糖尿病規(guī)范診治

糖尿病的規(guī)范診治當前第1頁\共有66頁\編于星期四\20點中國：30年回首，糖尿病發(fā)展迅速1980年30萬全人群蘭州標準0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%

農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2010中國2型糖尿病防治指南討論版2007-08年

4.6萬≥18歲WHO1999接近10%當前第2頁\共有66頁\編于星期四\20點一、

糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風險的關系確定我國采用WHO（1999）標準理想的調查是同時檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史的人應激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應激消除后復查3當前第3頁\共有66頁\編于星期四\20點

糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L1）典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）加上隨機血糖≥11.1

或加上2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或加上3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核注：1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT。

4當前第4頁\共有66頁\編于星期四\20點糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）5當前第5頁\共有66頁\編于星期四\20點糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病6當前第6頁\共有66頁\編于星期四\20點糖尿病分型當前第7頁\共有66頁\編于星期四\20點1型與2型糖尿病的比較特點1型2型發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀有較強的2型糖尿病家族史急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏?，但1相分泌缺失，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲抗體ICA抗體、GAD抗體、IA-2A抗體等陽性ICA抗體、GAD抗體、IA-2A抗體陰性治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD也需胰島素ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體

當前第8頁\共有66頁\編于星期四\20點二、三級預防的概念9當前第9頁\共有66頁\編于星期四\20點2型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種族超重肥胖與體力活動減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物宮內發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境10當前第10頁\共有66頁\編于星期四\20點1.有糖調節(jié)受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過性糖皮質激素誘發(fā)糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危人群11當前第11頁\共有66頁\編于星期四\20點2型糖尿病的篩查主要依靠機會性篩查（如體檢或其他疾病診療時）條件允許時可針對高危人群進行血糖篩查如果篩查結果正常，3年后應重復檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病12當前第12頁\共有66頁\編于星期四\20點篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖）進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性13當前第13頁\共有66頁\編于星期四\20點

初診和隨診簡要方案初診14當前第14頁\共有66頁\編于星期四\20點糖尿病初診評估內容（1）15當前第15頁\共有66頁\編于星期四\20點糖尿病初診評估內容（2）16當前第16頁\共有66頁\編于星期四\20點觸足背/脛后動脈/腘動脈/股動脈搏動ABI測定下肢血管超聲分段血流量測定下肢血管CTA、MRA下肢血管DSA心腦血管的評估足背動脈脛后動脈腘動脈下肢血管的評估方法當前第17頁\共有66頁\編于星期四\20點糖尿病初診評估內容（3）18當前第18頁\共有66頁\編于星期四\20點制定初診治療方案確定個體化的血糖控制的最初目標幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用教育患者進行自我血糖監(jiān)測建議患者戒煙、限酒告訴患者下次隨診的時間及注意事項19當前第19頁\共有66頁\編于星期四\20點隨診查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結果討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標和下一步治療方案每3月測定1次HbA1c每3月至半年一次尿微量白蛋白檢查每半年至1年一次——眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能、心電圖檢查對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用必要時應進行胸部X線檢查，胰島功能檢查20當前第20頁\共有66頁\編于星期四\20點

三、糖尿病的治療飲食治療運動治療藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育飲食治療當前第21頁\共有66頁\編于星期四\20點飲食治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化飲食治療方案控制總能量的攝入，合理分配各種營養(yǎng)物質根據(jù)體重情況適當減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者22當前第22頁\共有66頁\編于星期四\20點23當前第23頁\共有66頁\編于星期四\20點不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過1~2份標準量（一份標準量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調味醬等鹽24當前第24頁\共有66頁\編于星期四\20點運動治療當前第25頁\共有66頁\編于星期四\20點增強胰島素的敏感性降低血糖降低糖尿病并發(fā)癥的風險減輕體重，糾正血脂異常緩解輕、中度高血壓促進血液循環(huán)，改善心、肺功能預防骨質疏松適宜運動的益處當前第26頁\共有66頁\編于星期四\20點運動治療原則運動治療應在醫(yī)師指導下進行血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓練時阻力為輕或中度運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應運動后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年齡養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動時應建議患者調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖27當前第27頁\共有66頁\編于星期四\20點2型糖尿病高血糖治療路徑（2013）當前第28頁\共有66頁\編于星期四\20點降糖藥物的分類29中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第115頁.必須藥物治療當前第29頁\共有66頁\編于星期四\20點口服降糖藥30中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第115頁.當前第30頁\共有66頁\編于星期四\20點磺脲類的特點31中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第116頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科學技術出版社,2010年5月;287-8,290.當前第31頁\共有66頁\編于星期四\20點常用磺脲類藥物32常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時間格列本脲2.5~15mg1~3次餐前半小時格列吡嗪2.5~30mg1~3次餐前半小時格列吡嗪控釋片5~20mg1次早餐時，以適量的水整片吞服格列齊特80~320mg1~3次餐前半小時格列齊特緩釋片30~120mg1次早餐時格列喹酮30~180mg1~3次餐前半小時格列美脲1~8mg1次早餐前或餐時服中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.當前第32頁\共有66頁\編于星期四\20點格列奈類的特點33中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第118頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上?？茖W技術出版社,2010年5月;337-340.當前第33頁\共有66頁\編于星期四\20點格列奈類藥物的種類34常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時間瑞格列奈1~16mg3次進餐服藥，不進餐不服藥那格列奈120～360mg3次主餐前服藥米格列奈鈣片30～60mg3次餐前5分鐘內口服中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242頁.藥物說明書.當前第34頁\共有66頁\編于星期四\20點DPP-4抑制劑的特點35中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第119頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上?？茖W技術出版社,2010年5月;344.當前第35頁\共有66頁\編于星期四\20點DPP-4抑制劑36中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第242頁.藥物說明書.常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時間西格列汀100mg1次服藥時間不受進餐影響沙格列汀5mg1次維格列汀50~100mg1~2次當前第36頁\共有66頁\編于星期四\20點雙胍類的特點37中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第116頁.當前第37頁\共有66頁\編于星期四\20點二甲雙胍38常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時間二甲雙胍片500~2000mg2~3次隨餐服用二甲雙胍膠囊500~2000mg2~3次隨餐服用中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.當前第38頁\共有66頁\編于星期四\20點噻唑烷二酮類的特點39中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第117頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科學技術出版社,2010年5月;335.當前第39頁\共有66頁\編于星期四\20點噻唑烷二酮類藥物40品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時間羅格列酮4~8mg1~2次進食對總吸收量無明顯影響，但達峰時間延遲吡格列酮15~45mg1次與進食無關中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.當前第40頁\共有66頁\編于星期四\20點α-糖苷酶抑制劑的特點41中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科學技術出版社,2010年5月;325-326.當前第41頁\共有66頁\編于星期四\20點α-糖苷酶抑制劑42常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時間阿卡波糖100~300mg3次隨第一口飯嚼服，小劑量開始，逐漸加量伏格列波糖0.2~0.9mg3次餐前口服，服藥后即刻進餐米格列醇100~300mg3次在每頓正餐開始時服用中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.當前第42頁\共有66頁\編于星期四\20點胰島素的使用指征所有的1型糖尿病患者2型糖尿病患者出現(xiàn)以下情況時：存在口服降糖藥使用禁忌時口服降糖藥失效時新診斷但血糖很高時，尤其是體重下降明顯者43中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁.當前第43頁\共有66頁\編于星期四\20點

胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長達24h當前第44頁\共有66頁\編于星期四\20點

胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間預混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預混胰島素類似物(預混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h當前第45頁\共有66頁\編于星期四\20點

胰島素強化治療當前第46頁\共有66頁\編于星期四\20點GLP-1受體激動劑的特點47中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁.當前第47頁\共有66頁\編于星期四\20點GLP-1受體激動劑48中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第242頁.相關藥物說明書品種劑量范圍/日注射次數(shù)/日用藥時間艾塞那肽0.01~0.02mg2次早/晚餐前1h皮下注射，或中/晚餐前1h皮下注射，兩餐間隔6h以上利拉魯肽0.6~1.8mg1次皮下注射，與進餐無關當前第48頁\共有66頁\編于星期四\20點糖尿病綜合治療當前第49頁\共有66頁\編于星期四\20點50中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2013版中國2型糖尿病防治指南超重/肥胖者體重減輕5%-10%，可明顯改善因肥胖導致的心血管危險因素控制血糖因人而異中年/病程短/無嚴重心血管疾病者，可嚴格控制血糖反復低血糖/年齡大/病程長/嚴重心血管疾病者，血糖控制目標可適當放寬中國2型糖尿病控制目標當前第50頁\共有66頁\編于星期四\20點糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他足高血糖酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥與合并癥低血糖大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變當前第51頁\共有66頁\編于星期四\20點糖尿病足局部情況血管病變神經(jīng)病變感染創(chuàng)面缺損骨、關節(jié)破壞水腫功能障礙

全身情況血糖異常血壓異常血脂異常全身感染心、腦、腎功能異常營養(yǎng)不良、貧血休克高齡、不良嗜好、貧窮、知識缺乏、溝通困難當前第52頁\共有66頁\編于星期四\20點

概述全身情況因素評估不夠或不糾正，將出現(xiàn)病情加重，影響預后，可出現(xiàn)“意外”險情或死亡“事故”。局部傷口的處理也很重要，處理不當將導致截肢、加重全身情況。當前第53頁\共有66頁\編于星期四\20點對有足病危險因素的DM患者進行篩查，按照他們足病危險性的強度，進行足保護和避免足潰瘍的預防教育。發(fā)生潰瘍的高危因素：周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、既往有足潰瘍史、足畸形（鷹爪足、Charcot足）、胼胝、失明或視力嚴重減退、合并腎病等尤其是腎衰竭、獨立生活的老人、糖尿病知識缺乏而不能進行足保護者。

總體思路當前第54頁\共有66頁\編于星期四\20點內分泌科：1.對首次接診糖尿病足病患者進行全身狀況評估，盡快控制血糖、血壓、感染等，及必要的換藥、清創(chuàng)，同時為需要兄弟科室協(xié)作治療的患者創(chuàng)造條件；2.對足部病變情況做出評估，尤其是足病原因和分期；3.在足病治療方面起著重要的協(xié)調作用。骨科：對于神經(jīng)性足潰瘍，減輕病變足的局部壓力（減壓）；大清創(chuàng)需骨科幫助。和骨科合作可以降低截肢水平，保證手術成功。血管外科：選擇適當?shù)臅r機進行血管介入或外科治療可以促使足潰瘍的愈合和降低截肢率。燒傷科：大的創(chuàng)面，需與燒傷科合作進行植皮手術。多學科協(xié)作分工當前第55頁\共有66頁\編于星期四\20點內分泌科對入院有糖尿病足潰瘍患者進行全身情況、足病病因分析、