老年病人特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理

老年病人特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理第一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、概述我們通常將>60周歲的人定義為老年人,最近的人口普查，2013年底，中國(guó)60歲及以上人口達(dá)到2.03億，接近占總?cè)丝诘?0%.老年人因其特殊的生理及臨床特點(diǎn),各器官儲(chǔ)備機(jī)能降低,多合并并存病,因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后并發(fā)癥多.缺乏對(duì)老年疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)研究和專業(yè)資料.如何提高老年病人的手術(shù)治愈率,降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率已成為普外科醫(yī)師重視的課題.第二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、老年病人的生理特點(diǎn)第三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一消化功能的改變老年病人因牙周病、齲齒、牙齦萎縮性變化，出現(xiàn)牙齒脫落或明顯磨損，影響對(duì)食物的咀嚼和消化；黏膜萎縮，運(yùn)動(dòng)功能減退，胃腸排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致消化不良及便秘；消化腺體萎縮，消化液分泌量減少，消化能力下降，不僅影響食物消化，也是老年人缺鐵性貧血的原因之一。老年人胰島素分泌減少，纖維組織增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血漿白蛋白減少，球蛋相對(duì)增加，影響血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織液的生成和回流障礙。第四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一呼吸功能改變老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韌帶萎縮，肺泡彈性下降，氣管及支氣管彈性下降，常易發(fā)生肺泡經(jīng)常性擴(kuò)大，出現(xiàn)肺氣腫、肺活量及肺通氣量明顯下降，肺泡數(shù)量減少，有效氣體交換面積減少，靜脈血在肺部氧氣更新和二氧化碳排出率下降。血流速度減慢，毛細(xì)血管數(shù)量減少，組織細(xì)胞功能減退及膜通透性的改變使細(xì)胞呼吸作用下降，對(duì)氧的利用率下降。第五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一心血管功能的改變心臟生理老化的主要表現(xiàn)在心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變化，使心肌硬化和心內(nèi)膜硬化，導(dǎo)致心臟泵血效率下降，每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動(dòng)脈的生理性和病理性硬化，使心臟本身血流減少，耗氧量下降，對(duì)心功能產(chǎn)生進(jìn)一步影響，甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外，隨著年齡增長(zhǎng)血管也發(fā)生一系列變化，如血管壁生理性硬化漸趨明顯，管壁彈性減退，而且許多老年人伴有血管壁脂質(zhì)沉積，血管壁彈性更趨下降、脆性增加，結(jié)果使老年人血管對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用下降，血管外周阻力增大，血壓升高；臟器組織中毛細(xì)血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，組織血流量減少，易發(fā)生組織器官營(yíng)養(yǎng)障礙，血管脆性增加，血流速度減慢，老年人發(fā)生心血管意外的機(jī)會(huì)明顯增加。第六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一神經(jīng)組織功能改變老年人神經(jīng)數(shù)量逐漸減少，腦重量減輕，腦細(xì)胞數(shù)量自30歲以后呈減少趨勢(shì)，>60歲減少尤其顯著,>75歲可降至年輕時(shí)的60%左右.另外腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營(yíng)養(yǎng)素的利用率下降,致使腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退、健忘、失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。第七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一其它方面如泌尿、生殖系統(tǒng)的變化，進(jìn)而還可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致老年人的生理機(jī)能減退，免疫功能低下，易患感染性疾病。第八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、老年病人的臨床特點(diǎn)第九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一不易問清現(xiàn)病史、既往史及家族史老年人記憶力減退，回答問題往往缺乏真實(shí)性，且一般病程較長(zhǎng)，恢復(fù)慢，有時(shí)突然變化。另外，老年病人不易發(fā)覺自己的疾病，有的雖患重病也毫無感覺，不能提供的主訴，家屬往往不能提供確切有力的資料；對(duì)于醫(yī)生來說不易掌握病情。第十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一同時(shí)患有多種疾病常見老年慢性疾病有高血壓、冠心病、腦卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常見的慢性表現(xiàn)有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹瀉、貧血及低蛋白血癥等。老年病人?？赏瑫r(shí)患有幾種疾病，如同時(shí)患有冠心病、高血壓、糖尿病等；同一個(gè)臟器之內(nèi)可有好幾種病變，如心臟可同時(shí)存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)退變、肺心病、心包炎等。第十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一癥狀和體征不典型老年病人自覺癥狀比較輕，由于感受性降低，反應(yīng)較為遲鈍，疼痛、發(fā)熱都很輕微；出現(xiàn)癥狀后又呈多樣化。長(zhǎng)期患病的老年人，對(duì)所患疾病有一定的耐受性和適應(yīng)能力，因而疾病與臨床表現(xiàn)之間沒有明顯關(guān)系，有時(shí)病情較重，表現(xiàn)較輕；有時(shí)病情較輕，表現(xiàn)較重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易誤診為胃痛或神經(jīng)肌肉痛；有些完全無疼痛或心絞痛病史，由于其它原因進(jìn)行心電圖檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃腸炎等表現(xiàn)起病。