機遇與挑戰(zhàn)胸外科發(fā)展方向

機遇與挑戰(zhàn)

中國胸外科發(fā)展方向目錄1我國胸外科的發(fā)展現(xiàn)狀及特點23當(dāng)前胸外科面臨的問題與挑戰(zhàn)未來胸外科面臨的機遇及發(fā)展方向中國胸外科起步雖晚于歐美但發(fā)展迅速1957

上海市胸科醫(yī)院成立我國胸外科起步于20世紀(jì)30~40年代，許多手術(shù)當(dāng)時在國內(nèi)首創(chuàng)，國際領(lǐng)先歐美胸外科起步于20世紀(jì)初Michigen大學(xué)成立最早獨立胸外科1903第一例肺癌切除術(shù)LotharHeidenhain19281956第一個胸科?？漆t(yī)院--解放軍胸科醫(yī)院我國胸外科起步階段1934董秉奇結(jié)核胸廓成型術(shù)1937王大同支擴左肺下葉切除術(shù)1940吳英愷食管癌弓下吻合手術(shù)1941張霽正肺癌全切術(shù)1945黃家駟肺結(jié)核肺切除術(shù)1958

以后，全國各地相繼成立了胸科醫(yī)院

高尚志,劉彥國,耿慶,等.中國胸外科發(fā)展簡史[J].中華外科雜志,2015,53(1):27-32.1900為國際同行提供培訓(xùn)機會越來越多的國外同行前來中國交流學(xué)習(xí)，尤其胸腔鏡技術(shù)。北京、上海等地胸外科日手術(shù)量達(dá)四五十臺，創(chuàng)造了短周期、高強度的外科培訓(xùn)奇跡開展深度跨區(qū)域?qū)W術(shù)交流2017國際胸外科學(xué)術(shù)大會（中國?北京）2017亞洲胸外科醫(yī)師協(xié)會（ASTS）會議第二屆中國食管疾病學(xué)會（CSDE）年會。。。新概念、新技術(shù)推陳出新食管癌規(guī)范化診治、解剖性部分肺葉切除理念、胸部手術(shù)后快速康復(fù)理念、單孔胸腔鏡技術(shù)、不插管肺或氣管切除術(shù)、單向式肺切除、食管癌分區(qū)段模塊化切除模式。。。如今中國胸外科在國際舞臺上發(fā)揮重要角色AlanD.L.Sihoe,陳先凱.中國胸外科合作的機遇和挑戰(zhàn)[J].臨床與病理雜志,2016,36(9):1254-1264.我國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會2014年不完全統(tǒng)計顯示6000余位300000例中國胸外科科室建設(shè)已初具規(guī)模擁有胸外科醫(yī)師胸外科年手術(shù)量≥1000的醫(yī)院51個我國胸外科年手術(shù)量我國現(xiàn)有胸外科醫(yī)師(包括同時做其他專科如心外科等)約6000余人，每年胸外科手術(shù)超過30萬例，胸外科年手術(shù)量超過1000例大型醫(yī)療中心約51個(2012年)我國胸外科科室總體規(guī)模、胸外科醫(yī)師隊伍，在全世界名列前茅，技術(shù)水平也在飛速發(fā)展王天佑.我國胸外科發(fā)展趨勢與分會的任務(wù)[J].中國肺癌雜志,2014(7):515-517.感染性疾病、胸廓畸形、支氣管擴張等占比降低肺癌、食管癌是胸外科兩大主要病種我國胸外科常見肺癌、食管癌兩大病種衛(wèi)生部臨床重點?？?8個胸外科收治病種合計（2014）構(gòu)成比：肺癌+食管癌=73%數(shù)據(jù)來源：2014衛(wèi)生部臨床重點?？平ㄔO(shè)中期評估肺癌、食管癌發(fā)病率及死亡率居惡性腫瘤前列我國惡性腫瘤發(fā)病率（前六位）我國惡性腫瘤死亡率（前六位）ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CaACancerJournalforClinicians,2016,66(2):115.中國肺癌、食管癌發(fā)病/死亡人數(shù)占全球4成652842人223306人197472人597182人食管癌新發(fā)病例死亡病例肺癌新發(fā)病例死亡病例每分鐘，全世界約有3.5人死于肺癌、食管癌其中，1.5例發(fā)生在中國胸外科兩大病種中，我國占據(jù)了全世界38.4%的發(fā)病人數(shù)及41.8%的死亡人數(shù)Data：WorldhealthorganizationCancerToday肺癌、食管癌的患者持續(xù)不斷增多根據(jù)2013-2015年中國全國出院病人數(shù)據(jù)可見:肺癌、食管癌患者人數(shù)呈持續(xù)增多2013年中國醫(yī)院出院病人疾病轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計疾病名稱（ICD-10)出院人數(shù)（人）疾病構(gòu)成（%）病死率（%）平均住院日（日）人均醫(yī)藥費用（元）氣管、支氣管、