系統(tǒng)性紅斑狼瘡較全面演示文稿

系統(tǒng)性紅斑狼瘡較全面演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)優(yōu)選系統(tǒng)性紅斑狼瘡較全面當(dāng)前第2頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)課時(shí)目標(biāo)1.熟悉狼瘡的病因病理。2.掌握狼瘡的診斷治療。3.了解狼瘡的并發(fā)癥。當(dāng)前第3頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)概念一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損傷的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。病程以緩慢與急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，內(nèi)臟損害，預(yù)后差。當(dāng)前第4頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)我國(guó)患病率為0.7/1000至1/1000,西方國(guó)家1/2000.女性多見(jiàn)。尤其是20-40歲女性。當(dāng)前第5頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害當(dāng)前第6頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病因遺傳環(huán)境因素雌激素當(dāng)前第7頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)遺傳因素為多基因病，多個(gè)基因在某種條件下相互作用，改變正常耐受性而致病。單卵雙胞胎發(fā)病率為40%。雙卵雙胞胎為3%。家族發(fā)病率為13%。不同人種發(fā)病率不同。當(dāng)前第8頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)環(huán)境因素日光、紫外線照射，使皮膚凋亡，新抗原暴露成為自身抗原。藥物（并屈嗪、青霉素胺、磺胺類藥物）、化學(xué)試劑、微生物病原體也可誘發(fā)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)雌激素因素發(fā)病率女性高于男性。在更年期前階段為9；1，兒童及老人為3：1。當(dāng)前第10頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)發(fā)病機(jī)制外來(lái)抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過(guò)交叉反應(yīng)與模擬外來(lái)抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)當(dāng)前第11頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(一)致病性自身抗體①以IgG型為主，與自身抗原有很高的親和力，如DNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷；②抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血；③抗SSA抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯；④抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征(血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn))，抗核糖體抗體又與NP—SLE相關(guān)。

當(dāng)前第12頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(二)致病性免疫復(fù)合物SLE是一個(gè)免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物(IC)由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合而成，IC能夠沉積在組織造成組織的損傷。本病IC增高原因有：①清除IC的機(jī)制異常；②IC形成過(guò)多(抗體量多)；③因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出。當(dāng)前第13頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(三)T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)SLE患者的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制cD4+T細(xì)胞作用，因此在CD4+T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。T細(xì)胞的功能異常以致新抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫持續(xù)存在。NK細(xì)胞：自身免疫細(xì)胞CD8+T細(xì)胞:表達(dá)CD8分子的T細(xì)胞當(dāng)前第14頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體

血小板減少抗紅細(xì)胞抗體

紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體

抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體

神經(jīng)精神狼瘡當(dāng)前第15頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fcγ受體異?；蛟缙谘a(bǔ)體成分低下IC形成過(guò)多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出當(dāng)前第16頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)病理改變炎癥反應(yīng)和血管異?？沙霈F(xiàn)于任何組織器官免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙當(dāng)前第17頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞

核受抗體作用變性

為嗜酸性團(tuán)塊洋蔥皮樣改變:小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.當(dāng)前第18頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)(一)全身癥狀活動(dòng)期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90％的患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱為常見(jiàn)，發(fā)熱應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現(xiàn)的發(fā)熱。此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(二)皮膚與黏膜80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹，損害呈多形性，以水腫型紅斑多見(jiàn)。以頰部呈蝶形分布的紅斑、盤(pán)狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹，其中以頰部蝶形紅斑、甲周紅斑、指端遠(yuǎn)端下紅斑最具特征性。另一種為斑丘疹，有痛癢感，可局限或泛發(fā)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)皮損消退后可出現(xiàn)表皮萎縮，色素沉著，角化過(guò)度。當(dāng)前第21頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)與SLE相關(guān)的特殊皮膚型紅斑狼瘡有①亞急性皮膚型紅斑狼瘡：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變表淺，呈對(duì)稱性，有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕；②深層脂膜炎型：此型較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍形。40％患者在日曬后出現(xiàn)光過(guò)敏，有的甚至誘發(fā)SLE的急性發(fā)作。淺表皮膚血管炎可表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑，30％患者在急性期出現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛，40％患者有脫發(fā)，30％患者有雷諾現(xiàn)象。SLE皮疹多無(wú)明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過(guò)敏，免疫抑制劑治療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SIE患者，若不明原因出現(xiàn)局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。在免疫抑制和(或)抗生素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(三)漿膜炎半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(四)肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛是常見(jiàn)的癥狀之一，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見(jiàn)。常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫。10％的患者因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)Jaccot-d關(guān)節(jié)病，其特點(diǎn)為可復(fù)的非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可以維持正常關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)X線片多無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞?？梢猿霈F(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，5％～10％出現(xiàn)肌炎。有小部分患者在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)之一。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(五)腎