第十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一易發(fā)生意識(shí)障礙及水、電解質(zhì)紊亂由于神經(jīng)細(xì)胞與腦重量的減少等改變及腦血管硬化，腦血液供應(yīng)減少，加之各器官功能減退，老年病人易發(fā)生意識(shí)障礙。由于老年人細(xì)胞數(shù)量與組織相對(duì)減少，脂肪增多，致細(xì)胞內(nèi)外水分均絕對(duì)減少，細(xì)胞代謝下降及細(xì)胞內(nèi)液的低張性使水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，輕微的原因就會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂，常合并酸堿平衡失調(diào)，發(fā)生率高，進(jìn)展迅速。第十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一病情發(fā)展迅速老年人體內(nèi)器官組織結(jié)構(gòu)和功能逐步發(fā)生退化和病變，一個(gè)系統(tǒng)或一種器官本身可同時(shí)存在多種病理改變，或同時(shí)患多個(gè)系統(tǒng)多種器官的疾病，一旦有情況發(fā)生，如患感染性疾病時(shí)病情會(huì)迅速惡化，使原來處于勉強(qiáng)平衡狀態(tài)的某些，容易在發(fā)病后功能迅速降低，亦可出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后極差。第十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、老年病人常見圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理措施第十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)老年人并存心肺疾病多，輸液過程遵循“一少、一慢”原則，嚴(yán)密觀察和記錄出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。同時(shí)老年人機(jī)體吸收、代謝功能減退，需要增加營(yíng)養(yǎng)成分，病人術(shù)前應(yīng)同時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,以達(dá)到互補(bǔ)作用，不要追求完全的EN或PN。PN首選外周靜脈輸入，條件許可選用經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管途徑，特殊病例可選用特殊制劑，如支鏈氨基酸、谷氨酰胺等。EN者可口服，但多數(shù)需經(jīng)鼻胃管、鼻腸管實(shí)施管飼，否則難以達(dá)到預(yù)期的治療劑量。嚴(yán)密觀察代謝并發(fā)癥的發(fā)生，無論采取何種方式都應(yīng)掌握低熱量供給原則，及時(shí)監(jiān)測(cè)各種生化指婁。文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)前應(yīng)用PN較無營(yíng)養(yǎng)支持者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要降低10%。第十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一肺不張及肺部感染老年人肺彈性及胸腔順應(yīng)性降低，加之氣管及支氣管黏膜纖毛上皮的清除功能和咳嗽反射減弱，上腹部手術(shù)者全麻插管刺激，術(shù)后切口痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道分泌物增多且不易排出，易發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染等。圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意呼吸頻率、深淺度和血氧飽和度；保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人深呼吸，協(xié)助翻身、拍背，以利排痰，必要時(shí)吸引排痰；對(duì)痰液黏稠不易咯出者，可超聲霧化吸入，以濕潤(rùn)呼吸道，舒張支氣管平滑肌，稀釋痰液以利排出。第十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一多器官功能障礙綜合征（MODS）MODS是老年人圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。對(duì)此，普外科醫(yī)生要有足夠的認(rèn)識(shí)，不僅要依靠先進(jìn)儀器，更要重視基本癥狀的觀察，密切觀察病人的呼吸、脈搏改變；面色、神志改變；尿量多少及顏色改變等。如果忽視病情，未能對(duì)MODS做出早期診斷，就可能失去早期搶救的最佳時(shí)機(jī)。如手術(shù)過程中出血停止、出血加快、血色變黑等都有可能是病情突然變化的重要指標(biāo)，要引起高度重視。另外要阻斷MIDS病理的連鎖反應(yīng)。因?yàn)镸ODS的發(fā)生與普外科多種疾病及治療環(huán)節(jié)密切相關(guān)，是由感染、創(chuàng)傷、出血、休克等始發(fā)因素引起。第十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一下肢深靜脈血栓形成老年病人術(shù)后臥床過久，下肢血流緩慢，血液凝固性增加，血管反復(fù)穿刺及藥物刺激使血管內(nèi)膜損傷，可引起血栓性靜脈炎。在臥床期間，用溫水擦浴四肢，并注意肢體有無凹陷性水腫、皮膚發(fā)紅、局部觸痛等癥狀，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)禁止患肢輸液，將患肢抬高并制動(dòng)，局部用50%硫酸鎂熱敷，嚴(yán)禁局部按摩，以防栓子脫落。術(shù)后早期鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)，雙下肢做屈伸運(yùn)動(dòng)，以加速靜脈回流，防止血栓形成。尤其是深靜脈血栓形成并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，目前臨床手段很難搶救成功，所以老年病人圍手術(shù)期，尤其具有高危因素者，如下肢和盆腔靜脈血栓形成或血栓性淺靜脈炎、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、慢性心肺疾病、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病等病人，一旦出現(xiàn)胸部疼痛，呼吸困難及咯血，即要想到肺栓塞可能，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影或磁共振血管造影（MRA）。第十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一心血管意外老年病人大多存在冠狀動(dòng)脈硬化，在手術(shù)創(chuàng)傷、酸中毒、大量補(bǔ)液的情況下加重了心臟負(fù)荷，當(dāng)心肌耗氧量增加超過其冠脈的最大能力時(shí)，出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，易并發(fā)心律失常、心肌梗死和心力衰竭。我們?cè)谔幚硇g(shù)后病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，常規(guī)做心電圖檢查，了解心臟功能，若出現(xiàn)心律失?