缺血性卒中的影像及靜脈溶栓

缺血性腦卒中影像

及靜脈溶栓寶醫(yī)神內(nèi)當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)中國缺血性卒中亞型：CISS分型當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)缺血性卒中影像學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)ACA大腦前動脈MCA大腦中動脈AchA脈絡(luò)膜前動脈LSA豆紋動脈BA基底動脈PCA大腦后動脈SCA小腦上動脈AICA小腦前下動脈PICA小腦后下動脈血管支配區(qū)解剖學(xué)當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)ACA大腦前動脈MCA大腦中動脈AchA脈絡(luò)膜前動脈LSA豆紋動脈BA基底動脈PCA大腦后動脈SCA小腦上動脈AICA小腦前下動脈PICA小腦后下動脈血管支配區(qū)解剖學(xué)當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)ACA大腦前動脈MCA大腦中動脈AchA脈絡(luò)膜前動脈LSA豆紋動脈BA基底動脈PCA大腦后動脈SCA小腦上動脈AICA小腦前下動脈PICA小腦后下動脈血管支配區(qū)解剖學(xué)當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)ACA大腦前動脈MCA大腦中動脈AchA脈絡(luò)膜前動脈LSA豆紋動脈BA基底動脈PCA大腦后動脈SCA小腦上動脈AICA小腦前下動脈PICA小腦后下動脈血管支配區(qū)解剖學(xué)當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)大腦前動脈供血區(qū)梗死當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)大腦中動脈供血區(qū)梗死當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)大腦后動脈供血區(qū)梗死當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)

皮質(zhì)下型皮層后型皮層前型小腦分水嶺梗死分水嶺性腦梗死當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)超急性期腦梗死影像學(xué)檢查CT：血管高密度:MCAM1高密度征(35%～50%),特異性高,敏感性低；皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清：發(fā)病3h內(nèi)灰白質(zhì)失去正常差異(50%～70%)；

深部核團(tuán)模糊,島帶消失征；腦回腫脹,腦溝消失(12～24h)當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)30Minutes3Hours25Hours當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)CBFCBVTTPCT腦灌注成像當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)

CBF左側(cè)MCA支配區(qū)梗死TTPEnhancedCT當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)腦梗死CTA表現(xiàn)右側(cè)MCA狹窄當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)頸動脈狹窄當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)MRI：常規(guī)MRI早期改變：血管流空效應(yīng)消失；T2WI/FLAIR：血管內(nèi)異常信號；T1WI：早期皮質(zhì)腫脹和灰白質(zhì)邊界分界不清；彌散加權(quán)成像(DWI)：發(fā)病90min后梗死核心區(qū)DWI高信號

當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)腦梗死MRA表現(xiàn)當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)

MRAPWIDWIPipes→Perfusion→ParenchymaPenumbra?StrokeImaging–4Ps急性腦缺血病溶栓的理論基礎(chǔ)當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)VesseloccclusionCoreofinfarctDWIPerfusiondeficitNoTissueatriskMatchT2*當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)Diffusion-PerfusionMatchT2DWICBFTTP當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)VesseloccclusionCoreofinfarctDWIT2*PerfusiondeficitTissueatriskmismatch當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)Diffusion-PerfusionMismatchDWIMTTCBV當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》《AHA/ASA急性缺血性卒中血管內(nèi)治療早期管理指南2015》當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐院前腦卒中的識別當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥及禁忌癥當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)3hrt-PA靜脈溶栓當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)3hrt-PA靜脈溶栓當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)4.5hrt-PA靜脈溶栓當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)6h尿激酶靜脈溶栓當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)2015年AHA/ASA指南進(jìn)一步放寬了溶栓治療指針；近來研究表明，輕型卒中、溶栓前神經(jīng)功能顯著改善、年齡>80歲、極重度卒中、殘障患者、溶栓治療前抗血小板治療、腦微出血患者等均可能從溶栓治療獲益。特殊情況的靜脈溶栓問題當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)指南更新當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)1、溶栓前評價(jià)，最好給病人做ABC，就是呼吸、血壓、脈搏，以及心律等這一類生命體征改變的評價(jià)；評估有無低血糖。2、確定發(fā)病時(shí)間，最好在2個小時(shí)之內(nèi)。3、評價(jià)病人意識水平，神經(jīng)功能的缺損要做NIHSS評分。4、評價(jià)卒中發(fā)病前的殘疾狀態(tài)。5、盡快預(yù)約急診做CT。6、開肘正中靜脈兩條通道，一條是rtPA的“專用線”，注射后鹽水封管，同時(shí)用于抽血化驗(yàn)。第二條是靜脈通道的“生命線”，主要是靜脈給藥及液體。靜脈溶栓前評價(jià)當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)1、血常規(guī)+血型；2、凝血功能；3、血糖+肝腎功能+電解質(zhì)；4、心肌酶譜+心梗定量檢查；5、發(fā)病時(shí)間<4.5h，預(yù)約急診普通平掃CT；發(fā)病時(shí)間為4.5-8h，預(yù)約急診多模式CT或MR；6、預(yù)約心電圖

溶栓前各項(xiàng)檢查當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)