幾乎所有患者的腎組織都有病理變化，臨床表現(xiàn)差異大，可有無(wú)癥狀蛋白尿或血尿，高血壓，甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，晚期尿毒癥。

當(dāng)前第25頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(六)心血管患者常出現(xiàn)心包炎，可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎，但心包填塞少見(jiàn)。約10％患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡。可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎，病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，與感染性心內(nèi)膜炎不同，其常見(jiàn)于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變。通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST_T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈炎可能參與了發(fā)病外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加速了動(dòng)脈粥樣硬化，抗磷脂抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(七)肺可有胸膜炎，多為干性，也可有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。除因漿膜炎所致外，部分是因低蛋白血癥引起的漏出液。患者可發(fā)生狼瘡肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，肺X線可見(jiàn)片狀浸潤(rùn)陰影，多見(jiàn)于雙下肺，有時(shí)與肺部繼發(fā)感染很難鑒別。sLE所引起的肺間質(zhì)性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功有色檢查常顯示彌散功能下降。當(dāng)前第27頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)約2％患者合并彌漫性肺泡出血(DAH)，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50％以上。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難，胸片顯示彌漫肺浸潤(rùn)，血紅蛋白下降及血細(xì)胞比容減低常是較特征性表現(xiàn)。對(duì)于臨床癥狀不典型、鑒別診斷有困難的患者，在肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本的肺泡腔中發(fā)現(xiàn)大量充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而無(wú)膿液或其他病原學(xué)證據(jù)，對(duì)于DAH的診斷具有重要意義。10％～20％sLE存在肺動(dòng)脈高壓，其發(fā)病機(jī)制包括肺血管炎、雷諾現(xiàn)象、肺血栓栓塞和廣泛肺間質(zhì)病變。當(dāng)前第28頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(八)神經(jīng)系統(tǒng)又稱神經(jīng)精神狼瘡。多在急性期或終末期出現(xiàn)。各種精神障礙，如躁狂、幻覺(jué)、妄想等。當(dāng)前第29頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。存在上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷NILSLE。少數(shù)患者出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等，雖經(jīng)治療后往往有后遺癥，脊髓的磁共振檢查可明確診斷。有NP-SLE表現(xiàn)的均為病情活動(dòng)者。引起NP_SLE的病理基礎(chǔ)為腦局部血管炎的微血栓，來(lái)自心瓣膜贅生物脫落的小栓子，或有針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體，或并存抗磷脂抗體綜合征。中樞神經(jīng)受累者腰椎穿刺檢查一部分顱內(nèi)壓升高，腦脊液蛋白量增高，白細(xì)胞數(shù)增高，少數(shù)病例葡萄糖量減少。影像學(xué)檢查對(duì)NP—SLE診斷有幫助。

當(dāng)前第30頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(九)消化系統(tǒng)表現(xiàn)約30％患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉或腹水等，其中部分患者以上述癥狀為首發(fā)，若不警惕，易于誤診。約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高（肝?。霈F(xiàn)肝腫大，黃疽。少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往與SLE活動(dòng)性相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。有消化道癥狀者需首先除外繼發(fā)的各種常見(jiàn)感染、藥物不良反應(yīng)等病因。

當(dāng)前第31頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(十)血液系統(tǒng)表現(xiàn)

活動(dòng)性SLE中血紅蛋白下降、白細(xì)胞和(或)血小板減少常見(jiàn)。其中10％屬于coombs試驗(yàn)陽(yáng)性的溶血性貧血。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。約20％患者有無(wú)痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見(jiàn)。淋巴結(jié)病理往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。約15％患者有脾大。當(dāng)前第32頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(十一)抗磷脂抗體綜合征（APS）可以出現(xiàn)在sLE的活動(dòng)期，其臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和(或)靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。SLE患者血清可以出現(xiàn)抗磷脂抗體不一定是APS，APS出現(xiàn)在SLE為繼發(fā)性APS。

