急性心肌梗死的急救與護理課件

急性心肌梗死的

急救與護理1主要內(nèi)容認(rèn)識急性心梗1急診救治2冠脈介入及護理措施3冠脈溶栓及護理措施4健康宣教52主要內(nèi)容認(rèn)識急性心梗1急診救治2冠脈介入及護理措施3冠脈溶栓及護理措施4健康宣教53定義&病例生理機制定義

急性心肌梗死是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，導(dǎo)致冠脈供血持續(xù)減少或終止，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。病理生理機制

是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于各種原因誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產(chǎn)生了急性冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞的結(jié)果。4病因和發(fā)病機制基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)支循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷＞1h心肌梗死5冠狀動脈解剖冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）右冠脈(RCA),起于右冠脈竇，遠(yuǎn)端有兩個分支為：后降至支(PDA)和左室后支(PLA)臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支6臨床癥狀評估判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌損傷標(biāo)志物的改變7臨床表現(xiàn)——先兆

大部分患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心悸、氣短等。最突出為新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重。（誘因不明顯、發(fā)作頻繁、持續(xù)久、藥物不易緩解、癥狀重伴心衰、嚴(yán)重心律失常、血壓波動大、心電圖改變明顯）。8臨床表現(xiàn)——癥狀

胸痛

典型的癥狀是嚴(yán)重而持久的胸痛。部位常位于胸骨中下段或其臨近，呈壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重的悶脹性疼痛。持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時至數(shù)天，休息或含服硝酸甘油不能緩解。少數(shù)患者無胸痛（無痛性心梗），一開始即表現(xiàn)為休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表現(xiàn)為放射痛（至左臂、上腹部、后背、下頜、頸部等）。9臨床表現(xiàn)——癥狀心律失常

多發(fā)生在1～2周內(nèi)，尤以24小時最多見。多為室性心律失常，頻發(fā)（＞5次/分）、多源、成對、RonT室早，或短陣室性心動過速，常為室顫先兆。下壁心梗易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，前壁心梗如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，表明梗死范圍廣泛，病情嚴(yán)重。10臨床表現(xiàn)——癥狀全身癥狀發(fā)熱（吸收熱，380C左右，持續(xù)約一周），WBC↑，血沉↑。胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹痛。心力衰竭（心梗后心臟縮舒功能明顯減退，以及收縮不協(xié)調(diào)）主要是急性左心衰，即急性肺水腫。右心室梗死則可發(fā)生急性右心衰，多伴血壓下降。11臨床表現(xiàn)——癥狀低血壓和休克（心肌壞死，CO下降；神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴張）常見于心肌廣泛（＞40%）壞死。表現(xiàn)在疼痛緩解后收縮壓仍＜80mmHg或原有血壓收縮壓下降＞80mmHg；伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍12誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動（2）精神緊張、情緒激動時（3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常13心電圖特性的改變寬而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。前間壁急性下壁心梗14心電圖特性的改變動態(tài)性改變15心梗EGG定位(1)間隔梗死：V1、V2。(2)前壁梗死：V3、V4。(3)側(cè)壁梗死：V5、V6、Ⅰ、aVL。(4)下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF。(5)下側(cè)壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6。(6)下間壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2。(7)下后壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1、V2呈R或RS型。(8)正后壁梗死：V7、V8導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈R或RS型。(9)高側(cè)壁梗死：Ⅰ、aVL。16常規(guī)心電圖的做法導(dǎo)聯(lián)部位V1胸骨右緣第四肋間V2胸骨左緣第四肋間V3V2、V4連線中點V4左鎖骨中線第五肋間V5左腋前線平V4水平V6左腋中線平V4水平V7左腋后線平V4水平V8左肩胛下線平V4水平V9左脊柱旁線平V4水平V3RV1與V4R中點V4R右鎖骨中線第五肋間V5R右腋前線平V4R水平12導(dǎo)聯(lián)18導(dǎo)聯(lián)17血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。cTnT：①0.02~0.13ug/L，大于0.2為臨界值，大于0.5可以診斷為AMI（第8版診斷學(xué)）18主要內(nèi)容認(rèn)識急性心梗1急診救治2冠脈介入及護理措施3冠脈溶栓及護理措施4健康宣教519急診救治20AMI的急診救治院前急救院內(nèi)處置心電圖生化檢查、鑒別診斷心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇各種生命支持醫(yī)患溝通術(shù)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運病人21安全轉(zhuǎn)運的注意事項轉(zhuǎn)運前做好解釋工作，告知危險性搬運病人時，勿大起大落，正確使用擔(dān)架保險帶保持各管道通暢——輸液管、氧氣管、氣管插管等嚴(yán)密觀察生命體征22急診治療原則起病3~6小時，最多12小時介入溶栓冠狀動脈再通心肌重新得到灌注23溶栓和PCI應(yīng)用PCI和溶栓劑早期灌注可減少梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。根據(jù)癥狀發(fā)生的時間和危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室所需時間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略。1.如果發(fā)病時間＜3小時，而且導(dǎo)管治療無延誤，溶栓和直接PCI效果無顯著差別。2.癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒有禁忌癥應(yīng)首先溶栓治療。24盡早進(jìn)行急診介入治療25主要內(nèi)容認(rèn)識急性心梗1急診救治2冠脈介入及護理措施3冠脈溶栓及護理措施4健康宣教526什么是冠脈介入一種新型診斷與治療心血管疾病技術(shù)，經(jīng)過穿刺體表血管，在數(shù)字減影的連續(xù)投照下，送入心臟導(dǎo)管，通過特定的心臟導(dǎo)管操作技術(shù)對心臟病進(jìn)行確診和治療的診治方法。包括：冠脈造影術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)、冠脈內(nèi)支架植入術(shù)、冠狀動脈腔內(nèi)溶栓術(shù)、冠脈內(nèi)超聲檢查術(shù)。27適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險中的存活心肌的病人。有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄者。急性心肌梗死。直接PCI補救性PCI