肺惡性腫瘤2915260.844.313.713657.7食管惡性腫瘤920620.272.115.9168602014年中國醫(yī)院出院病人疾病轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計疾病名稱（ICD-10)出院人數(shù)（人）疾病構(gòu)成（%）病死率（%）平均住院日（日）人均醫(yī)藥費用（元）氣管、支氣管、肺惡性腫瘤3536190.785.0913.2714624.47食管惡性腫瘤1007350.222.6615.6117176.952015年中國醫(yī)院出院病人疾病轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計疾病名稱（ICD-10)出院人數(shù)（人）疾病構(gòu)成（%）病死率（%）平均住院日（日）人均醫(yī)藥費用（元）氣管、支氣管、肺惡性腫瘤4698020.774.2312.9314785.85食管惡性腫瘤1314490.222.3914.9217158.40數(shù)據(jù)源自《2016衛(wèi)生與計劃生育》肺癌、食管癌的分期以中晚期為主肺癌、食管癌基于醫(yī)院的臨床分期構(gòu)成比數(shù)據(jù)來源：城市癌癥早診早治項目衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價之《基于現(xiàn)場的癌癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價》專題報告：全國13個省市22個項目點38家醫(yī)院2002-2011年既往癌癥患者病案資料。我國癌癥中心統(tǒng)計2016年數(shù)據(jù)顯示：肺癌、食管癌胸外科兩大病種5年生存情況明顯低于大部分其他腫瘤，總體預(yù)后不佳Data：Cancerregistrydata2016，China肺癌、食管癌兩大病種的治療效果仍需提升、，腫瘤早期篩查項目開展意義重大早篩人群腫瘤分期以早期癌為主，提示有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診治早期篩查進(jìn)一步提升癌癥早期發(fā)現(xiàn)的空間還非常大，尤以肺癌明顯數(shù)據(jù)來源：醫(yī)院患者基于城癌項目全國13個省市22個項目點38家醫(yī)院86838例既往癌癥患者病案資料，篩查人群基于已發(fā)表文獻(xiàn)報道的1605例檢出癥狀數(shù)據(jù)。胸外科患者合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病問題嚴(yán)重意大利一項研究納入2014~2017年單中心239例接受非心臟手術(shù)的胸外科患者，使用肺功能測試評估是否存在影響外科手術(shù)的氣流受限，并根據(jù)GOLD對COPD患者進(jìn)行分級。結(jié)果顯示：47%的患者合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢阻肺患者約42%。其中GOLDⅠ、Ⅱ級占比為86%。ScarlataS,FinamoreP,GildaG,etal.PrevalenceofundiagnosedCOPDamongstcandidatestoThoracicSurgeryforpulmonarymalignancies[J].2017.合并哮喘慢阻肺患者

術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]WarnerDO,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists,1996,85(3):460-467.[2]YasuoSekine,etal.LungCancer,2002,37:95-101.哮喘患者圍術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生率高1合并慢阻肺患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著增加2P＜0.001慢阻肺組n=78非慢阻肺組n=166一項回顧性研究，共納入244例因非小細(xì)胞肺癌行肺切除術(shù)患者（合并慢阻肺組78人，非合并慢阻肺組166人）的研究顯示，其中合并慢阻肺組患者肺不張、肺炎及長時間氧療和機械通氣發(fā)生率顯著增加，可能是影響該組患者長期預(yù)后的原因。哮喘患者圍術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生率在0.8%-23%之間是非哮喘患者的6倍(0.81%vs.0.16%)術(shù)后生存率與呼吸疾病合并癥的