1、rt-PA低劑量組：0.6mg/kg（15%靜脈推注，85%靜滴，持續(xù)60min）標(biāo)準(zhǔn)劑量組：0.9mg/kg（10%靜脈推注，90%靜滴，持續(xù)60min）記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間輸注結(jié)束后以0.9%氯化鈉注射液沖管2、尿激酶

100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min靜脈溶栓用藥方案當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)1、患者收入NICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2、測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h，維持血壓低于180/105mmHg如果在間隔5-10分鐘的時(shí)間內(nèi)2次或2次以上，收縮壓為180-230mmHg，或者舒張壓為105-120mmHg

☉靜脈給予拉貝洛爾10mg（1-2min），該劑量可以每10-20分鐘重復(fù)使用或加倍使用，直到總劑量達(dá)到150mg。在使用拉貝洛爾的過程中，每15分鐘觀察1次血壓，觀察是否有低血壓發(fā)生。

☉烏拉地爾100mg，稀釋至50ml，微量泵入，4mg/ml。

☉如果效果不滿意，可以給予硝普鈉0.5-10ug/kg/min監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能改變當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)3、血糖（很重要）：溶栓后24h內(nèi)持續(xù)高血糖〔＞7.8mmol/L〕提示結(jié)局不良血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療；

維持在7.8~10.3mmol/L4、測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h5、神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h6、24h后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能改變當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)1、rt-PA輸注結(jié)束后臥床24h，必要時(shí)禁食。2、在溶栓后最初24h內(nèi)避免放置中心靜脈導(dǎo)管或進(jìn)行動脈穿刺；在輸入rt-PA前最好排空尿液，輸注期間和溶栓后30min內(nèi)避免留置導(dǎo)尿管、胃管。3、24h內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24h后重復(fù)CT/MRI，如無出血，在評估出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)后予以抗栓治療（如：拜阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）。4、用藥后45min時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素。5、rt-PA輸注結(jié)束盡早予以強(qiáng)化他汀（阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀20mgqn），并監(jiān)測肝功能及肌酸激酶。6、溶栓后第2天：復(fù)查血糖、血常規(guī)、凝血、腎功能及電解質(zhì)。溶栓后一般處理當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)rt-PA作用持續(xù)時(shí)間：1、rt-PA的半衰期很短，平均只有5min。2、溶解纖維蛋白的方式：在4h內(nèi)溶解不到40%，到24h可溶解在80%以上的纖維蛋白。3、癥狀性顱內(nèi)動脈出血通常發(fā)生在最初的4h之內(nèi)。4、溶栓36h后，繼發(fā)溶栓出血的可能性極低。溶栓中的特殊處理當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)rt-PA輸注過程中的注意事項(xiàng)，出現(xiàn)下列情況停止輸注：1、過敏反應(yīng)，顯著的低血壓。2、血管源腫脹，包括1.3%患者發(fā)生舌源性腫脹?？诜嗀CEI者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；團(tuán)注后30、45、60、75min檢測，輸注結(jié)束發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)消失。3、神經(jīng)功能惡化，神經(jīng)的系統(tǒng)癥狀和體征的加重。4、意識水平下降（GCS眼/運(yùn)動評分下降2分），病情加重（NIHSS增加>4分）。5、血壓在185/110mmHg以上，持續(xù)存在或者伴隨神經(jīng)功能惡化。6、嚴(yán)重的全身出血，包括胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。溶栓中的特殊處理當(dāng)前第43頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)1、溶栓后出血轉(zhuǎn)化：治療過程中或治療結(jié)束后24h內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重（如意識障礙、肌力下降、視力減弱、語言障礙加重、嚴(yán)重頭痛、嘔吐或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等），考慮出血并發(fā)癥或輸注過程中發(fā)現(xiàn)出血，則立刻停止rt-PA輸注，同時(shí)：復(fù)查頭部CT；復(fù)查血常規(guī)、PT、APTT及纖維蛋白原。無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化者暫時(shí)無特殊治療建議（2010年指南D級證據(jù)IV級推薦）。癥狀性出血性轉(zhuǎn)化按腦出血處理。首選應(yīng)停用抗栓治療（抗血小板藥、抗凝治療）（2014年指南C級證據(jù)I級推薦），可以經(jīng)驗(yàn)性使用凝血因子和血小板輸注（2010年指南D級證據(jù)IV級推薦），與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南（2014年AHA/ASA指南）。發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化又有血栓高危的患者，建議病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周開始抗栓治療，對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對低或全身情況較差者，可用抗血小板藥代替華法林。請神經(jīng)外科（或其他外科）會診。溶栓后并發(fā)癥處理當(dāng)前第44頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)溶栓后出血-SICH評分

SICH評分：評估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)注釋：1.

該評分是預(yù)測靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。2.

癥狀性腦出血定義（SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)）：溶栓后36h內(nèi)，相對基線/最低NIHSS增加≥4分，影像顯示有占位效應(yīng)的腦血腫。3.

分值≥10分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的約70倍當(dāng)前第45頁\共有47頁\編于星期四\21點(diǎn)2、血管再閉塞的處理：在排除腦出血的前提下，