；蜃笮乃ソ?、消化道出血伴心率緩慢，在搶救同時(shí)應(yīng)測(cè)定心肌酶，排除心肌梗死可能。在臨床實(shí)際工作中，有些病人無自覺癥狀，主觀感覺正常，所以術(shù)后觀察要細(xì)致，密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，做好預(yù)見性處理。另外盡量不使用鎮(zhèn)痛泵，因使用鎮(zhèn)痛泵，病人處于鎮(zhèn)靜安眠狀態(tài)，一般表現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，往往可掩蓋其病情變化，導(dǎo)致病情迅速發(fā)展，從而失去搶救治療時(shí)機(jī)。第二十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一切口感染、裂開手術(shù)操作無菌技術(shù)不嚴(yán)，術(shù)中止血不徹底、創(chuàng)口內(nèi)遺有死腔、血腫、異物等使局部組織抵抗力低下。另外老年病人全身營(yíng)養(yǎng)差、常合并貧血、糖尿病等慢性疾病，增加感染機(jī)會(huì)。因此，術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，合理應(yīng)用抗生素，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療以補(bǔ)充機(jī)體代謝和修復(fù)的需要。尤其在圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察體溫、血象、腹部體征的變化，有異常及時(shí)處理。由于老年病人免疫功能低、組織愈合能力差，易發(fā)生切口并發(fā)癥，如切口感染、切口裂開，術(shù)后應(yīng)注意維護(hù)切口清潔，防止腹壓增加，如腹脹、咳嗽、尿潴留，在預(yù)防切口感染和裂開中均有重要意義。第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一褥瘡老年人皮膚干燥、脆薄、彈性差、皺褶多且感覺遲鈍，易受機(jī)械、物理、化學(xué)刺激而發(fā)生褥瘡。手術(shù)前后禁食、引流、營(yíng)養(yǎng)不良等均增加了褥瘡的發(fā)生率。在病人的入院之初即應(yīng)對(duì)病人的皮膚進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在高危因素者要做好重點(diǎn)預(yù)防。注意皮膚清潔，盡量減輕局部壓力，觀察、按摩受壓部位并可放置軟墊。同時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況，避免發(fā)生褥瘡。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生褥瘡的老年病人可采用物理療法如紅外線照射，并可應(yīng)用有效抗生素。第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一泌尿系感染由于術(shù)后麻藥作用和不習(xí)慣床上排尿，病人可能出現(xiàn)尿潴留，此時(shí)應(yīng)觀察，予以誘導(dǎo)排尿。如按摩下腹部，熱敷，聽流水聲的刺激，鼓勵(lì)自行排尿，按時(shí)做好會(huì)陰部清洗及尿道口護(hù)理，留置導(dǎo)尿期間，鼓勵(lì)病人多飲水，防止泌尿系統(tǒng)染。第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一老年病人在圍手術(shù)期應(yīng)重點(diǎn)注意的問題第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前評(píng)估才年病人的手術(shù)耐受力只要病情允許，要盡可能系統(tǒng)、全面地了解各臟器的功能情況，并針對(duì)性治療，或做好預(yù)防工作，以防術(shù)后加重原有疾病。另外要根據(jù)病人身體狀況選擇適宜的手術(shù)方式。第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一充分做好術(shù)前準(zhǔn)備充分的手術(shù)準(zhǔn)備是增加手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)治愈率的首要條件。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)在于詳細(xì)了解心血管、肺、肝、腎等重要器官功能以及營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況，判斷是否有術(shù)前并存病，如冠心病、高血壓、肺部感染、糖尿病等，術(shù)后進(jìn)行治療，并判斷能否治愈或耐受手術(shù)，結(jié)合擬行手術(shù)進(jìn)行充分準(zhǔn)備，爭(zhēng)取家屬配合，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)治療的信心。第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)中嚴(yán)密觀察如血壓、心率、及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止低血壓，以免造成心肌缺血，同時(shí)保持水、電解質(zhì)平衡，防止輸液過多、過快，以免增加心臟負(fù)擔(dān)及發(fā)生肺水腫。另外，手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確、操作輕柔，盡可能減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一積極預(yù)防常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化采取相應(yīng)的處理措施，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)并存病的治療，術(shù)后嚴(yán)格的呼吸道管理，傷口的合理保護(hù)，早期離床活動(dòng)等均是預(yù)防及減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的有效處理措施。第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一圍手術(shù)期為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)從病人決定需要手術(shù)治療開始術(shù)前要查清病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全的耐受手術(shù)術(shù)后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前準(zhǔn)備遵循外科學(xué)的基本理論、基本原則、基本方法第三十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小密切相關(guān)。通常將手術(shù)分為三類：①急癥手術(shù)：病情危重例如外傷性腸破裂，脾破裂等在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。②限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根治術(shù)，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。