌散無灌注)對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管Ⅱ級(部分灌注)對比劑完全充盈動脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除的速度較正常動脈延緩Ⅲ級(完全灌注)對比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管，并迅速清除注：0及Ⅰ表示血管未通；Ⅱ及Ⅲ表示血管再通當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)Higashida等對TIMI血管灌注分級系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，將原來的4級系統(tǒng)改良為5級，即TICI（thrombolysisincerebralinfarction）。分級血管造影表現(xiàn)0級(無灌注)血管閉塞遠(yuǎn)端無順向血流Ⅰ級(彌散無灌注)對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管Ⅱa級(部分灌注)對比劑充盈＜2/3受累血管的供血區(qū)Ⅱb級(部分灌注)對比劑完全充盈，但排空延遲Ⅲ級(完全灌注)對比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管，并迅速清除TICI分級及血管造影表現(xiàn)當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)取栓例子閉塞遠(yuǎn)端無順向血流迅速充盈，并快速清除當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)Mori分級由于影響溶栓治療預(yù)后的因素眾多，因此缺血性腦血管病血管造影分級系統(tǒng)需要對影響預(yù)后的諸多因素加以考慮，如血栓形成的位置、遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)情況等，才能更好地反映臨床預(yù)后。Mori等在1991年提出了綜合側(cè)支循環(huán)、血管再通程度以及遠(yuǎn)端再灌注情況為一體的腦血管造影評價方法，即Mori分級。Mori分級方法主要用于評價溶栓后血管再通和再灌注情況。當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)Mori分級及其血管造影表現(xiàn)分級血管造影表現(xiàn)0級溶栓前后血管造影無變化Ⅰ級栓子向遠(yuǎn)端移動，但遠(yuǎn)端灌注無改善Ⅱ級部分血管再通（分支），遠(yuǎn)端灌注范圍<50％的受累血管供血區(qū)Ⅲ級部分血管再通（分支），遠(yuǎn)端灌注范圍＞50％的受累血管供血區(qū)Ⅳ級受累血管完全再通，遠(yuǎn)端灌注完全恢復(fù)當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)關(guān)于TIMI及Mori這兩大分級系統(tǒng)與臨床預(yù)后的相關(guān)性，Arnold等對一組147例大腦中動脈M1/M2段閉塞患者溶栓后的DSA表現(xiàn)分別進(jìn)行TIMI及Mori評分，比較他們與臨床預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果顯示，對于血管未通及完全再通的患者，兩種分級系統(tǒng)與預(yù)后都有很好的相關(guān)性，而且作用相似。但對于血管部分再通患者，Mori分級系統(tǒng)將其細(xì)分為受累血管灌注區(qū)域＜其供血區(qū)的50％及受累血管灌注區(qū)域＞其供血區(qū)的50％兩級，較TIMI分級系統(tǒng)分類更細(xì)致，并且證實該分級方法與臨床預(yù)后的相關(guān)性更好。當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)腦側(cè)枝循環(huán)定義：指當(dāng)腦血管病變導(dǎo)致血流量降低時，可以提供代償?shù)纳窠?jīng)血管系統(tǒng)?？梢酝ㄟ^側(cè)支或新形成的血管吻合到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)側(cè)支循環(huán)建立的三級途徑一級側(cè)支循環(huán)：通過Willis環(huán)的血流代償，是最重要的代償途徑二級側(cè)支循環(huán)：通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其它相對較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實現(xiàn)的血流代償三級側(cè)支循環(huán)：新生血管，多在缺血后一段時間才形成當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)二級側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)三級側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)側(cè)支循環(huán)的意義在于，它是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素，也是血管再灌注治療中決定預(yù)后的主要指標(biāo)。當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)側(cè)支循環(huán)分級對側(cè)支循環(huán)的評價，目前文獻(xiàn)中尚缺乏比較詳細(xì)的分級方法，Mori在其分級系統(tǒng)中也只是分為有或無。Higashida等提出了一套比較具體的分級方法，其評價重點(diǎn)放在側(cè)支循環(huán)的有無及灌注的速度和程度方面介入放射學(xué)學(xué)會制定急性缺血性卒中動脈溶栓試驗設(shè)計與報告標(biāo)準(zhǔn)（ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)）當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)側(cè)枝循環(huán)分級分級血管造影表現(xiàn)0級缺血區(qū)無側(cè)支循環(huán)形成Ⅰ級缺血區(qū)周邊可見緩慢的側(cè)支循環(huán)灌注，但仍可見充盈缺損區(qū)Ⅱ級缺血區(qū)周邊可見快速的側(cè)支循環(huán)充盈，缺血區(qū)內(nèi)部分血流灌注Ⅲ級靜脈晚期可見缺血區(qū)有緩慢但完全的側(cè)支循環(huán)血液充盈Ⅳ級側(cè)支循環(huán)快速而完全地充盈缺血區(qū)域當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)0級沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域,伴持續(xù)的灌注缺陷2級快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)，僅有部分到缺血區(qū)域域,伴持續(xù)的灌注缺陷3級靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域4級通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)Qureshi分級腦血管內(nèi)血栓形成部位以及側(cè)支循環(huán)的建立是影響動脈內(nèi)溶栓再通率及預(yù)后的兩個重要因素。Qureshi根據(jù)顱內(nèi)血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)的建立情況，提出了一套新的分級系統(tǒng)。其首次將血管閉塞位置及側(cè)支循環(huán)情況這兩個與缺血性卒中預(yù)后相關(guān)的重要因素納入了分級系統(tǒng)，使該分級系統(tǒng)對預(yù)測患者預(yù)后更具臨床基礎(chǔ)，因此，具有更大的臨床應(yīng)用價值。當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)Qureshi通過病例分析，研究了該分級系統(tǒng)在不同觀察者之間評分結(jié)果的一致性，及其對溶栓再通率和臨床結(jié)果的預(yù)測價值，同時將本系統(tǒng)與TIMI和Mori分級系統(tǒng)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Qureshi分級系統(tǒng)在不同觀察者之間觀察結(jié)果的一致性方面略優(yōu)于另外兩種系統(tǒng)，對臨床結(jié)果的預(yù)測價值更有統(tǒng)計學(xué)意義，克服了TIMI及Mori系統(tǒng)的不足。本分級系統(tǒng)與TIMI系統(tǒng)相比，更適合對缺血性卒中的評價，而且其引進(jìn)的參數(shù)與臨床預(yù)后具有更大的相關(guān)性。而TIMI分級系統(tǒng)雖然應(yīng)用范圍廣泛，但分級方法略顯粗糙，對缺血性卒中的特異性也不高。當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)Qureshi分級分級血管閉塞及側(cè)枝循環(huán)情況0級無閉塞Ⅰ級大腦中動脈M3段閉塞；大腦前動脈A2或以遠(yuǎn)段閉塞；椎-基底動脈系統(tǒng)一個分支閉塞Ⅱ級大腦中動脈M2段閉塞；大腦前動脈A1及A2段閉塞；2支以上的椎-基底動脈分支閉塞Ⅲ級大腦