嚴(yán)重程度密切相關(guān)肺癌術(shù)后5年生存率我國一項回顧性研究，共納入421例非小細(xì)胞肺癌行肺葉切除術(shù)患者（無COPD患者249例，輕度COPD124人，中/重度COPD48例），其中40.8%的患者合并有不同程度的慢阻肺疾病。研究顯示，慢阻肺嚴(yán)重程度與肺癌肺葉切除術(shù)后長期生存率顯著相關(guān)。P＜0.001P=0.001QiangG,LiangC,FeiX,etal.Impactofchronicobstructivepulmonarydiseaseonpostoperativerecurrenceinpatientswithresectednon-small-celllungcancer[J].InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2016,11(4):43-49.小結(jié)我國胸外科起步于上世紀(jì)30、40年代，并經(jīng)歷迅速發(fā)展中國已成為胸外科大國，科室、人員建設(shè)初具規(guī)模肺癌、食管癌手術(shù)占胸外科總體的73%，是胸外科的主要工作目錄1我國胸外科的發(fā)展現(xiàn)狀及特點23當(dāng)前胸外科面臨的問題與挑戰(zhàn)未來胸外科面臨的機遇及發(fā)展方向已建立的數(shù)據(jù)庫普遍存在質(zhì)量低、錄入效率低、缺乏有效整合等問題臨床工作繁重、重數(shù)量，輕質(zhì)量臨床海量數(shù)據(jù)未能發(fā)揮其應(yīng)有效應(yīng)許多單位的胸外科沒有自己的數(shù)據(jù)庫數(shù)量未轉(zhuǎn)化為臨床優(yōu)勢診治患者數(shù)量世界第一，但“數(shù)”多“據(jù)”少胸外科面臨的問題與挑戰(zhàn)一張遜.我國胸外科發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國肺癌雜志,2014,17(7):518-522.當(dāng)前胸外科面臨的問題與挑戰(zhàn)二胸外科醫(yī)療水平參差不齊，地區(qū)、城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展不平衡胸外科風(fēng)險大，基層醫(yī)院開展少患者大量涌入大醫(yī)院，尤其是大城市的醫(yī)院，醫(yī)療資源十分緊張城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距加大影響到我國胸外科整體醫(yī)療水平的提高張遜.我國胸外科發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國肺癌雜志,2014,17(7):518-522.人文關(guān)懷快速康復(fù)解除病痛我的病能不能治好？我能不能好得更快？我能不能得到更多關(guān)心？當(dāng)前胸外科面臨的問題與挑戰(zhàn)三時代變化，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也在變化患者對醫(yī)療服務(wù)的需求從安全手術(shù)逐漸變成：通過高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)回歸身體與心理的雙重健康賀群.患者需求導(dǎo)向視角下的醫(yī)療服務(wù)定位與思考[J].管理觀察,2015(35):184-186.目錄1我國胸外科的發(fā)展現(xiàn)狀及特點23當(dāng)前胸外科面臨的問題與挑戰(zhàn)未來胸外科面臨的機遇及發(fā)展方向未來發(fā)展一：大數(shù)據(jù)將是新機遇聯(lián)合國“全球脈動”預(yù)測疾病暴發(fā)、監(jiān)測食品安全問題201020122013年3月2013年5月1中國科技部“人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享平臺”美國“大數(shù)據(jù)研究和發(fā)展計劃”美國“從數(shù)據(jù)到知識再到行動”中國上?？萍嘉瘑T會“上海推進(jìn)大數(shù)據(jù)研究與發(fā)展三年行動計劃“2009利用大數(shù)據(jù)將胸外科各種生物學(xué)大數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合及整合，既能為疾病發(fā)生、預(yù)防和治療提供全面、全新的認(rèn)識，也有利于開展個體化醫(yī)學(xué)，即通過整合系統(tǒng)生物學(xué)與臨床數(shù)據(jù)，可以更準(zhǔn)確地預(yù)測個體患病風(fēng)險和預(yù)后，有針對性地實施預(yù)防和治療。從流行病學(xué)角度來看，生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)具有以下優(yōu)勢：①具有大樣本的特點，能夠解決流行病學(xué)研究中的樣本量問題，大樣本能夠提高結(jié)果精度高、降低隨機/抽樣誤差;②客觀的采集途徑能夠減少信息偏倚,相比傳統(tǒng)流行病學(xué)調(diào)查通過詢問、回憶某些行為的狀況，能夠減少信息偏倚。赫捷.中國胸外科現(xiàn)狀和未來發(fā)展[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2014,29(22):13-13.胸外科大數(shù)據(jù)的發(fā)展具有廣闊前景張遜.我國胸外科發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國肺癌雜志,2014,17(7):518-522.機遇中國胸外科具備建立大型生物樣本庫、生物信息庫的各項條件，完善檢測并深入挖掘數(shù)據(jù)將為科學(xué)研究帶來無限前景問題目前國內(nèi)尚缺乏成型有效的全國或區(qū)域聯(lián)合臨床數(shù)據(jù)庫，以醫(yī)院間數(shù)據(jù)溝通為目標(biāo)的全國病歷數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)仍未看到效果方向當(dāng)前國內(nèi)大量臨床數(shù)據(jù)、生物信息監(jiān)測技術(shù)的質(zhì)量控制水平仍需不斷提升抓住我國臨床優(yōu)勢，轉(zhuǎn)“數(shù)”為“據(jù)”臨床優(yōu)勢明顯中國人口眾多、胸外科疾病數(shù)量巨大患者偏愛在北京、上海、廣州等大城市醫(yī)院就診，病源非常集中巨大的病例資源為醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究提供了根本保障并吸引了大量歐美國家的學(xué)者前來訪問交流促進(jìn)優(yōu)勢資源轉(zhuǎn)化由純基礎(chǔ)研究向臨床轉(zhuǎn)化研究發(fā)展：生物樣本庫的建立、臨床實驗室的配備等國家級研究項目支持力度空前：863精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究、自然基金等項目李艷明,楊亞東,張昭軍,等.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的分析與共享[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版,2015,7(6):4-10.臨床醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)生物醫(yī)學(xué)A互聯(lián)網(wǎng)打破了過去的技術(shù)壟斷，各類視頻、影像等學(xué)習(xí)資料應(yīng)有盡有C各類學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班理論技術(shù)提高班大師班B不同規(guī)模的胸外科學(xué)術(shù)會議不同方式的實時會議傳送D進(jìn)修、現(xiàn)場觀摩遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)MDT未來發(fā)展二：借助信息時代快車

