病毒性肝炎的肝外表現(xiàn)及損傷

（優(yōu)選）病毒性肝炎的肝外表現(xiàn)及損傷當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。按病原學(xué)分類，目前已經(jīng)確定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，尤以乙型肝炎為多，而肝炎病毒除了引起肝臟的病變外，還可直接或間接引起機(jī)體其他多個(gè)臟器或系統(tǒng)的損傷和病變，在這里做一些闡述。當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2常見的肝外表現(xiàn)發(fā)熱皮膚損害關(guān)節(jié)的病變循環(huán)系統(tǒng)改變對(duì)消化系統(tǒng)的影響血液系統(tǒng)的表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)的影響腎臟的損傷等當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)31發(fā)熱

多以急性病毒性肝炎為主，在發(fā)病初期發(fā)熱多見，重型肝炎患者可為高熱。原因可能為:(1)病毒感染或病毒刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)所產(chǎn)生的免疫反應(yīng);(2)肝細(xì)胞壞死引起;(3)肝功能障礙，使代謝功能改變，導(dǎo)致發(fā)熱。當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)42皮膚病變

最多見的為皮疹，尤其是痤瘡樣皮疹，少數(shù)表現(xiàn)為蕁麻疹、斑丘疹、出血性紫癜、色素沉著或色素減退、非黃疸性皮膚瘙癢等。其他如毛細(xì)血管擴(kuò)張也較多見。當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)53關(guān)節(jié)肌肉疼痛

急性乙型肝炎患者可發(fā)生于大關(guān)節(jié)周圍的肌肉、腓腸肌，可以出現(xiàn)酸痛并有壓痛，血清和關(guān)節(jié)滑液中多可檢出HBsAg。雙膝關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)輕度腫脹，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，可隨肝炎的癥狀好轉(zhuǎn)而緩解。當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)6

乙肝患者出現(xiàn)肌肉酸痛的原因主要還是因?yàn)橐腋位颊叩母喂δ墚惓＃浞治鋈缦拢阂弧⒁腋位颊呒∪馑嵬?，可能與肝臟的排泄膽汁出現(xiàn)異常有關(guān)。影響到胃的功能，對(duì)食物消化吸收減弱，而如果維生素E的吸收遇到了障礙，很容易引起肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)乏力癥狀，維生素E能增強(qiáng)肌肉阻止對(duì)低氧的耐受。膽汁排泄不暢，膽鹽堆積，抑制膽堿脂酶的作用，引起神經(jīng)和肌肉結(jié)合的生理功能紊亂，使作用神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的乙酰膽堿在釋放后不能及時(shí)破壞，較長(zhǎng)時(shí)間作用肌肉，使肌肉興奮過度而轉(zhuǎn)入抑制，造成身體乏力易疲勞。當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)7

二、乙肝患者肌肉酸痛，可能與肝臟的糖代謝異常有關(guān)：糖類等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都是在肝臟內(nèi)分解和合成，糖類代謝的中間產(chǎn)物是乳酸，當(dāng)糖類代謝異常時(shí)，乳酸在肌肉組織中堆積，肌肉出現(xiàn)酸困，同時(shí)人體功能不足，導(dǎo)致出現(xiàn)乏力。當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)84循環(huán)系統(tǒng)

常見的有心肌炎、心包炎。機(jī)制主要是有兩個(gè)途徑:一是病毒的直接攻擊，二是由于免疫復(fù)合物導(dǎo)致的免疫損傷，病毒直接對(duì)心肌細(xì)胞的攻擊引起心臟損害，心臟淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)及心肌纖維的混濁腫脹、空泡變性。慢性心肌損害可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，系免疫復(fù)合物沉積在相應(yīng)部位、激活補(bǔ)體，導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起病變。

也可表現(xiàn)為急性心功能不全、心源性休克的癥狀，隨后出現(xiàn)病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)。另外，高膽紅素血癥可引起心電圖異常、低血壓及心力衰竭。當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)95消化系統(tǒng)

