ICU的營養(yǎng)支持策略-課件

ICU的營養(yǎng)支持策略提綱

■重癥患者能量代謝的特點腸外營養(yǎng)的利與弊如何把握腸內(nèi)營養(yǎng)的度參與和調(diào)節(jié)應激反應的激素和介質(zhì)激素細胞因子脂質(zhì)介質(zhì)胰高糖素TNF血小板活化因子糖皮質(zhì)激素IL-1TXA2兒茶酚胺IL-2白三烯B4胰島素*IL-6PGE2生長激素*INF糖代謝紊亂應激反應兒茶酚胺↑糖皮質(zhì)激素↑胰高血糖素↑甲狀腺素↑胰島素分泌↓胰島素反應性↓胰島素抵抗高糖血癥應激反應能量代謝增高基本特征:靜息能量消耗↑50%-150%10%150%高代謝狀態(tài)程度與危重病人創(chuàng)傷/感染的嚴重程度成正比。蛋白質(zhì)分解加速氮丟失150-320g(蛋白質(zhì)的8%--17%)，死亡率升高?；颊唧w重急劇下降35-40％，死亡率接近100％尿氮35－40g/d蛋白氮平衡(g/d)=攝入氮量g/d)一[尿氮量g/d)十4脂肪代謝紊亂游離脂肪酸、三酰甘油及甘油↑高三酰甘油血癥脂肪肝微量營養(yǎng)素代謝改變合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂維生素C↓鐵、鋅、硒↓銅↑麻醉藥物對機體代謝的影響交感_腎上腺系統(tǒng);腎上腺素及去甲腎上腺素↑+，糖原分解；乳酸和丙酮酸↑;兒茶酚胺↑;肝功↓.

提綱

■重癥患者能量代謝的特點腸外營養(yǎng)的利與弊如何把握腸內(nèi)營養(yǎng)的度腸外營養(yǎng)的不同階段的認識理念變化:靜脈高營養(yǎng)(70)全胃腸外營養(yǎng)(80)胃腸外營養(yǎng)(00后)

觀念改變:人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療FromCareToCure.

營養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)治療理應與其他治療同等重要。

---黎介壽營養(yǎng)治療的目標

改善心理和生理功能使分解代謝的不利效應降至最低防止饑餓所致的體重下降和死亡恢復正常機體組分加速重建縮短住院天數(shù)改善生活質(zhì)量腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？胃腸道完全喪失功能時;胃腸道功能有限，無法達到目標量的60%腸外營養(yǎng)僅用于：以下情況不宜給予PN（l）早期復蘇階段、血流動力學未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿失衡；（2）嚴重肝衰竭，肝性腦?。唬?）急性腎衰存在嚴重氮質(zhì)血癥；（4）嚴重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)的利有效方便可靠的提供營養(yǎng)的途徑快速達到所需熱量，蛋白質(zhì)及比例能短時間內(nèi)糾正營養(yǎng)不良狀況相對方便，病人容易接受不必評估腸道功能腸外營養(yǎng)的弊－禁忌證和并發(fā)癥禁忌癥：

休克生命體征不平穩(wěn)內(nèi)環(huán)境紊亂嚴重出凝血障礙嚴重水電解質(zhì)失衡PN機械性并發(fā)癥

液、氣胸血管損傷、胸導管損傷空氣栓塞導管錯位或移位血栓性靜脈炎…...

糖代謝異常電解質(zhì)失衡淤膽、肝功能異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過度喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征…...PN代謝性并發(fā)癥PN感染性并發(fā)癥

穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥腸源性感染輸液泵實施靜脈營養(yǎng)防止出現(xiàn)中心靜脈插管回血堵塞病人下地活動的需要有氣泡或走空報警，防止氣栓形成提綱

■重癥患者能量代謝的特點腸外營養(yǎng)的利與弊如何把握腸內(nèi)營養(yǎng)的度Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道功能的認識腸道是創(chuàng)傷應激反應的中心器官。危重病人常并發(fā)應激性潰瘍;長時間禁食或使用廣譜抗生素_腸道菌群失調(diào)，腸道屏障功能障礙，腸源性細菌移位。腸粘膜急性損傷后產(chǎn)生細胞因子1.全面、均衡，更符合生理；2.維護胃腸道功能；3.沒有PN長期應用導致的肝臟功能障礙；4.減少因細菌、內(nèi)毒素移位引起的炎癥反應；5.緩解高分解代謝；6.經(jīng)濟又安全；7.較PN更易控制血糖臨床治療，從腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始啟動胃腸的意義大于營養(yǎng)本身？1、恢復正常功能；2、防止胃腸道應急激損傷；3、保護屏障功能，防止病源微生物及毒素移位,MODS營養(yǎng)是治療的重要部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的度什么時間開始：早or晚給多大能量：高or低給多大劑量_大or小安全實施-速度、濃度、溫度、停止

腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間：

腸內(nèi)營養(yǎng)應在患者入院后24～48h內(nèi)給予，并在其后的48～72h達到目標量。血液動力學穩(wěn)定并且胃腸道有功能的重癥患者應該早期(<24h)給予適量的EN?！稓W洲重癥患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南》共識重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用EN。通常早期是指“進入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下開始。腸內(nèi)營養(yǎng)治療的時機已知的循證醫(yī)學證據(jù)都支持早期依賴于對全身病情的把握和對胃腸功能的判斷不同疾病的“早”不相同早并非具體時間概念胃腸功能消化吸收屏障功能_機械、化學、免疫、生物↓↓↓↓粘膜消化抗體菌群粘液內(nèi)分泌功能免疫功能維護正常胃腸道功能的條件血供和氧和、內(nèi)環(huán)境、微生態(tài)環(huán)境、營養(yǎng)要素胃腸功能評估腸黏膜屏障功能_糖分子探針、血清標記物胃排空能力_B超測殘胃量、酚紅排空試驗胃腸道蠕動功能_氣囊記錄法、應力傳感器胃腸道消化吸收功能_右旋木糖吸收試驗胃腸道血流量_多普勒超聲、胃粘膜張力儀胃腸道功能復雜，尚無公認、統(tǒng)一的評價體系，不能通過單一的指標評價，應通過多指標結合臨床綜合評價！胃腸功能障礙粘膜屏障功能障礙消化吸收功能障礙動力障礙

胃腸功能障礙腸梗阻、腸道缺血-腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合征時-腹壓增加，胃腸道減少_短腸綜合征小腸實質(zhì)廣泛損傷_放射性、炎性、瘺、梗阻腸粘膜屏障損害可同時伴消化吸收功能障礙_

嚴重創(chuàng)傷、出血、休克腸功能衰竭：動力障礙、吸收不良腹瀉、應激潰瘍、腹腔高壓、腸原性感染腸道屏障內(nèi)環(huán)境誘發(fā)胃腸功能障礙的危險因素：內(nèi)科疾?。–POD、肝功障礙、腎衰）代謝紊亂，如低鉀血癥胃腸周邊環(huán)境問題-腹腔感染、腹水、腹腔出血、后腹膜血腫等急性胃腸損傷（AGI)Ⅰ級（存在障礙和衰竭的危險）：有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。舉例：腹部術后惡心嘔吐及腸鳴音消失；休克早期腸動力減弱。處理：建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)；盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）。急性胃腸損傷（AGI)Ⅱ級（功能障礙）：消化和吸收功能不完整，無法滿足機體需求。一般狀況可?；驹恚簺]有針對胃腸道的干預的基礎上；術后胃腸道并發(fā)癥較預期嚴重時。舉例：胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓Ⅰ級、出血、食物不耐受處理：腹腔內(nèi)高壓的治療；促動力藥物；給予腸內(nèi)營養(yǎng)；大量胃潴留或返流，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)；胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)Ⅲ級（功能衰竭）：給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。

基本原理：經(jīng)積極治療后，食物不耐受持續(xù)不改善，多器官功能障礙綜合征進行性惡化。舉例：持續(xù)食物不耐受、持續(xù)胃腸麻痹、腸管擴張、腹腔內(nèi)高壓Ⅱ級（15-20mmHg）、腹腔灌注壓下降（＜60mmHg）。

處理：避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。急性胃腸損傷（AGI)急性胃腸損傷（AGI)Ⅳ級（功能衰竭伴遠隔器官功能障礙）：MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。

原理：一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。

舉例：腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、腹腔間隔室綜合癥

處理：急診手術或結腸鏡減壓。

長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭緩慢發(fā)生，不需要緊急干預，但需監(jiān)測腹腔內(nèi)壓并排除新的腹部急性疾病。給高能量還是低能量

外源性營養(yǎng)支持并不能改變應激狀態(tài)下的分解代謝亢進不僅應考慮到代謝狀態(tài)，還要關注器官功能、及對營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。肝腎功能受損，代謝與排泄均受限，超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂（高血糖高碳酸血癥、膽汁淤積和脂肪沉積）與臟器功能損害

““允許性低熱卡”喂養(yǎng)

重癥患者的營養(yǎng)劑量應激早期合并有全身炎癥反應的急性重癥患者20-25kcal·kg-1·d-1病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥患者，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當?shù)脑黾樱繕?0～35kcal·kg-1·d-1，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。。

--危重病人營養(yǎng)支持指導意見腸內(nèi)營養(yǎng)的安全實施濃度：由低到高開始8_10％，維持20_25％溫度：保持恒定38-42℃速度：由慢到快開始20ml/h維持80_100ml/h12_24h輸完容量：從少到多首日500ml2-5d達全量腸內(nèi)營養(yǎng)的安全實施每4h、中斷或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道1次胃