2829護理措施——術(shù)前護理一、術(shù)前指導(dǎo)心理護理進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練二、術(shù)前服藥擇期手術(shù)者術(shù)前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷；直接手術(shù)者盡早頓服腸溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷300-600mg。30常用的外周血管穿刺途徑

橈動脈穿刺途徑股動脈穿刺途徑31擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗。留置套管針，一般選取患者左上肢的優(yōu)質(zhì)血管處穿刺。應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢。32護理措施——介入術(shù)后穿刺局部的護理——彈力繃帶加壓包扎——動脈壓迫止血器的應(yīng)用33護理措施——介入術(shù)后橈動脈穿刺患者，每2小時松繃帶一次，6—8小時后可去除繃帶。觀察患者末梢循環(huán)是否良好。（借鑒：術(shù)后前兩個小時每隔半小時用力握拳數(shù)次，每次握拳保持5秒鐘）股動脈穿刺患者，拔出鞘管后，壓迫止血后進(jìn)行加壓包扎，1kg沙袋加壓傷口6小時，直腿平臥12小時，需床上大小便。臥床期間做好生活護理。檢查足背動脈搏動情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺與運動功能情況。觀察股動脈穿刺點出血與血腫情況。一旦有異常，立即通知醫(yī)生。34護理措施——局部出血傾向的觀察

在觀察傷口有無出血時,一定要與對側(cè)比較,盡早發(fā)現(xiàn)隱性出血。所有介入診療術(shù)后的患者，拔除鞘管后1小時內(nèi)觀察傷口和生命體征15min/次。35護理措施——肺栓塞的預(yù)防相關(guān)因素：術(shù)后止血對靜脈的壓迫；術(shù)后肢體制動；臥床等。預(yù)防措施：術(shù)前術(shù)中術(shù)后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高危患者可采用橈動脈入路。因為出血而延長下肢制動時間,則應(yīng)定時按摩下肢并囑患者做下肢肌肉原位收縮動作,促進(jìn)靜脈血液回流36護理措施——造影劑腎病的預(yù)防