潰瘍病和胃黏膜病變各型病毒性肝炎均可引起，但最多見于慢性乙肝、慢性丙肝患者，表現(xiàn)為慢性胃炎、胃潰瘍、食管炎。發(fā)生肝炎肝硬化時(shí)，病變將會(huì)加重。原因可能為:(1)由于側(cè)支循環(huán)的建立，導(dǎo)致胃部淤血、水腫，供血及供氧不足，致使其修復(fù)能力下降;(2)白蛋白合成顯著減少，導(dǎo)致血漿低蛋白血癥，一是使局部水腫更加明顯，二是使修復(fù)所需的蛋白質(zhì)原料減少;(3)肝臟合成的免疫因子減少，使胃黏膜局部的免疫功能降低;(4)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，其解毒及屏障功能明顯受損，內(nèi)毒素不能有效地被清除，使胃黏膜進(jìn)一步受到損害;(5)高膽紅素、氮質(zhì)血癥也可以使胃腸道黏膜充血水腫。當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)10

胰腺炎：各型病毒性肝炎均可引起，多表現(xiàn)為間質(zhì)性胰腺炎，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐及輕、中度發(fā)熱，血和尿淀粉酶顯著升高，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。原因除了病毒直接侵害和免疫損傷外，膽汁的質(zhì)與量的改變、膽汁反流進(jìn)入胰腺，也可引起急、慢性胰腺炎。當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)11

膽囊炎和膽石癥

：其發(fā)生比率較高，各型病毒性肝炎均可發(fā)生，其膽囊壁病變以膽囊壁增厚和呈雙邊影或明顯增厚、膽囊萎縮為主。其預(yù)后多隨肝病的恢復(fù)而逐漸恢復(fù)。但重型肝炎及肝硬化患者的膽囊病變恢復(fù)較差。當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)126血液系統(tǒng)

并發(fā)血液系統(tǒng)病變較為多見，其機(jī)制為病毒直接侵害骨髓干細(xì)胞，導(dǎo)致其基因損害或變異。也可通過激發(fā)自身免疫反應(yīng)使血液細(xì)胞受損而遭破壞。病毒可選擇性的侵犯有核紅細(xì)胞，使其數(shù)量減少。白細(xì)胞培養(yǎng)可見多種染體異常，細(xì)胞有絲分裂受抑制。其結(jié)果是影響細(xì)胞的分化和生存能力。肝臟和骨髓的某些細(xì)胞成分屬同樣的來(lái)源，可能具有相同的抗原決定簇，當(dāng)發(fā)生自身免疫性反應(yīng)時(shí)肝臟和骨髓可同時(shí)受累，表現(xiàn)為血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血，再生障礙性貧血及溶血性貧血。當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)137內(nèi)分泌系統(tǒng)

肝臟是某些激素的靶器官，同時(shí)體內(nèi)多種激素都是在肝臟代謝、降解、轉(zhuǎn)化和清除。當(dāng)肝臟出現(xiàn)病變時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)多種激素的代謝紊亂。如糖代謝紊亂致血糖升高，稱為肝性糖尿病，相反，也可出現(xiàn)低血糖、水鈉潴留、低鉀。另外，男性可有睪丸萎縮、血中睪酮減低，有不同程度的性功能低下，單側(cè)或雙側(cè)乳房增生腫大。女性患者可發(fā)生月經(jīng)紊亂。肝臟又是甲狀腺激素儲(chǔ)存和代謝的主要臟器，可發(fā)生甲狀腺激素水平的異常，突出表現(xiàn)在T3的降低，即所謂“低T3綜合征”。此外，肝炎可導(dǎo)致膽汁酸分泌減少，影響維生素A的吸收，可能生發(fā)夜盲、眼干、皮膚干燥，嚴(yán)重者可引起角膜軟化。當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)148神經(jīng)系統(tǒng)

病毒性肝炎較易引起神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如過度興奮、易怒、失眠、多夢(mèng)和早醒。也可有嗅覺、味覺和聽覺的障礙，甚至無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、周圍神經(jīng)、格林-巴利綜合征，重型肝炎可發(fā)生腦水腫、肝性腦病。慢性肝炎除了可發(fā)生腦功能異常外，還有廣泛的腦組織退行性病變，出現(xiàn)智力減退、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音困難、震顫、強(qiáng)直等。嚴(yán)重者可發(fā)生“肝性脊髓病”。當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)15