開展診療規(guī)范化培訓(xùn)先規(guī)范

再個體李為民,陳勃江.肺癌的治療要強調(diào)規(guī)范化與個體化[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2011,04(6):1-2.未來發(fā)展三：加速康復(fù)外科措施加速康復(fù)外科(Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）[1]NicholsonA,LoweMC,ParkerJ,etal.Systematicreviewandmeta‐analysisofenhancedrecoveryprogrammesinsurgicalpatients[J].BritishJournalofSurgery,2014,101(3):172-88.[2]LeeL,LiC,RobertN,etal.Economicimpactofanenhancedrecoverypathwayforoesophagectomy.[J].BrJSurg,2013,100(10):1326–1334.采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)目的ERAS概念生存質(zhì)量[2]疾病預(yù)后[1]住院時間[1]圍手術(shù)期并發(fā)癥[1]住院花費[2]胸外科ERAS的發(fā)展是一項系統(tǒng)工程加速康復(fù)外科微創(chuàng)技術(shù)MDT多學(xué)科綜合治療精準(zhǔn)醫(yī)療以患者為中心胡堅,吳益和.胸外科ERAS多環(huán)節(jié)全程管理體系的建立與實踐[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2017(6):413-416.全程個體化管理胸外科診斷“精準(zhǔn)化”推動手術(shù)“精準(zhǔn)化”低劑量螺旋CT應(yīng)用于早期肺癌篩查CT或B超引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢術(shù)廣泛應(yīng)用于胸部腫瘤的治療前病例診斷，定位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、安全性高PET-CT、EBUS-TBNA等新的診治技術(shù)進(jìn)一步提高了術(shù)前診斷準(zhǔn)確性CT薄層掃描數(shù)據(jù)三維重建構(gòu)圖為術(shù)前判斷提供了更加直觀的信息術(shù)前CT引導(dǎo)下留置金屬鉤/彈簧圈、術(shù)中CT定位、術(shù)前/術(shù)中磁導(dǎo)航定位標(biāo)記等方法的開展提高了肺癌微小結(jié)節(jié)的切除準(zhǔn)確性內(nèi)鏡超聲/內(nèi)鏡下超聲引導(dǎo)的經(jīng)支氣管、消化道穿刺活檢/磁導(dǎo)航引導(dǎo)的經(jīng)支氣管肺穿刺活檢，不但提供腫瘤侵犯臟器組織層次的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，同時提供病灶/淋巴結(jié)相應(yīng)病理診斷從“切開來看”到“看好再切”TanF,LiN,GaoS,etal.[DevelopmentofPrecisionMedicineintheSurgicalTreatmentofLungCancer][J].ChineseJournalofLungCancer,2016,19(6):318.胸外科微創(chuàng)手術(shù)不斷革新常規(guī)開胸手術(shù)機器人手術(shù)單孔胸腔鏡手術(shù)小切口開胸術(shù)胸腔鏡手術(shù)過去強調(diào)根治切除、擴大切除、清掃切除等原則今天強調(diào)微創(chuàng)性、功能保護(hù)、提高生活質(zhì)量等張遜.我國胸外科發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國肺癌雜志,2014,17(7):518-522.MDT模式是胸外科ERAS實施的基礎(chǔ)依據(jù)個體化信息制定多學(xué)科融合治療策略加速康復(fù)是一個多學(xué)科協(xié)作過程(multi-disciplinaryteam,MDT),胸外科ERAS的實施不僅包括外科醫(yī)生、內(nèi)科、麻醉師、影像科醫(yī)師、康復(fù)治療師、放化療科醫(yī)師、檢驗科醫(yī)師、護(hù)士，也包括患者及家屬的積極參與。外科內(nèi)科放/化療護(hù)理影像實驗室患者家屬PearsallEA,MeghjiZ,PitzulKB,etal.Aqualitativestudytounderstandthebarriersandenablersinimplementinganenhancedrecoveryaftersurgeryprogram[J].AnnalsofSurgery,2015,261(1):92.胸外科ERAS以手術(shù)為中心，全面優(yōu)化圍手術(shù)期管理心理干預(yù)ERAS管理團(tuán)隊的建立術(shù)前準(zhǔn)備呼吸功能管理優(yōu)化麻醉管理疼痛治療減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后管理營養(yǎng)支持以手術(shù)為中心①②③④⑤⑥⑦⑧⑨中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)[J].中華消化外科雜志,2016,15(6):527-533.支修益,何建行,劉倫旭,等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,7:001.快速康復(fù)縮短住院日降低醫(yī)療費用

圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的重要組成部分，尤其是在胸外科，可以有效減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院率及死亡風(fēng)險、改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療費用。

臨床研究證明，

肺癌外科ERAS可減少并發(fā)癥，縮短住院時間1.MadaniA,FioreJF,WangY,etal.Surgery,2015,158(4):899-910.2.SchatzC.AORNjournal,2015,102(5):482-492.VATS手術(shù)采用ERAS方案，住院時間更短，術(shù)后肺炎發(fā)生率更低2ERAS方案美國國家胸外科數(shù)據(jù)庫一項回顧性研究，共納入750例采用ERAS方案的VATS肺癌手術(shù)患者，和美國國家胸外科數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。結(jié)果顯示，ERAS方案VATS手術(shù)患者術(shù)后住院時間更短，肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低開胸手術(shù)采用ERAS方案，住院時間更短，總并發(fā)癥發(fā)生率更低，再入院率無差別1ERAS實施后ERAS實施前一項回顧性研究，共納入234例肺癌開胸手術(shù)患者，其中ERAS方案實施前127例，ERAS方案實施后107例。結(jié)果顯示，ERAS方案開胸手術(shù)患者住院時間更短，總并發(fā)癥發(fā)生率更低，再入院率無差別P<0.05P<0.05P=0.2氣道管理貫穿圍手術(shù)期全程出院隨訪呼吸功能管理優(yōu)化麻醉管理疼痛治療減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后管理營養(yǎng)支持ERAS①②③④⑤⑥⑦⑧術(shù)前準(zhǔn)備1.支修益,何建行,劉倫旭,等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645術(shù)前風(fēng)險評估藥物治療戒煙/鍛煉……麻醉操作手術(shù)操作體液平衡……疼痛管理術(shù)后護(hù)理藥物治療……術(shù)中術(shù)后氣道管理常用治療方案支氣管舒張劑

糖皮質(zhì)激素

抗菌藥物

粘液溶解劑權(quán)威共識推薦：博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒是圍手術(shù)期氣道管理優(yōu)選方案圍手術(shù)期進(jìn)行危險因素評估后給予臨床處理2,3建議用藥方案術(shù)前：霧化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天術(shù)后：霧化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天1.中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.2.支修益,何建行,劉倫旭,等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.3.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識