③擇期手術(shù)：例如一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疵修補(bǔ)術(shù)等，可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一(一)一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵(lì)出發(fā)，就病情、施行手術(shù)的必要性及可能取得的效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，以及施行手術(shù)因體位造成的不適等，就疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面，向病人家屬或(和)單位負(fù)責(zé)人作詳細(xì)介紹和解釋，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備工作，配合整個(gè)治療過程順利進(jìn)行。應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)、麻醉的知情同意書、輸血治療同意書等，由病人本人或法律上有責(zé)任的親屬(或監(jiān)護(hù)人)簽署。為挽救生命而需緊急手術(shù)，若親屬未趕到，須在病史中記錄清楚。第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.生理準(zhǔn)備為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：包括術(shù)前練習(xí)在床上大小便，教會(huì)病人正確的咳嗽和咳痰的方法。術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。輸血和補(bǔ)液：施行大中手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)作好血型和交叉配合試驗(yàn)，備好一定數(shù)量的血制品。對(duì)有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的病人應(yīng)在術(shù)前予以糾正。第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷、大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植人人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù)第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一熱量、蛋白質(zhì)和維生素術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前8-12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1-2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門梗阻的病人，術(shù)前進(jìn)行洗胃。對(duì)一般性手術(shù)，酌情在術(shù)前一日酌情作肥皂水灌腸結(jié)腸或直腸手術(shù)，酌情在術(shù)前一日及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2-3天開始口服腸道制菌藥物第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一其他準(zhǔn)備手術(shù)前夜，可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠病人有與疾病無關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期進(jìn)手術(shù)室前，應(yīng)排盡尿液；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，或是盆腔手術(shù)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管由于疾病原因或手術(shù)需要，可在術(shù)前放置胃管取下病人的可活動(dòng)義齒及飾物頸部墊枕（甲狀腺手術(shù)），俯臥位（痔）第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一(二)特殊準(zhǔn)備1.營(yíng)養(yǎng)不良血漿白蛋白測(cè)定值低于30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白<0.15g/L，需行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.腦血管病圍手術(shù)期腦卒中不常見(一般為<100，心臟手術(shù)約為200-500)080%都發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.心血管疾病高血壓者應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物，避免戒斷綜合征血壓在160/100mmHgVI下，可不必作特殊準(zhǔn)備血壓過高者(＞180/100mmHg)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)第四十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.肺功能障礙肺功能評(píng)估：術(shù)前存在肺部疾病、吸煙、肥胖、年齡＞60歲、全麻時(shí)間＞3h,行上腹部手術(shù)的病人。第1秒鐘最大呼氣量(FEVI)<2L時(shí)，可能發(fā)生呼吸困難，F(xiàn)EVl<50%，提示肺重度功能不全，可能需要術(shù)后機(jī)械通氣和特殊監(jiān)護(hù)胸部X線檢查戒煙1-2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周阻塞性呼吸道疾病者，圍手術(shù)期應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥；喘息正在發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲術(shù)前減少哌替啶、嗎啡、巴比妥類藥物，以免抑制呼吸第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一5.腎臟疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血尿素氮和肌醉升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甘類抗生素和放射性造影劑)等。第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎功能損害程度輕度：24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）51-80血尿素氮（mol/l）7.5-14.3中度：24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）21-50