肝性脊髓病又稱門-腔分流性脊髓病，是肝病并發(fā)的一種特殊類型的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征，脊髓側(cè)索和后索脫髓鞘病理改變?yōu)橹?。本病多發(fā)生于肝硬化失代償期，肝功能減退和門靜脈高壓癥表現(xiàn)突出。多數(shù)患者有反復(fù)的上消化道出血、門-體靜脈分流術(shù)和脾腎靜脈吻合術(shù)后。多見于手術(shù)或自然形成門-腔循環(huán)分流，大多數(shù)病例與肝性腦病并存，往往脊髓癥狀被嚴(yán)重腦病的意識(shí)及運(yùn)動(dòng)障礙所掩蓋而不能做出診斷，直至病理檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)脊髓后索、側(cè)索的脫髓鞘改變。無(wú)手術(shù)史者，常有明顯的腹壁靜脈曲張，提示已自然形成了門-體靜脈分流。當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)161.進(jìn)展較快的肝性脊髓病多有轉(zhuǎn)氨酶增高、白蛋白下降、球蛋白升高等肝功能異常。慢性起病者以血氨增高為重要的實(shí)驗(yàn)室特征，但血氨水平與腦-脊髓損害的嚴(yán)重程度并不呈平行關(guān)系。

2.腦脊液大多正常，有的蛋白質(zhì)輕度或中度增高。

3.血清銅藍(lán)蛋白、維生素B12、葉酸及梅毒血清檢查正常。

4.肝豆?fàn)詈俗冃圆l(fā)痙攣性截癱的患者，在裂隙燈下或肉眼尚可見角膜K-F色素環(huán)，血清銅藍(lán)蛋白血清氧化酶及血清總銅量減少，血清直接反應(yīng)銅量及24小時(shí)尿排銅量增加等銅代謝的異常。

5.肌電圖檢查顯示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)。腦電圖可見輕中度彌散性異常。

6.脊髓MRI有助于排除其他脊髓病變。當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)179泌尿系統(tǒng)

病毒性肝炎引起泌尿系統(tǒng)病變最多見的是腎炎。可引起膜性、增殖性、混合性或系膜增殖性腎炎，各型病毒性肝炎均可引起，主要癥狀有血尿、蛋白尿和管型尿。其發(fā)病機(jī)制為肝炎病毒抗原與機(jī)體產(chǎn)生的相應(yīng)抗體發(fā)生反應(yīng)，形成中分子免疫復(fù)合物，容易沉積在腎小球基底膜，使血管通透性增加，滲出蛋白質(zhì)和血細(xì)胞。由于補(bǔ)體可促進(jìn)血小板聚集，在腎臟的入球動(dòng)脈和腎小球血管內(nèi)形成血栓，引起腎臟的血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重腎臟的損害。慢性病毒性肝炎還可引起腎小管酸中毒，主要表現(xiàn)為多飲、多尿、乏力、惡心、嘔吐、低鉀和骨軟化，系自身免疫反應(yīng)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1810呼吸系統(tǒng)

常見的有間質(zhì)性肺炎、反應(yīng)性胸膜炎、肺水腫等。當(dāng)慢性肝病時(shí)，肺部受損比較嚴(yán)重，即所謂“肝肺綜合征”。其發(fā)病機(jī)制為肺動(dòng)脈高壓、肺內(nèi)分流、血管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈肌層增厚，使通氣血流比率失調(diào)，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低，引起低氧血癥。當(dāng)有大量腹水時(shí)，會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性呼吸困難、紫紺、杵狀指(趾)、PaCO2降低，pH升高，發(fā)生呼吸性堿中毒。急性乙肝的患者，較多見急性胸膜炎，一般認(rèn)為急性胸膜炎系乙型肝炎免疫復(fù)合物所引起，也有慢性乙型肝炎并發(fā)胸膜炎。當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1911其他

(1)干燥綜合征;(2)對(duì)妊娠的影響;(3)少見的扁平苔癬、冷球蛋白血癥、血色病、潰瘍性結(jié)腸炎、流涎等。當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)20