當(dāng)前第33頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(十二)干燥綜合征

有約30％的sLE有繼發(fā)性干燥綜合征并存，有唾液腺和淚腺功能不全。當(dāng)前第34頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(十三)眼

約15％患者有眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等。其原因是視網(wǎng)膜血管炎。另外血管炎可累及視神經(jīng)，兩者均影響視力，重者可數(shù)日內(nèi)致盲。早期治療，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。當(dāng)前第35頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)當(dāng)前第36頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦當(dāng)前第37頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)漿膜炎當(dāng)前第38頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼當(dāng)前第39頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐當(dāng)前第40頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征當(dāng)前第41頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部

紅斑盤(pán)狀紅斑當(dāng)前第42頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對(duì)稱性,有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕

深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。當(dāng)前第43頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)蝶形紅斑當(dāng)前第44頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)盤(pán)狀狼瘡當(dāng)前第45頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹當(dāng)前第46頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)手指血管炎當(dāng)前第47頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽當(dāng)前第48頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

鱗屑丘疹樣皮疹

當(dāng)前第49頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

環(huán)形皮疹

當(dāng)前第50頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)日曬后

大皰樣皮疹當(dāng)前第51頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血當(dāng)前第52頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸當(dāng)前第53頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)的信號(hào)。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。當(dāng)前第54頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少血小板減少無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大脾大當(dāng)前第55頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS當(dāng)前第56頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA當(dāng)前第57頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(一)一般檢查

血、尿常規(guī)的異常代表血液系統(tǒng)和腎受損。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。

當(dāng)前第58頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(二)自身抗體患者血清中可以查到多種自身抗體，它們的臨床意義是SLE診斷的標(biāo)記、疾病活動(dòng)性的指標(biāo)及可能出現(xiàn)的l臨床亞型。常見(jiàn)而且有用的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細(xì)胞抗體。1．抗核抗體譜

抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、抗ENA(可提取核抗原)抗體。

當(dāng)前第59頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(1)ANA：見(jiàn)于幾乎所有的SLE患者，由于它特異性低，它的陽(yáng)性不能作為SI。E與其他結(jié)締組織病的鑒別。(2)抗dsl)NA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，抗dsDNA抗體的含量與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)。(3)抗ENA抗體譜：是一組臨床意義不相同的抗體：1)抗Sm抗體：診斷sLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，但敏感性僅25％，有助于早期和不典型患者的診斷或回顧性診斷，它與病情活動(dòng)性不相關(guān)。2)抗RNP抗體：陽(yáng)性率40％，對(duì)sLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。3)抗SSA/Ro抗體：往往出現(xiàn)在亞急性皮膚性紅斑狼瘡。SLE合并干燥綜合征時(shí)有診斷意義。有抗SSA/Ro抗體的母親所產(chǎn)嬰兒易患新生兒紅斑狼瘡綜合征。4)抗SSB/La抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽(yáng)性率低于抗SSA(Ro)抗體。

．

。5)抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往提示有神經(jīng)精神狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。

當(dāng)前第60頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)2．抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性APS。3．抗組織細(xì)胞抗體抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以Coombs試驗(yàn)測(cè)得?？寡“逑嚓P(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少，抗神經(jīng)元抗體多見(jiàn)于神經(jīng)精神狼瘡。4．其他有少數(shù)的患者血清出現(xiàn)RF、和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。

當(dāng)前第61頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(三)補(bǔ)體

目前常用的有總補(bǔ)體(CH50)、C3和C4的檢測(cè)。補(bǔ)體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動(dòng)。C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表現(xiàn)。

當(dāng)前第62頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(四)狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白(Ig)沉積帶。SLE的陽(yáng)性率約50％，狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性代表sLE活動(dòng)性。必須采取腕上方的正常皮膚作檢查，可提高本試驗(yàn)的特異性。

當(dāng)前第63頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(五)腎活檢病理對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值，尤其對(duì)指導(dǎo)狼瘡腎炎治療有重要意義。如腎組織示慢性病變?yōu)橹鳎顒?dòng)性病變少者，則對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)差；反之，治療反應(yīng)較好(詳見(jiàn)所附狼瘡腎炎)。