短期強化飲水的護理

靜脈補液一般被認(rèn)為是預(yù)防CIN的經(jīng)典手段，但長時間的補液給患者帶來諸多不便。因此經(jīng)口水化治療CIN的發(fā)生是完全可行并十分必要。術(shù)后1、2、3小時內(nèi)每小時飲水400-500ml，按患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前提。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。37護理措施——造影劑腎病的預(yù)防術(shù)后排尿困難者及時處理,行導(dǎo)尿時1次放尿應(yīng)<500ml。為使造影劑盡快排出,術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后30min至3h,惡心常為低血壓或休克先兆,要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血。術(shù)后4h時護理最關(guān)鍵的時期，術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)30min測血壓1次。38護理措施——低血壓的觀察低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。對于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認(rèn)真對照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。39術(shù)后低血壓發(fā)生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再灌注損傷急性冠脈支架內(nèi)血栓形成心包填塞其它40護理措施——藥物護理硝酸酯類治療：密切監(jiān)測血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克。抗血小板、抗凝治療：是否有出血傾向。41護理措施——藥物護理欣維寧肝素不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死預(yù)防心肌缺血注意：過量用藥最常見的表現(xiàn)是出血，主要是輕度的黏膜皮膚出血和導(dǎo)管部位的出血。42護理措施——心律失常的觀察再灌注心律失常的發(fā)生與冠脈閉塞后心肌缺血時間的長短有著一定的關(guān)系，6h內(nèi)恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流者再灌注心律失常發(fā)生率顯著高于6h以上開通者。多支血管病變者再灌注性心律失常發(fā)生率高于單支血管病變者;前降支梗死發(fā)生再灌注性心律失常以快速型再灌注心律失常為主，易出現(xiàn)室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動；而右冠狀動脈、左回旋支梗死者再灌注性心律失常以緩慢型再灌注心律失常為主，如竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。43預(yù)防：下壁心肌梗死患者如心電圖已提示竇緩、竇性靜止、竇房阻滯、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時,應(yīng)在術(shù)前安裝臨時起搏器保護;術(shù)前、術(shù)中密切觀察血壓,保持收縮壓在90mmHg以上,有利于冠脈灌注;術(shù)前有室性心律失常者,應(yīng)給予胺碘酮靜脈滴注,同時配備除顫器,以利及時除顫復(fù)律;術(shù)中曾發(fā)生再灌注性心律失常者,應(yīng)待病情穩(wěn)定后再護送至監(jiān)護病房觀察;術(shù)前應(yīng)及時糾正電解質(zhì)紊亂,如補鉀、補鎂。44護理要點嚴(yán)密監(jiān)護心悸、疼痛等心絞痛癥狀及心電圖S-T、T的變化。術(shù)后病人出現(xiàn)胸痛或其它不適時均應(yīng)立即查心電圖。術(shù)后應(yīng)維持良好血壓，保證有效的血容量，對預(yù)防支架內(nèi)血栓具有重要意義。資料顯示大多數(shù)亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于凌晨及上午，提示低血容量、血液粘稠是PCI術(shù)后患者支架內(nèi)亞急性血栓形成的重要誘因。應(yīng)強化抗凝和抗血小板治療,給予氯吡格雷、阿斯匹林和GPIIb/IIIa受體拮抗劑三重抗血小板治療45藥物支架雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)堅持首劑負(fù)荷量即阿司匹林100-300mg，氯吡格雷300-600mg，以后堅持維持劑量氯吡格雷75mg/日至少堅持服用12月以上，甚至氯吡格雷的服藥時間延長至2年?？诜种蒲“寰奂乃幬?，定期監(jiān)測血小板、出凝血時間的變化；出院后繼續(xù)服用藥物，以鞏固療效，預(yù)防再狹窄發(fā)生。

46護理措施活動量：第一周要嚴(yán)格絕對臥床休息，可做低運動量的體力活動，如肢體的被動活動。循序漸進(jìn)。飲食：發(fā)病初期要少食多餐，以低鹽低脂流質(zhì)飲食為主。避免過量和刺激性食物。保持大便通暢，心肌梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導(dǎo)等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數(shù)，保證每日一次47主要內(nèi)容認(rèn)識急性心梗1急診救治2冠脈介入及護理措施3冠脈溶栓及護理措施4健康宣教548急性心梗的溶栓治療49急性心梗的溶栓治療50急性心梗的溶栓治療溶栓藥物尿激酶鏈激酶阿替普酶（愛通立）51冠狀動脈再通指標(biāo)1.胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失2.2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降＞50%或恢復(fù)等電位3.血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)4.2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）5.冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限冠脈內(nèi)溶栓治療者）52護理——溶栓治療應(yīng)用階段基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測：密切觀察心率、心律、血壓的變化，特別是在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心率、心律、血壓變化非常明顯，應(yīng)及時記錄。53護理——溶栓治療應(yīng)用階段溶栓療效觀察：1.胸疼程度、部位、性質(zhì)的觀察