丙型肝炎常見的肝外表現(xiàn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)21概述HCV不止與肝臟疾病有關(guān)，而且在肝外，特別是在PBMC中復(fù)制首個(gè)大型多中心對(duì)慢性HCV感染的研究表明，39%的患者就醫(yī)時(shí)至少有一種肝外表現(xiàn)目前已經(jīng)報(bào)道的與HCV感染有關(guān)的肝外表現(xiàn)至少有36種

與HCV感染高度相關(guān)：特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥、、膜增生型腎小球腎炎、遲發(fā)性皮膚卟啉癥；可疑相關(guān)：非霍奇金淋巴瘤、干燥綜合征、扁平苔蘚、肺間質(zhì)性纖維化、甲狀腺炎、其他。當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)22肝外表現(xiàn)的可能發(fā)生機(jī)制1.HCV為嗜肝病毒，但也可在非肝組織內(nèi)復(fù)制（如外周血細(xì)胞、唾液腺、腎、皮膚、骨髓、胃黏膜、腦脊液等）肝移植后HCV感染的復(fù)發(fā)也支持HCV可在肝外復(fù)制；2.由于HCV的淋巴細(xì)胞嗜性：大多數(shù)肝外表現(xiàn)具有淋巴增生或自身免疫性疾病的特點(diǎn)；3.HCV的包膜蛋白E2可以與一種細(xì)胞膜蛋白CD81結(jié)合.在B細(xì)胞上，CD81與CD19、CR2、MHCII類分子存在聯(lián)系，當(dāng)HCV與CD81結(jié)合后，可激活上述分子形成的復(fù)合物，降低抗體產(chǎn)生所需的抗原閾，使B細(xì)胞反應(yīng)性增高，導(dǎo)致在骨髓和肝臟中形成產(chǎn)生II型冷球蛋白的優(yōu)勢(shì)B細(xì)胞克隆，這可能是HCV感染易合并MC的機(jī)制；4.HCV基因組上的一些位點(diǎn)可以與一些細(xì)胞內(nèi)的蛋白結(jié)合。這些證據(jù)提示，HCV本身的復(fù)制可能在肝外表現(xiàn)的發(fā)生中起重要作用，但確切的機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明。當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)23丙型肝炎常見的肝外表現(xiàn)一、特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥

當(dāng)血中含有冷球蛋白時(shí)便稱為冷球蛋白血癥。冷球蛋白是指溫度低于30℃時(shí)易自發(fā)形成沉淀，加溫后又可溶解的免疫球蛋白。不包括冷纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白與白蛋白的復(fù)合物和肝素沉淀蛋白等一類具有類似特性的血清蛋白質(zhì)。根據(jù)免疫化學(xué)成分冷球蛋白分為三型：Ⅰ型是單克隆冷球蛋白，Ⅱ型和Ⅲ型是混合性冷球蛋白。當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)24

大多數(shù)冷球蛋白血癥患者無(wú)癥狀，較多見的是高粘滯綜合征癥狀如疲勞、虛弱、皮膚和黏膜出血、視力障礙、頭痛以及各種各樣的其他神經(jīng)癥狀，10%~25%的患者表現(xiàn)為特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥臨床綜合征，即以關(guān)節(jié)痛，雷諾氏病，紫癜和虛弱為特點(diǎn)的系統(tǒng)性血管炎，并可能出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和膜性腎小球腎炎。有些病人的主要表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染。體格檢查可發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大、紫癜、肝脾腫大、視網(wǎng)膜靜脈明顯充血和局限性狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)貧血、血清蛋白電泳出現(xiàn)典型的M峰。骨X線檢查可顯示骨質(zhì)疏松。當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)25治療的中心是應(yīng)用干擾素，大多數(shù)病人對(duì)于干擾素治療有效，但不幸的是，80%停藥后復(fù)發(fā)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)26二、扁平苔蘚