當(dāng)前第64頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(六)X線及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如頭顱MRI、CT對(duì)患者腦部的梗死性或出血性病灶的發(fā)現(xiàn)和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質(zhì)性病變的發(fā)現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。當(dāng)前第65頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡細(xì)胞

當(dāng)前第66頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)抗核抗體：周邊型當(dāng)前第67頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)抗核抗體：彌散型當(dāng)前第68頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)抗核抗體：核仁型

當(dāng)前第69頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)免疫雙擴(kuò)散當(dāng)前第70頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)異常D盤(pán)狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過(guò)敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）當(dāng)前第71頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

1.顴部紅斑

顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝

2.盤(pán)狀紅斑

隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕

3.光過(guò)敏

從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹

4.口腔潰瘍

經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性

5.關(guān)節(jié)炎

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液

當(dāng)前第72頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

6.漿膜炎

a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或

b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液

7.腎臟

病變

a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?/p>

8.神經(jīng)系統(tǒng)異常

a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂

當(dāng)前第73頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

9.血液系統(tǒng)異常

a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或

b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致

10.免疫學(xué)異常

a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或

b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或當(dāng)前第74頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)

準(zhǔn)

定

義

10.免疫學(xué)異常

c)APL陽(yáng)性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽(yáng)性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月，并經(jīng)過(guò)梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)

11.抗核抗體

用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

當(dāng)前第75頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少

性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡當(dāng)前第76頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。當(dāng)前第77頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)輕型和重型SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無(wú)明顯系統(tǒng)受累。

重型:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。當(dāng)前第78頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)熱

2.關(guān)節(jié)痛

3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥

7.白細(xì)胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽(yáng)性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽(yáng)性者,可判定SLE為活動(dòng)期當(dāng)前第79頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥

及對(duì)癥治療一般治療當(dāng)前第80頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。

盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。當(dāng)前第81頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)無(wú)活性的受體與HSP90形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物與HSP90解離受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄

1234激素的作用機(jī)制當(dāng)前第82頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥

物等效劑量半衰期抗炎效力

水鈉潴留

Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300當(dāng)前第83頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松

維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強(qiáng)的松

疾病活動(dòng)期mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過(guò)其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍

病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前第84頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)SLE的治療

通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善,可將每日強(qiáng)的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過(guò)60mg/d。當(dāng)前第85頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)糖皮質(zhì)激素減量的指征

應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。

當(dāng)前第86頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開(kāi)始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。當(dāng)前第87頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進(jìn)一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時(shí)每日分次服當(dāng)前第88頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)糖皮質(zhì)激素當(dāng)前第89頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)

誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低激素抑制機(jī)體防御功能當(dāng)前第90頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)

肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無(wú)菌性壞死當(dāng)前第91頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹當(dāng)前第92頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動(dòng)靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺當(dāng)前第93頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)硫唑嘌呤適用于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。硫唑嘌呤不良反應(yīng)主要是骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)等，劑量每日l(shuí)～2mg／kg。當(dāng)前第94頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)環(huán)孢素

每日5mg／kg，分2次口服，服用3個(gè)月。以后每月減少1mg／kg，至3mg／kg作維持治療。其主要不良反應(yīng)為腎、肝損害，使用期間應(yīng)予以監(jiān)測(cè)。在需用CTx的病例，由于血白細(xì)胞減少而暫不能使用者，亦可用本藥暫時(shí)替代。4．嗎替麥考酚酯(mycophenolatemofetil，MMF)其活性代謝物為霉酚酸酯。劑量為每日1～2g／kg，分2次口服。它對(duì)白細(xì)胞、肝腎功能影響小。當(dāng)前第95頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)雷公藤總甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法一個(gè)月為一療程對(duì)本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少當(dāng)前第96頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)靜脈注射大劑量免疫球蛋白

適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。輔助治療措施，對(duì)危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。當(dāng)前第97頁(yè)\共有104頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)(四)控制并發(fā)癥及對(duì)癥治療根據(jù)病情選擇治療方案：1．輕型

以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，則可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體類抗炎藥。治療無(wú)效應(yīng)早服激素，每日量為潑尼松O．5mg／kg。2．一般型有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿，宜用潑尼松，每日量為O．5～1mg／kg。3．狼瘡腎炎見(jiàn)附：狼瘡腎炎。4．NP—sLE甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日1mg／kg，同時(shí)CIX沖擊治療，也可選用鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次