登革熱診斷與治療副本

簡況1.登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。2.登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)3.臨床特征：突起發(fā)熱，全身肌肉、骨、關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞減少。部分病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血、休克等。當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期五\20點一、病原學(xué)1.登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。2.結(jié)構(gòu)：單股正鏈RNA3.抵抗力：不耐熱及消毒劑當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期五\20點二、流行病學(xué)（一）傳染源：登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑：主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。（三）易感人群：人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期五\20點二、流行病學(xué)（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，廣東省為5~11月，海南省為3~12月。當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期五\20點三、臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為3-15天，一般5-8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現(xiàn)。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱，個別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期五\20點急性發(fā)熱期臨床表現(xiàn)急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃?？砂槲泛糠植±p峰熱型（發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升）發(fā)熱時伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)2～7天。皮疹：第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向：皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期五\20點極期臨床表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常在病程第3～8天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開始。常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降。當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期五\20點血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC。少數(shù)無明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期五\20點嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時處理，可發(fā)生重要器官損害?？沙霈F(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期五\20點當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期五\20點當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期五\20點當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期五\20點恢復(fù)期臨床表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。WBC計數(shù)開始上升，PLT計數(shù)逐漸恢復(fù)。當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期五\20點01234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實驗室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期五\20點四、重癥登革熱的預(yù)警指征（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5.孕婦當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期五\20點四、重癥登革熱的預(yù)警指征（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期五\20點四、重癥登革熱的預(yù)警指征（三）實驗室指征1.血小板快速下降（小于50×109/L）；2.HCT升高（HCT＞20%）。當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期五\20點五、并發(fā)癥中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；輸液過量；電解質(zhì)及酸堿失衡；精神異常；急性血管內(nèi)溶血等。當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期五\20點六、實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC減少，早期開始下降，第4～5天降至最低點，以中粒細(xì)胞下降為主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血嚴(yán)重者HGB下降。2.尿常規(guī)：可見蛋白、紅細(xì)胞、管型等。3.血生化：ALT/AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能：可見纖維蛋白原減少，PT及APTT時間延長，重癥病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期五\20點六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。ELISA及金標(biāo)法檢測IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期五\20點六、初次及二次感染判別初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個月；發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持?jǐn)?shù)年。發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG比值進(jìn)行綜合判斷。當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期五\20點七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期五\20點八、診斷流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊叮咬史；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實驗室檢查：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測陽性：IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等排除其他診斷當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期五\20點八、診斷分類疑似診斷：有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽性。實驗室確診：疑似或臨床診斷+急性期NS1/病毒核酸檢測陽性或恢復(fù)期IgG抗體４倍以上升高等。當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期五\20點八、重癥登革熱的診斷有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期五\20點登革熱的臨床處理方案第一步綜合評估:

1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過去史和家族史2.體格檢查，包括全身體檢和意識狀態(tài)評估3.實驗室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查

第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評估:第三步處理:1.傳染病疫情報告2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期五\20點治療尚無特效治療藥物及疫苗。主要采取支持及對癥治療措施。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。重癥登革熱的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵。并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期五\20點一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期五\20點對癥治療1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補液：口服補液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期五\20點九、重癥登革熱治療除一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期五\20點重癥登革熱治療補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時補充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HGB、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補液量。當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期五\20點九、重癥登革熱治療抗休克治療：出現(xiàn)休克時應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。同時積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起休克時，應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期五\20點九、重癥登革熱治療出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據(jù)病情及時輸注紅細(xì)胞；（3）嚴(yán)重出血伴血小板計數(shù)低于30x109/L，應(yīng)及時輸注血小板。臨床輸血（包括紅細(xì)胞、血小板等）時要注意輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）和血小板無效輸注等。當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期五\20點九、重癥登革熱治療其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥。當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期五\20點九、重癥登革熱治療4.重要臟器損害的治療：（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭應(yīng)臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時，給予倍他樂克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。

（2）腦病和腦炎降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時給予輔助通氣支持治療。

當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期五\20點九、重癥登革熱治療（3）急性腎功能衰竭可參考急性腎損害標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，及時予以血液凈化治療。

（4）肝衰竭部分患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。

5.其他治療：預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥。

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