扁平苔蘚又名扁平紅苔蘚，是一種發(fā)生于皮膚、粘膜的慢性炎癥性疾病，病因未明，其典型皮損為散在或融合性多角形暗紅色到暗紫紅色丘疹、瘙癢明顯。該病的發(fā)病率為0.5%-2%，以女性和30-50歲年齡組多見。當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)27當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)28當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)29當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)30病因病因不明，目前有以下幾種學(xué)說(shuō)1.感染學(xué)說(shuō)：1948年有人認(rèn)為扁平苔蘚可能是螺旋體引起，但未證實(shí)，60年代有人認(rèn)為細(xì)菌可能是病因，也有人認(rèn)為可能是病毒或霉菌感染引起。2.精神因素：精神創(chuàng)傷、憂傷、緊張、植物神經(jīng)功能失調(diào)、血管舒縮張力降低均可能影響本病的發(fā)生。3.遺傳：有人報(bào)道307例扁平苔蘚有4例與家族有關(guān)。13例大皰型有7例與血統(tǒng)有關(guān)，亦有祖孫三代同患扁平苔蘚的報(bào)告。當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)31病因4.藥物：許多藥物能引起扁平苔蘚，常見引起的藥物有鏈霉素、灰黃霉素、氯化喹啉、阿的平、砷劑等。5.身體過敏6.慢性疾?。喝缃Y(jié)核病灶被處理后，扁平苔蘚皮損好轉(zhuǎn)或消退。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)32病因7.內(nèi)分泌異常：甲狀腺、腎上腺和腦下垂體功能異常而發(fā)病。8.與某些系統(tǒng)病有關(guān)：如肝臟病、糖尿病等。9.酶的異常：皮膚內(nèi)葡萄糖—6—磷酸酶結(jié)構(gòu)上可能有異常。當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)33口腔扁平苔蘚三型：1.普通型：損害周圍粘膜正常，無(wú)癥狀或稍有不適。2.充血型：充血局部敏感或疼痛。3.糜爛型：有刺激性疼痛或自發(fā)痛，少數(shù)有水皰，下唇、舌和頰粘膜處可發(fā)生鱗癌。當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)34當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)35當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)36分類1.急性泛發(fā)性扁平苔蘚：往往引起劇烈的難以忍受的瘙癢，在發(fā)作期，病人往往有體溫升高，周身不適。突然發(fā)病，在發(fā)作前，可原有1~2處皮損，數(shù)月數(shù)年后再泛發(fā)全身，有時(shí)炎癥明顯。皮損彌漫性紅腫，可能有丘皰疹，甚至大皰，損害數(shù)月后可自然消退，少數(shù)變?yōu)槁浴?.慢性局限性扁平苔蘚：最為常見，逐漸緩慢發(fā)展，數(shù)年數(shù)月長(zhǎng)久不變，或漫漫消退，留下色素沉著。當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)37分類3.帶狀扁平苔蘚：多沿血管和神經(jīng)分布，劇癢。4.肥厚性扁平苔蘚：又稱疣狀扁平苔蘚。下肢多發(fā)，也可累及上肢伸側(cè)及軀干，為紫紅色或青紅色斑片，粗看似銀屑病，有角栓，去后有點(diǎn)狀凹陷。5.大皰性扁平苔蘚：夏季易發(fā)生，冬季明顯角化過度，丘疹為紫紅色，可融合成斑塊，在斑塊、丘疹和正常皮膚上發(fā)生水皰和大皰，可有血皰，皰壁厚，損害消退后可遺留萎縮性疤痕，在疤痕上又可發(fā)生水皰和大皰。當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)38分類6.萎縮性扁平苔蘚：為扁平多角性丘疹，中間萎縮凹陷，如完全萎縮，則成為白色小點(diǎn)。7.毛囊扁平苔蘚：（毛發(fā)扁平苔蘚）為棘狀毛囊丘疹，成群出現(xiàn)，丘疹頂端有角栓，如發(fā)生在頭皮，可出現(xiàn)永久性不規(guī)則脫發(fā)。8.環(huán)狀扁平苔蘚：本型多發(fā)生在龜頭、陰唇、肛門、口腔等處，環(huán)的邊沿有小丘疹或由一個(gè)丘疹擴(kuò)大而成。9.孤立性扁平苔蘚：主要發(fā)生在上肢，和痣很相似。當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)39分類10.紅斑性扁平苔蘚：1891年首先報(bào)告，為深猩紅色、柔軟的丘疹，直徑為5~10mm，壓之發(fā)白，多發(fā)生在軀干，為單個(gè)或散在分布，粘膜和甲無(wú)改變。如有出血，則稱為出血性扁平苔蘚。11.鈍頭扁平苔蘚：帶紫色圓形或橢圓形，扁平或圓頂性丘疹，數(shù)目少且大，直徑1~2cm，股、臀部、手背為好發(fā)部位。當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)40分類12.熱帶或亞熱帶扁平苔蘚：常見于阿拉伯，好發(fā)于日光暴露部位，如面頸、前額、頰、唇、胸部V區(qū)、手背、前臂，丘疹呈紫羅蘭色，極癢，有些病例似光感性皮炎。13.掌跖扁平苔蘚：損害多為結(jié)節(jié)或丘疹，常位于掌跖的邊沿，觸之堅(jiān)硬，色黃，類似胼胝、跖疣、銀屑病，可以不癢，可以發(fā)展成慢性潰瘍，疼痛，難以愈合，診斷困難。14.點(diǎn)滴狀扁平苔蘚：廣泛散發(fā)，不融合，直徑約1~2mm，最大達(dá)1cm，如銀屑病，急性者預(yù)后好，少數(shù)變?yōu)槁?。?dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)41分類15.聚合性急性與亞急性扁平苔蘚：分布廣泛。有融合傾向，故有濕疹樣改變，開始為紅色，消退后為黑色。分批連續(xù)出現(xiàn)。早期可像玫瑰糠疹，晚期可像濕疹，但皮損邊沿可見典型的扁平苔蘚損害。扁平苔蘚病程慢性，除少數(shù)很快消失外，大多要1~2年才消失。