濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科黑色素瘤的外科治療

概念惡性黑素瘤(malignantmelanoma)是一類起源于神經(jīng)嵴的黑色素細(xì)胞惡性腫瘤；發(fā)病率為全身惡性腫瘤的1%-2%，在癌癥死亡病例中，MM約占1%；其惡性程度高,預(yù)后差。當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)皮膚增厚部分病人顏色黑當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)潰瘍當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)局部皮膚播散當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)區(qū)域轉(zhuǎn)移當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)分期（AJCC7th）厚度潰瘍無有＜1mmIA期IB期1-2mmIB期IIA期2-4mmIIA期IIB期＞4mmIIB期IIC期淋巴結(jié)N+IIIA-C遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M+IV期當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)病理確診可疑黑色素瘤—活檢分期檢查早期黑色素瘤-手術(shù)為主I-II期III期IV期擴(kuò)大切除前哨淋巴結(jié)活檢擴(kuò)大切除淋巴結(jié)清掃孤立轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶切除孤立灶切除SLNB在有條件的單位實(shí)施，一般在厚度>0.75mm,潰瘍時(shí)可考慮字體標(biāo)黃時(shí)需要外科干預(yù)輔助治療輔助治療++/-當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)在安全外科邊界下切除腫瘤手術(shù)切除后，不再有腫瘤細(xì)胞存留腫瘤不復(fù)發(fā)為目的累及解剖結(jié)構(gòu)都要切除如有缺損，進(jìn)行重建對(duì)I、II期腫瘤尤為重要當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)腫瘤厚度臨床推薦切除邊緣原位0.5cm≤1.0mm1.0cm（1類）

1.01-2mm1-2cm（1類）

2.01-4mm2.0cm（1類）＞4mm2.0-3.0cm·切除邊緣須根據(jù)解剖部位及美容需求調(diào)整·對(duì)于原位惡性黑色素瘤，病理檢查邊緣陰性非常重要原發(fā)黑色素瘤

手術(shù)切除邊界(推薦)當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)正常黑色素瘤皮膚脂肪肌肉當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)

I-II期

董守榮，女，48歲當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)

當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)I-II期

宋兆美女68歲截指（趾）并不可怕當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)首先行淋巴結(jié)的評(píng)估淋巴結(jié)活檢指征：病變厚度鏡下>1mm淋巴結(jié)腫大、壓痛前哨淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)活檢備選方案Ⅲ期

當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)前哨淋巴結(jié)活檢意義準(zhǔn)確分期恰當(dāng)治療指征厚度>1mm具有潰瘍當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)淋巴結(jié)清掃術(shù)目的清掃腫瘤侵及的淋巴結(jié)治愈僅轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)病變防止腫瘤進(jìn)一步向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移切除淋巴結(jié)同時(shí)切除鄰近淋巴組織和深部組織可用于Ⅱ或Ⅲ期黑色素瘤并不是所有的研究都顯示能提高生存率當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)淋巴結(jié)清掃術(shù)技術(shù)要求高并不是所有增大淋巴結(jié)都提示腫瘤侵犯其他引起淋巴結(jié)腫大原因：痤瘡或感染淋巴水腫可以通過以下措施預(yù)防或控制抗生素、彈力襪、按摩、利尿沒有侵犯淋巴結(jié)，不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)淋巴結(jié)清掃區(qū)域淋巴結(jié)充分切除：·受累淋巴結(jié)基部須完全切除。·通常來說，切除和受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)如下：﹥腹股溝≥10個(gè)；﹥腋窩≥15個(gè)；﹥頸部≥15個(gè)；·在腹股溝區(qū)，如臨床發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)或表淺淋巴結(jié)陽性≥3個(gè)，選擇性行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)切除?！と绻枨籆T提示或Cloquet淋巴結(jié)陽性行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)切除。當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)孔巖男47歲當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)田偉女性44歲當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)緩解癥狀，姑息治療骨轉(zhuǎn)移瘤治療或預(yù)防骨折減輕疼痛提高生存質(zhì)量便于其他治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤解除壓迫，避免截癱緩解疼痛，穩(wěn)定脊柱提高生存質(zhì)量便于其他治療Ⅳ

期

當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)自然病程與外科治療關(guān)系早期發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)手術(shù)可以治愈進(jìn)展期病人綜合治療可以提高生存率不治療或延誤治療大多數(shù)將播散到其他部位，威脅生命很少會(huì)自動(dòng)消失局部不徹底的外科治療后會(huì)復(fù)發(fā)姑息性外科治療可以提高生存質(zhì)量當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期五\10點(diǎn)不治療或延誤治療張成恩男84歲