血尿素氮（mol/l）14.6-25.0重度：24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）＜20血尿素氮（mol/l）25.3-35.7第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。若合并有其他腎衰竭的危險(xiǎn)因素，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖貳類抗生素、非91體類抗炎藥和麻醉劑時(shí)，都應(yīng)特別慎重。第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.糖尿病糖尿病病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。對(duì)糖尿病人的術(shù)前評(píng)估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長(zhǎng)效降糖藥如氯磺丙腮(chlorpropamide),應(yīng)在術(shù)前2-v3日停服禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)(5.6^-11.2mmol/L)較為適宜平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低血鉀)。第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.凝血障礙常規(guī)凝血試驗(yàn)陽(yáng)性的發(fā)現(xiàn)率低，靠凝血酶原時(shí)間(PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)及血小板計(jì)數(shù)，識(shí)別嚴(yán)重凝血異常的也僅占0.200所以仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理術(shù)前10天停用抗血小板藥氫氯匹啶和氯毗格雷當(dāng)血小板<5X109/L，建議輸血小板；大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板達(dá)7.5X109/L；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點(diǎn)不小于l0X109/L。脾腫大和免疫引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預(yù)防性輸血小板。緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板。第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一8.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張吸煙大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶班缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞為此，有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)對(duì)于高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成有積極意義。第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二節(jié)術(shù)后處理是圍手術(shù)期處理的一個(gè)重要階段，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)之間的橋梁。術(shù)后處理得當(dāng)，能使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。第五十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一監(jiān)測(cè)臥位手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇臥式，使病人處于舒適和便于活動(dòng)的體位。全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管，直到清醒。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的病人，亦應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲致頭痛。全身麻醉清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯12小時(shí)后，以及硬脊膜外腔阻滯、局部麻醉等病人，可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。施行顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取150^-30”頭高腳低斜坡臥位。施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，以便于呼吸及有效引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位。休克病人，應(yīng)取下肢抬高15°-20°，頭部和軀干抬高20°-30°的特殊體位。肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一輸液和輸血術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。但輸液過量又可以導(dǎo)致肺水腫和充血性心力衰竭；此時(shí)估計(jì)恰當(dāng)?shù)妮斠毫匡@得十分重要。每日補(bǔ)液總量為2500-3500ml，其中等滲鹽水不超過500L，其余由葡萄糖補(bǔ)充第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一管道及引流引流的種類，吸引的壓力，灌洗液及次數(shù)，引出的部位及護(hù)理也應(yīng)寫進(jìn)醫(yī)囑。要經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時(shí)要注意引流物的妥善固定，以防落人體內(nèi)或脫出胃管：非胃腸道手術(shù)24-48小時(shí)，胃腸道手術(shù)3-7天不等尿管：視情況，老年病人留置時(shí)間需較長(zhǎng)。第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一各種不適的處理疼痛麻醉作用消失后，切口會(huì)出現(xiàn)疼痛。24小時(shí)最劇烈，術(shù)后疼痛可引起呼吸、循環(huán)、胃腸道和骨骼肌功能變化，甚至引起并發(fā)癥。胸部和上腹部手術(shù)后疼痛，使患者自覺或不自覺固定胸肌、腹肌和隔肌，不愿深呼吸，促成肺膨脹不全?；顒?dòng)減少，引起靜脈淤滯、血栓形成和栓塞。術(shù)后疼痛也會(huì)致兒茶酚胺和其他應(yīng)激激素的釋放，引起血管痙攣，高血壓，嚴(yán)重的發(fā)生中風(fēng)、心肌梗死和出血。有效的止痛會(huì)改善大手術(shù)的預(yù)后及影響病人舒適度小手術(shù)可服用止痛片或非甾體類藥物硬膜外阻滯可連接鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，適合于下腹部手術(shù)和下肢手術(shù)的病人