當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)42治療(一)全身療法：要注意飲食、生活、精神，避免搔抓。目前常用的內(nèi)服藥物有：1.皮質(zhì)激素：對(duì)泛發(fā)、嚴(yán)重的患者，口腔粘膜潰瘍，進(jìn)行性甲損害，可用皮質(zhì)激素治療，如強(qiáng)的松30~40mg/日，以后逐漸減量。2.抗組胺藥：主要為鎮(zhèn)靜、止癢。3.青霉素等抗生素。4.灰黃霉素：對(duì)大皰性扁平苔蘚有效。當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)43治療5.維生素類：VitB1VitB12VitC等。6.維甲酸、砷劑、鉍劑等7.左旋咪唑：50mgtid連服3天。8.干擾素誘導(dǎo)劑：如聚肌胞2ml肌注，每周2次，2~4次為一療程。9.免疫抑制劑：對(duì)頑固難治者，小劑量。多主張用硫唑嘌呤口服，每日2次。當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)44治療(二)局部治療:對(duì)癥治療1.局部封閉：如去炎松+普魯卡因，對(duì)肥厚皮損較好。2.皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?.0.1%或0.05%維甲酸軟膏外用。(三)理療：冷凍，同位素照射等，根據(jù)病情酌情選用。當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)45三、干燥綜合征干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺為主的慢性自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為干燥性角膜、結(jié)膜炎、口腔干燥癥或伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其它風(fēng)濕性疾病，可累及呼吸系、消化系、泌尿系、血液系、神經(jīng)系以及肌肉、關(guān)節(jié)等造成多系統(tǒng)、多器官受損。本病可以單獨(dú)存在，亦可出現(xiàn)在其他自身免疫病中，單獨(dú)存在者為原發(fā)性干燥綜合征（1SS），而繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫病者為繼發(fā)性干燥綜合征（2SS）。當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)46病因至今不清。大部分學(xué)者認(rèn)為這是一個(gè)多種病因相互作用的結(jié)果，如感染因素、遺傳背景、內(nèi)分泌因素都可能參與本病的發(fā)生和延續(xù)。某些病毒如EB病毒、HCV,HIV等很可能非直接對(duì)本病的發(fā)生和延續(xù)有一定關(guān)系。病毒感染使易感人群或其組織隱抗原暴露而成為自身抗原，誘發(fā)自身免疫性甚至自身免疫病?；颊呒易逯斜静〉陌l(fā)病率高于正常人群的發(fā)病率。當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)47診斷歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①有3個(gè)月以上的口干癥狀，或有反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)不退的腮腺腫大。凡有其中之一項(xiàng)者為陽(yáng)性。②有3個(gè)月以上的眼干澀。③濾紙(Schivmer)試驗(yàn)陽(yáng)性。④腮腺造影、唾液腺放射性核素掃描、唾液流率中任一項(xiàng)陽(yáng)性者。⑤血清抗SSA和(或)抗SSB陽(yáng)性。⑥下唇粘膜活檢顯示≥1灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)4mm2，凡有≥50淋巴細(xì)胞聚集為一灶。具有上述6項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上并含有⑤和(或)⑥者，在排除淋巴瘤、移植物抗宿主病、HIV感染、另一結(jié)締組織病后，可以診斷為原發(fā)性干燥綜合征。當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)48治療目前尚無(wú)根治方法，主要是替代和對(duì)癥治療。治療目的是預(yù)防因長(zhǎng)期口、眼干燥造成局部損傷，防治本病的系統(tǒng)損害。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。干燥性角結(jié)膜炎可給人工淚液以減輕角膜損傷。非甾體抗炎藥對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛有一定的療效。糾正低鉀血癥，有的患者需終身服藥。多數(shù)患者低血鉀糾正后可正常生活和工作。當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)49治療對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎損害、間質(zhì)性肺炎、肝臟損害、血細(xì)胞低下(尤其是血小板低者)、肌炎等則要給予糖皮質(zhì)激素，劑量與其它結(jié)締組織病治療用法相同。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者，應(yīng)合用細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行淋巴瘤的聯(lián)合化療。當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)50四、非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkinlymphoma，NHL）是一組起源于淋巴結(jié)或淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，病因涉及基因、環(huán)境、感染以及免疫功能低下等多種因素，包括B細(xì)胞性和T細(xì)胞性兩個(gè)亞型，其中B細(xì)胞性占多數(shù)。

慢性丙型肝炎（HCV）病毒具有嗜肝細(xì)胞和嗜淋巴細(xì)胞特性,除可引起慢性肝臟損害外，目前已有許多研究表明NHL尤其B細(xì)胞性NHL中丙型肝炎發(fā)病率較普通人群增高，但這一結(jié)果具有爭(zhēng)議。當(dāng)前第51頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)51流行特征目前研究表明，歐洲南部及東部、日本、美國(guó)南部的NHL患者中，HCV流行率較高，部分地區(qū)可高達(dá)10%，而在歐洲北部、美國(guó)北部、加拿大以及一些非洲國(guó)NHL患者中，HCV處于一個(gè)較低流行率，這與不同地區(qū)HCV的流行率高低有一定關(guān)系，但當(dāng)某些特定環(huán)境因素加強(qiáng)HCV致癌作用的情況下，低HCV流行率地區(qū)也可能會(huì)出現(xiàn)NHL高發(fā)現(xiàn)象。這種相關(guān)性和性別、年齡、種族均無(wú)聯(lián)系，目前也沒有研究明確表明與丙肝感染方式及某一特定丙型肝炎基因型有關(guān)。盡管大多數(shù)研究表明中低度惡性程度的NHL中HCV發(fā)病率升高，但在高度惡性的淋巴瘤中也發(fā)現(xiàn)HCV存在。

多項(xiàng)研究指出，合并混合型冷球蛋白血癥（MC）的丙型肝炎患者NHL發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高當(dāng)前第52頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)52診斷進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大行切片或穿刺物活檢切片，應(yīng)盡量采用單克隆抗體、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等檢查，作出淋巴瘤的診斷和分類分型診斷，根據(jù)淋巴瘤分布范圍，進(jìn)行臨床分期分組。當(dāng)前第53頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)53治療干擾素具有抗病毒和抗腫瘤作用，加用利巴韋林治療丙型肝炎?；蛐图翱焖倜庖邞?yīng)答等決定抗病毒療程及劑量，同時(shí)可考慮給予以聯(lián)合化療為主的放化療結(jié)合的綜合治療，如環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、激素等藥物結(jié)合局部放療擴(kuò)野照射。美羅華(利妥昔單抗)是全球第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療NHL的單克隆抗體，通過與正常的和惡性的B細(xì)胞表面粘合，來(lái)幫助人體的免疫系統(tǒng)識(shí)別并殺死癌細(xì)胞，使