2%利多卡因10ml+復(fù)方亞甲藍(lán)注射液2ml（其中含1%亞甲藍(lán))+生理鹽水8ml外括約肌3-9點(diǎn)分層注射第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一惡心、嘔吐呢逆：可采用壓迫眶上緣，短時(shí)間吸人二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施腹脹：扶正理氣湯（錢禮腹部外科學(xué)），腸麻痹引起，刺激腸道，加快腸蠕動(dòng)。新斯的明第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一四活動(dòng)鎮(zhèn)痛效果良好，原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人，則不宜早期活動(dòng)在病人已清醒、麻醉作用消失后，就應(yīng)鼓勵(lì)在床上活動(dòng)，如深呼吸，四肢主動(dòng)活動(dòng)及間歇翻身、足趾和躁關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，下肢肌松弛和收縮的交替運(yùn)動(dòng)，有利于促進(jìn)靜脈回流。痰多者，應(yīng)定時(shí)咳痰，病人可坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽。第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一五、飲食（-）非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)來決定開始進(jìn)食的時(shí)間局部麻醉，肢體或體表手術(shù)后即可進(jìn)食蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉在手術(shù)后3-6小時(shí)全麻者應(yīng)待麻醉清醒，無惡心、嘔吐時(shí)方可進(jìn)行第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）腹部手術(shù)胃腸道手術(shù)病人，一般在24-48小時(shí)后禁食水；第3-4日腸道恢復(fù)后開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，一般在7-9日可恢復(fù)普通飲食禁食期間補(bǔ)充足量水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一六、拆線一般頭、面、頸部在術(shù)后4-5日拆線，下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后6-7日拆線，胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)7-9日拆線，四肢手術(shù)10-12日拆線(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))，減張縫線14日拆線。青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，也可根據(jù)病人的實(shí)際情況采用間隔拆線。電刀切口，也應(yīng)推遲1-2日拆線。第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一①清潔切口(工類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除術(shù)等②可能污染切口(11類切口)，指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者，也屬此類③污染切口(111類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等切口的愈合也分為三級(jí)：①甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。②乙級(jí)愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。③丙級(jí)愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。應(yīng)用上述分類分級(jí)方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“I/甲”第六十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后出血術(shù)后發(fā)熱與低體溫呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺膨脹不全上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長(zhǎng)期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)之內(nèi)(90%的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān))。如果超過72小時(shí)，肺炎則不可避免。預(yù)防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸人支氣管擴(kuò)張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡吸引。術(shù)后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要長(zhǎng)期輔助呼吸者，釀成術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能，給氧，肺水腫，吸人異物和應(yīng)用皮質(zhì)激素，都影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性。在術(shù)后死亡的患者中，約一半直接或間接與術(shù)后肺炎有關(guān)，50%以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。切口并發(fā)癥：血腫、積血和血凝塊、血清腫、傷口裂開、切口感染第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥尿儲(chǔ)留泌尿道感染第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一微創(chuàng)技術(shù)在老年外科的應(yīng)用微創(chuàng)的概念：對(duì)機(jī)體的損傷最小，內(nèi)環(huán)境處于最佳狀態(tài)，取得良好的手術(shù)效果，利于機(jī)體功能的恢復(fù)單純的小切口與腹腔鏡外科不等于微創(chuàng)外科，微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科是相輔相成的關(guān)系，微創(chuàng)外科必須以傳統(tǒng)外科為基礎(chǔ)，以傳統(tǒng)外科的標(biāo)準(zhǔn)來衡量微創(chuàng)外科的治療效果，還要以傳統(tǒng)外科為后盾，微創(chuàng)外科和傳統(tǒng)外科都要遵循微創(chuàng)的原則微創(chuàng)外科是技術(shù)創(chuàng)新，不是外科學(xué)的革命，而是外科技術(shù)的革命微創(chuàng)外科因腹腔鏡發(fā)展最快，普及程度廣，是微創(chuàng)外科的典型代表，因而幾乎成為微創(chuàng)的代名詞本次著重介紹腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年外科疾病的適應(yīng)癥及常見并發(fā)癥的預(yù)防措施第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣腹法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：眾所周知，切口小、創(chuàng)傷少、痛苦輕、恢復(fù)快、美容效果好且對(duì)機(jī)體的生理、心理功能干擾小缺點(diǎn)：腹內(nèi)壓力高，對(duì)循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)有一定影響，如膈肌抬高、肺順應(yīng)性下降、有效通氣量減少、回心血量